胃癌D2根治术后迟发性出血的临床分析及防治

王君辅　谢勇　胡林　李昌荣　李伟峰　李红浪



胃癌D2根治术后迟发性出血的临床分析及防治

王君辅①谢勇②胡林②李昌荣②李伟峰②李红浪②

摘要目的：探讨胃癌D2根治术后迟发性出血的原因、处理方法及预后防治。方法：回顾性分析南昌大学第二附属医院2015年1月至2015年10月294例胃癌D2根治患者的临床资料。结果：15例患者手术后发生迟发性大出血，占同期患者的5.1%（15/294），其中腹腔镜下胃癌根治术9例、开腹胃癌根治术6例；大血管出血7例，吻合口漏、吻合口溃疡致出血3例，十二指肠残端破裂致出血2例，其他部位出血2例，部位不明1例。11例经二次手术，2例经数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）+经导管介入下动脉栓塞（transcathete arterial embolization，TAE）止血，1例经内镜下止血，1例经保守治疗，二次手术率73.3%（11/15），死亡率40%（6/15），治愈率60%（9/15）。结论：胃癌D2根治术后迟发性出血二次手术率及死亡率较高，临床中需综合患者出血情况及原因积极采取治疗。重大血管出血、吻合口漏、吻合口溃疡、十二指肠残端破裂是最重要危险因素，腹腔动脉性出血及吻合口漏并发症引起出血是最主要致死原因。对于出血量大，生命体征不稳定患者应及时行二次手术和腹腔引流术为有效的处理方法；对于生命体征平稳，出血量少患者可行保守治疗；对于单纯吻合口溃疡出血患者可采取内镜下止血；对于出血部位不明患者可行DSA明确出血部位，再行TAE治疗。

关键词腹腔镜胃癌根治术迟发性出血治疗预防

作者单位：①南昌大学第三附属医院普外科（南昌市330006）；②南昌大学第二附属医院胃肠外科

随着胃癌治疗的不断规范化，临床将胃癌D2根治术作为胃癌手术的标准术式。规范的胃癌D2手术应遵循以下原则：足够的肿瘤切除范围；根部处理血管；立体化清除淋巴结；原发肿瘤及淋巴结整块切除。胃癌D2手术解剖范围广，解剖更加精细，加之腹腔镜技术、电刀、超声刀的应用，使手术相关并发症及副损伤明显增加。胃癌术后迟发性出血少见，但病情变化快，出血部位难以确定，出血原因难以诊断，并发症后果严重，临床中处理棘手，难以做出治疗决策。本研究对胃癌D2根治术后迟发性出血原因、处理方法及预防措施进行分析。

1　材料与方法

1.1临床资料

收集南昌大学第二附属医院2015年1月至2015年10月294例行胃癌D2根治术患者的临床资料，手术分别由两位高年资（＞45岁）主任医师完成，具备丰富的开腹胃癌D2根治术经验，累计完成腹腔下胃癌D2根治术均超过500例。两组患者术后第2天的一般情况、原发疾病的分布等差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

表1　胃癌根治术患者基本资料及术后第2天情况Table 1 Basic information and condition of 2 days after patients underwent radical gastrectomy

1.2方法

1.2.1诊断标准胃癌D2根治术后出血可分为术后早期出血和术后迟发性出血，临床上将手术后72 h内称为早期出血［1］，72 h后为迟发性出血。按出血部位亦可分为两大类：一类为脏器血管出血，常为血管假性动脉瘤破裂所致；另一类为脏器弥漫性出血，常因吻合口溃疡、吻合口漏、十二指肠残端破裂出血引起。

1.2.2处理方法内科治疗：患者制动卧床休息，抑制消化液分泌，止血、补充凝血因子，纠正贫血及低蛋白血症，控制感染，监测胃肠减压管及腹腔引流管引流量情况。外科治疗：二次手术+腹腔置管引流；内镜下止血；介入栓塞治疗。

1.3统计学分析

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计算资料组间比较采用χ2检验，计量资料x±s表示，两组间比较采用t检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2　结果

