滤泡细胞性淋巴瘤转化为c-MYC重排的“双击”或“三击”B细胞淋巴瘤3例及文献复习*

张 乐 徐笑笑 郭姗琦 王亚非 张翼鷟 孙保存 张 玲

滤泡细胞性淋巴瘤转化为c-MYC重排的“双击”或“三击”B细胞淋巴瘤3例及文献复习*

张 乐①徐笑笑①郭姗琦①王亚非①张翼鷟①孙保存②张 玲③

目的：本文旨在对“双击”B细胞淋巴瘤（double-hit B-cell lymphoma，DHL）和“三击”B细胞淋巴瘤（triple-hit B-cell lymphoma，THL）的诊断及治疗分析，以期提高对该类淋巴瘤的认识，为其诊治提供临床经验。方法：对2011年1月至2012年12月本院收治的3例滤泡细胞性淋巴瘤（follicular lymphoma，FL）转化的“双击”或“三击”B细胞淋巴瘤病例进行分析，3例患者均经免疫组织化学、荧光染色体原位杂交（fluorescence in situ hybridization，FISH）检测诊断明确。结果：1例“三击”患者3个月后死亡，2例经R-CHOP，R-ESHAP等方案化疗仍未达到完全缓解。结论“：双击”淋巴恶性程度高，多伴有中枢神经系统、骨髓等髓外病变，病程呈侵袭性，部分病例由滤泡细胞淋巴瘤转化而来，对化疗不敏感，患者预后差，FISH检测是诊断该病的重要手段，目前尚无标准治疗方案。

“双击” 滤泡细胞性淋巴瘤 MYC基因 荧光染色体原位杂交 预后

1Department of Hematology；2Department of Pathology,Key Laboratory of Cancer Prevention and Therapy of Tianjin,Tianjin

Medical University Cancer Institute and Hospital,National Clinical Research Center for Cancer,Tianjin 300060,China

3Department of Hematological Pathology,H.Lee Moffitt Cancer Center and Research Institute and the University of South Flori

da,Tampa,Florida,USA

This work was supported by a grant from the General Projects of National Natural Science Foundation of China(No.81270603)

B细胞淋巴瘤通常伴有染色体易位，进而导致癌基因的激活。染色体易位是多种B细胞淋巴瘤的分子生物学诊断依据。如t（14；18）（q32；q21）易位是滤泡细胞性淋巴瘤（FL）典型的细胞遗传学异常。随着肿瘤细胞遗传学的研究进展，对淋巴瘤的认识更加深入。2010年，Aukema等［1］报道非霍奇金淋巴瘤（NHL）可存在多处染色体相互易位，包括c-MYC、BCL-2、BLC-6等，最常见（62%）的易位为c-MYC和BCL-2，其中BCL-2掌控抗凋亡信号，c-MYC及BLC-6掌控增殖信号。同时存在两处染色体易位的B细胞淋巴瘤被形象地命名为“双击”B细胞淋巴瘤（DHL）；若合并BCL-6/3q27染色体易位则称为“三击”淋巴瘤。此类淋巴瘤隶属于2008年新WHO淋巴瘤分类中的未分类组［2］。见于少数弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL），或部分特征介于弥漫大B细胞淋巴瘤和伯基特淋巴瘤（BL）之间的灰区淋巴瘤［3-4］；近年来有报道部分病例由滤泡细胞性淋巴瘤（FL）转化而来［5-8］。本文报道2011年1月至2012年12月天津医科大学肿瘤医院收治的3例初诊为FL的患者，其中2例转化为“双击”淋巴瘤，1例转化为“三击”淋巴瘤，并就相关文献进行复习。

1 材料与方法

1.1 临床资料

病例1：患者女，44岁。因咽部不适1个月于2011年6月入院。患者1个月前发现扁桃体肿物，约黄豆大小，无畏寒、发热、盗汗等其他不适症状，于当地“抗炎”治疗，肿物无变化。后于当地医院行右侧扁桃体切除术，病理检查结果提示：镜下所见：（扁桃体）组织结构破坏，可见滤泡样结节增多，套区不明显，部分滤泡样结节融合，结节内可见多数细胞体积较大，核圆形，椭圆形，核仁明显，似中心母细胞，其间散在部分中心细胞样细胞。免疫组织化学：CD20（+）、BCL-2（+）、BCL-6（+）、CD3（-），病理诊断为FL，Ⅲ级a（图1）。B超提示：颈部、双腋下、双侧腹股沟多发实性肿物，左背部皮下肿物。骨髓穿刺及骨髓活检未见异常。血常规、肝肾功能未见明显异常，LDH正常。分期为Ⅲ期A，于2011年7月起给予6个周期R-CHOP方案化疗。化疗结束后，PET-CT示无明显放射性浓聚，疾病处于完全缓解状态（CR）。2011年12月患者行自体造血干细胞移植术（ASCT），过程顺利，血象恢复良好。2012年2月初患者因发现右额部皮下肿物2个月，进行性增大半个月。再次入院。ECT结果显示：右额骨放射性核素浓聚。头颅CT：右额骨皮下、颅骨占位。