15例迟发性出血中，大血管出血7例，吻合口漏、吻合口溃疡致出血3例，十二指肠残端破裂2例，其它部位2例，部位不明1例；11例经二次手术，2例经经数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）+经导管介入下动脉栓塞（transcathete arterial embolization，TAE）止血，1例经内镜下止血，1例经保守治疗；二次手术率73.3%（11/15），死亡率40%（6/ 15），治愈率60%（9/15）（表2）。

表2　胃癌术后迟发性出血情况Table 2 Condition of delayed hemorrhage after radical gastrectomy

3　讨论

胃癌术后迟发性出血常出血量大，出血部位不明确，病情变化极快，处理不及时病死率高，而临床诊断及治疗尚缺乏统一认识，目前对迟发性出血处理各不相同，临床对照性研究较少。

本研究胃癌D2根治术的294例患者中，迟发性出血者共15例，腹腔镜组9例，发生率为5.1%（9/ 176），开腹组6例，发生率为5.1%（6/118），两组患者术后第2天的一般情况、原发疾病的分布等差异无统计学意义（P＞0.05）。其中大血管出血7例、吻合口漏、吻合口溃疡致出血3例、十二指肠残端破裂致出血2例、其他部位出血2例、部位不明1例。出血原因主要为术后缝扎线或血管夹松脱、电刀超声刀灼伤血管鞘形成假性动脉瘤破裂、腹腔残余积液引流不通畅引起积液感染、炎症腐蚀血管致重大血管出血；吻合口漏、吻合口溃疡、十二指肠残端破裂致出血；人为因素及其他因素致出血。11例经二次手术，2例经DSA+TAE止血，1例经内镜下止血，1例经保守治疗，二次手术率73.3%（11/15），死亡率40%（6/15），治愈率60%（9/15）。胃癌D2根治术后迟发性出血风险大，二次手术率高，死亡率高，临床中需综合患者出血情况及原因，积极采取治疗对策。重大血管出血、吻合口漏、吻合口溃疡、十二指肠残端破裂是最重要危险因素，腹腔动脉性出血及吻合口瘘并发症引起出血是最主要致死原因。对于出血量大，生命体征不稳定患者应及时行二次手术和腹腔引流术；对于生命体征平稳，出血量少的患者可行保守治疗；对于单纯吻合口溃疡出血患者可采取内镜下止血；出血部位不明的患者可行DSA明确出血部位后行TAE治疗。

3.1出血原因分析

重大血管出血：手术过程中大血管游离不充分及夹闭部位较少，术后血管夹松脱可导致迟发性大出血；术中应用器械不当，钳夹力度不能很好掌控，游离重大血管及清扫淋巴结过程中对血管的钳夹、修补等损伤血管亦可导致出血；在清扫脾门淋巴结、肝总动脉时，需要充分全程裸露血管走行，明确各大分支后方可结扎血管，淋巴清扫过程中超高温度的电刀、超声刀灼伤血管壁及周围组织，形成假性动脉瘤［2-3］，数天后假性动脉瘤破裂导致迟发性出血；腹腔残余积液引流不通畅引起积液感染，损伤血管长期浸泡在积液中发生炎症反应，血管腐蚀、糜烂、穿孔、坏死引起出血；术后患者血压应激性升高，压力过大导致结扎的重大血管松脱出血，临床中有医师在手术过程中将血压降低，以减少术中出血，手术结束后升高血压检查腹腔出血情况。

吻合口并发症：1）吻合口出血：腹腔镜胃癌根治术中吻合口周围血管游离不充分，且胃壁下血管丰富，术中切割闭合器闭合不满意，术后一旦发生出血很难自行停止，术中吻合器闭合后常规加固吻合口很有必要；术后长期禁食，且手术打击患者亦可出现应激性溃疡引起迟发性出血；2）吻合口漏：患者基础情况差，如肿瘤恶病质、低蛋白血症、腹腔感染出现吻合口漏，消化液腐蚀重要血管致迟发性出血；3）残端破裂：十二指肠残端包埋张力较大，术后消化液大量分泌而引流不畅致残端破裂出现迟发性大出血。

超声刀、电刀因素：手术过程中超高温度的超声刀、电刀灼伤血管及假性动脉瘤形成可导致迟发性出血；反复使用超声刀止血效果不佳存在出血隐患。

人为因素：患者活动过程中不慎过度牵拉腹腔引流管导致出血，术后拔除引流管时强行拖拽等；一次性橡胶胃管较硬，术后胃管放置不当，卷曲尖端会穿透胃壁或损伤胃壁黏膜；术中放置胃管、器械钳夹胃管过程中，钳夹致胃壁损伤出血。

其他因素：患者自身抗凝系统缺陷及抗凝药物的使用；术前凝血4项异常，纤维蛋白原浓度升高，活化部分凝血时间延长，亦可能是术后迟发出血一因素。

3.2术后迟发性出血处理

患者制动卧床休息，防止人为因素导致继发性出血，常规消化道、腹腔出血治疗，强效抑酸，奥曲肽抑制消化液分泌，止血、补充凝血因子，纠正贫血及低蛋白血症，有感染因素控制感染，监测胃肠减压管及腹腔引流管引流量情况。对于胃肠道恶性肿瘤患者，术后长期禁食，手术及麻醉打击，手术创面大、失血多，蛋白丢失等可导致机体免疫功能低下，是导致术后迟发性出血的重要因素。

对基础情况差、高龄、营养状况较差、凝血功能欠佳患者术后创面或吻合口渗血，对症支持治疗，加强营养，止血后，该类患者多可自行停止，无需手术止血［4］。贫血、低蛋白亦是导致吻合口漏因素，术后常规监测血常规、白蛋白，及时纠正。有研究发现腹腔感染及吻合口漏液是迟发性出血的原因，消化液中的胃液、胰液、胆汁漏出将直接腐蚀重要血管导致假性动脉瘤形成导致出血［5］，亦有学者发现积液，感染及消化液长时间浸泡血管更易导致动脉性出血，因此应常规应用奥曲肽抑制消化液分泌，抗生素控制感染，有效持续腹腔引流［6-7］。术后积极治疗控制基础疾病，如高血压、糖尿病、肺部感染等，术前及术后血压控制在140/90 mmHg［8］。

对于非手术治疗无效的患者应立行手术干预止血。对于吻合口漏、残端破裂、重要血管夹脱落导致的迟发性大出血患者，立行手术治疗，且手术方式应简单有效。腹腔出血时间越长，结构组织炎症越重，黏连越严重，时间长且出血量大导致失血性休克，动静脉血管压力低，无法找到出血部位。周围组织炎症水肿黏连，难以分离组织寻找出血点，炎症积液中行组织缝扎、超声刀、电刀止血效果极差。对于生命体征平稳，腹腔出血量逐渐减少，无吻合口漏及残端破裂等并发症病例，可保守治疗。

对于胃癌术后迟发性出血不能明确出血部位时，可联合多学科会诊（multidisciplinary team，MDT），CT检查协助诊断、胃镜下止血、介入栓塞。对于吻合口出血，在CT下明确胃腔内出血情况，可以在内镜直视下定位止血治疗，效果确切，可不进行手术［9］。血管造影是明确出血部位的首选方法，准确率可达92%，对于生命体征平稳患者其首选介入栓塞治疗，行DSA检查明确出血部位，再行TAE治疗。此方法即可明确出血部位，用药物、栓塞等方法止血，且可避免再次手术，但有较高的再出血率，且针对静脉出血的诊断及处理效果较差［10-11］。

3.3术后迟发性出血预防

1）解剖离断重要血管及淋巴清扫过程中合理应用电刀、超声刀，防止超高温度的电刀、超声刀灼伤血管壁，形成假性动脉瘤后破裂导致迟发性出血。应严格掌握电刀、超声刀原理、性能、适应证及用法，限制超声刀利用次数，以免影响超声刀止血效果。合理评估超声刀止血能力，对于直径＜2 mm血管可直接选择3档一次性直接凝固切断；2～3 mm血管游离后，近端凝固形成防波提一样效果，远端凝固离断；对于3 mm以上大动脉应充分游离近端、可吸收夹远端凝固离断，达到术中精细止血。每次游离组织要尽可能少，缩短切割时间，减少刀头发热灼伤血管及周围组织。倘若血管未完全凝固，快速离断可引起出血，应慢档快凝；2）术后对术区仔细检查止血，重要血管处可吸收夹有必要再次进行丝线结扎；3）吻合口处缝线不易过紧，否则可能使吻合口黏膜缺血、坏死、脱落、缝线处感染腐蚀血管致迟发性出血；4）妥善处理十二指肠残端及吻合口，无张力包埋，保持输入袢通畅，防止十二指肠残端破裂残端漏；5）放置胃管长度适宜，超过吻合口，避免胃管卷曲尖端顶破胃壁，术后妥善固定。使用较柔软带导丝双腔胃管，便于术后冲洗残胃腔，保持引流通畅，防止胃淤积引起炎症；6）手术完毕后应充分引流，减轻腹腔炎症，尽量吸净腹腔残余积血积液，术后引流不畅应及时处理；7）术后恢复保护腹腔引流管，防止牵拉致出血；8）术后支持治疗，纠正贫血、低蛋白血症、控制感染、积极治疗基础疾病。腹腔镜胃癌根治术后患者出现上腹痛、持续发热、感染征象、腹腔引流量大、呈鲜红色时应及时行CT检查，早发现并处理腹腔迟发性出血。

综上所述，胃癌D2根治术后迟发性出血风险大，死亡率高，术中仔细操作、围手术期有效预防，可减少术后迟发性出血的发生，对内科治疗无效者及时行二次手术和腹腔引流术为有效的治疗方法。

参考文献

［1］Zhao YP，Guo JC，Zhang TP，et al.Diagnosis and treatment of postoperative intra-abdominal hemorrhage after pancreatoduodenectomy［J］.Chin J Oper Proc Gen Surg（Electronic Version），2009，3（1）: 19-22.［赵玉沛，郭俊超，张太平，等.胰十二指肠切除术后腹腔出血的诊断和治疗［J］.中华普外科手术学杂志（电子版），2009，3（1）:19-22.］

［2］Sah BK，Chen MM，Yan M，et al.Reoperation for early postoperative complications after gastric cancer surgery in a Chinese hospital ［J］.World J Gastroenterol，2010，16（1）:98-103.

［3］Gil-Rendo A，Mernández-Lizoain JL，Martínez-Regueira F，et al.Risk factors related to operative morbidity in patients undergoing gastrectomy for gastric cancer［J］.Clin Transl Oncol，2006，8（5）:354-361.

［4］Kim KM，An JY，Kim HI，et al.Major early complications following open，laparoscopic and robotic gastrectomy［J］.Br J Surg，2012，99 （12）:1681-1687.

［5］Zhang ZL，cui ZH，Wang XD，et al.Pancreaticoduodenectomy pseudoaneurysm formation :report of 3 cases［J］.Chin J Prac Surg，2010，（6）:514-515.［张宗利，崔振华，王学栋，等.胰十二指肠切除术后假性动脉瘤形成3例报告［J］.中国实用外科杂志，2010，（6）:514-515.］

［6］Cheng B，Zheng K，Liu AW，et al.Analysis of postoperative delayed hemorrhage of 5 case of radical gastrectomy［J］.Chin J Gen Surg，2014，29（007）: 554-555.［程书榜，郑凯，刘安文，等.胃癌根治术后腹腔迟发性出血五例临床分析［J］.中华普通外科杂志，2014，29 （007）:554-555.］

［7］Chen ZQ，Lu SC，Tang J.Radical gastrectomy postoperative delayed hemorrhage of 3 case［J］.Chin J Gen Surg，2012，27（2）:171-172.［陈自强，陆松春，唐坚.胃癌根治术后迟发性腹腔内大出血三例［J］.中华普通外科杂志，2012，27（2）:171-172.］

［8］Tan XR，Zong M，Zhang YJ，et al.Analysis of risk factors for postoperative bleeding after pancreaticoduodenectomy［J］.Chin J Gen Surg，2010，19（3）:282-286.［谭小荣，宗明，张永杰，等.胰十二指肠切除术后出血的危险因素分析［J］.中国普通外科杂志，2010，19（3）: 282-286.］

［9］Sanjay P，Kellner M，Tait IS.The role of interventional radiology in the management of surgical complications after pancreatoduodenectomy［J］.HPB，2012，14（12）:812-817.

［10］Lefkovitz Z，Cappell MS，Kaplan M，et al.Radiology in the diagnosis and therapy of gastrointestinal bleeding［J］.Gastroenterol Clin North Am，2000，29（2）:489-512.

［11］Limongelli P，Khorsandi SE，Pai M，et al.Management of delayed postoperative hemorrhage after pancreaticoduodenectomy: a meta-analysis［J］.Arch Surg，2008，143（10）:1001-1007.

（2015-11-09收稿）

（2016-03-08修回）

（编辑：武斌校对：张抿）

王君辅专业方向为胃肠肿瘤的基础研究及临床诊治。

E-mail：fu5718418@163.com

Analysis and prevention of postoperative delayed hemorrhage associated with radical D2 gastrectomy

Junfu WANG，Yong XIE，Lin HU，Changrong LI，Weifeng LI，Honglang LI

Correspondence to: Honglang LI；E-mail: lihonglang6802@163.com

Department of Gastrointestinal Surgery，Second Hospital Affiliated from Nanchang University，Nanchang 330006，China

AbstractObjective: To investigate the cause，treatment，and prognosis of delayed hemorrhage in patients who underwent radical gastrectomy.Methods: The clinical data of 294 patients who underwent radical gastrectomy in the Second Hospital Affiliated from Nanchang University from January 2015 to October 2015 were retrospectively analyzed.Results: A total of 15 patients suffered from delayed hemorrhage and accounted for 5.1%of the gastric cancer cases in our hospital for the same period of radical gastrectomy.Of the 15 patients，9 underwent laparoscopic radical gastrectomy and 6 received open radical gastrectomy resection.Large vascular hemorrhage was found in7cases.Anastomosis and anastomotic ulcer inducedhemorrhagewereobservedin3cases.Duodenal stumpruptureinducedhemorrhage was detected in 2 cases.Hemorrhage was also observed in some parts in 2 cases.Likewise，hemorrhage occurred in 1 case，but the affected parts were unknown.Of the 11 patients who underwent a second operation，2 were subjected to digital subtraction angiography（DSA）and transcathete arterial embolization（TAE）to stop hemorrhage.Endoscopic hemostasis was performed to stop hemorrhage in 1 case.Conservative treatment was administered to stop hemorrhage in 1 case.The secondary surgery rate was 73.3%（11/15）with mortality and curative rates of 40%（6/15）and 60%（9/15），respectively.Conclusion: For delayed hemorrhage after D2 of gastric cancer，a second radical surgery and death rates were high.Therefore，patients suffering from hemorrhage should be subjected to comprehensive clinical treatment and positive measures.Major vascular bleeding，anastomotic leakage，anastomotic ulcer，and duodenal stump rupture are relevant risk factors.Anastomotic fistula and celiac artery bleeding complications caused hemorrhage is the leading cause of death.Extensive bleeding and unstable vital signs should be checked.A second operation and abdominal drainage should also be timely conducted to as effective methods.Realistic and conservative treatment can be administered to patients with stable vital signs and low amount of blood loss.Endoscopic hemostasis can be applied to alleviate simple anastomotic ulcer bleeding.DSA can be initially performed to detect unknown bleeding sites.TAE can be subsequently used to treat hemorrhage.

Keywords:laparoscopy，radical gastrectomy，delayed hemorrhage，treatment，prevention

doi:10.3969/j.issn.1000-8179.2016.06.246

通信作者：李红浪lihonglang6802@163.com

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