病例2：患者女，61岁，主因左侧胸痛于2011年1月就诊入院，胸部CT示左侧肋骨处可见大小约3.4 cm×2.5 cm的肿物，腹膜后、主动脉周围及左腹股沟淋巴结肿大。左侧腹股沟淋巴结活检病理证实为FL，Ⅰ级。免疫组织化学：CD20（+），BCL-6（+）。分期为Ⅲ期A，行8个周期R-CHOP方案化疗，于2011年9月结束，疗效评价为CR。2012年2月患者自觉右腿无力，右臀部及左背部可触及肿块，不伴发热、盗汗等。颈部、胸部、腹部及盆腔CT示：颈部无明显肿大淋巴结，左侧胸壁后方可见约8.8 cm×5.1 cm的肿物，未见肋骨破坏；右肺上叶可见约4.5 cm×2.2 cm结节；纵膈处未见明显肿大淋巴结；左侧腰大肌可见异常不均一的较高密度影，大小约5.9 cm×6.5 cm；右髂窝可见大小10.9 cm×9.4 cm肿物，侵及右侧髂肌及右侧腰大肌；两侧腹股沟均可见明显肿大的淋巴结。

病例3：患者女，55岁，1993年主因左侧腹股沟淋巴结肿大就诊，淋巴结活检病理报告提示为FL，Ⅰ级为（分期为ⅠA期）。给予局部放疗后达完全缓解。1996年患者左侧腋窝淋巴结肿大，再次放疗达完全缓解。2003年患者左肱骨内上髁淋巴结肿大，活检示大部分细胞为中心细胞，小部分为中心母细胞，提示再次复发。遂给予6个周期的利妥昔单抗治疗后达完全缓解。患者自述2004至2010年间身体状况良好。2010年11月行CT检查示肠系膜淋巴结及腹膜后淋巴结肿大，2011年8月骨穿结果提示异常小淋巴细胞增多。此期间患者拒绝治疗。2012年5月患者皮肤出现多处结节且左侧腹股沟淋巴结逐渐增大，左侧股骨远端发生病理性骨折。

1.2 方法

病例1患者：行头皮肿物切除+颅骨灭活+颅骨成型术。病理检查大体所见：肿物切除标本6 cm×5 cm× 1.5 cm，切面鱼肉样，灰白色，均质。免疫组织化学：CD79a 90%（+）、Ki-67＞90%（+）、CD3散在（+）、CD20（+）、CD10（+）、BCL-2（+）、BCL-6（+）（图2）。荧光染色体原位杂交（FISH）检测结果：MYC/IgH重排（+），Bcl-2/IgH重排（+），Bcl-6（3q27）（+）。病理诊断为BL和DLBCL之间的恶性B细胞淋巴瘤。病例资料送美国Moffitt肿瘤中心血液病理科会诊，再次确认上述诊断。

病例2患者：左胸壁后部肿物行活检术，病理检查：中等大小的异型淋巴样细胞混合存在，多数呈中心母细胞型，核仁明显；并可见多种有丝分裂像。免疫组织化学：CD 10（+）、BCL-2（+）、BCL-6（-）、PAX-5（+）、MUM-1（-）、Ki-67＞95%（+）。FISH检测结果c-MYC重排（+），Bcl-2/IgH重排（+）（图3）。病理诊断为DLBCL。

病例3患者：行活检及骨折处固定，病理检查镜下所见：大部分组织坏死，部分区域可见肿瘤细胞，大的异型淋巴细胞，核轮廓不规则，核仁明显，并可见多个核仁，多种有丝分裂像，可见凋亡小体。免疫组织化学：CD20（+）、CD10（+）、BCL-2（+）、BCL-6（-）、CD3（-）、CD5（-）、PAX-5（+）、MUM-1（-）、Ki-67 90%（+）。FISH：MYC/IgH重排（+），Bcl-2/IgH重排（+）。病理诊断为DLBCL。

2 结果

病例1患者术后1周右前额眉弓上出现一肿物，大小约1 cm×1 cm。PET-CT示（原手术区下方）：右额骨骨质、右颞骨骨质破坏，考虑恶性淋巴瘤侵犯，邻近右额叶可疑受累及伴有水肿；前颅窝底肿瘤突入蝶窦，考虑恶性淋巴瘤侵犯，门腔静脉间腹膜后、腹主动脉周围多发淋巴结肿大，考虑淋巴瘤。结合上述结果考虑淋巴瘤复发并累及中枢神经系统等多部位。建议患者应用强化疗方案治疗，患者放弃治疗，2012年5月死亡。病例2行腰穿检查，脑脊液检查示：可见异型淋巴细胞，细胞表型符合DLBCL，提示中枢神经系统受累。给予鞘内注射阿糖胞苷，每2周1次；同时给予2个周期R-ESHAP方案化疗。2012年6月CT示肿大的淋巴结较前稍有缩小。该患者现行第5个周期R-ESHAP方案化疗，下一步治疗建议患者进行ASCT。病例3行4个周期的R-CHOP方案治疗，同时对左侧股骨行局部放疗，鞘内注射甲氨蝶呤5次。目前疗效评价为PR。

3 讨论

c-MYC的异常在很多人类恶性肿瘤中较常见，尤其在淋巴瘤的发展过程中具有重要的作用，参与调节细胞增殖、细胞代谢、蛋白质的合成、基因调控及细胞凋亡等［9-11］。据国外文献报道在恶性B细胞淋巴瘤的患者中，57%的患者c-MYC基因所在的8号染色体发生t（8；14）基因易位［12］。约5%～10%的DLBCL患者可检测到c-MYC基因重排［13］。Mossafa等［14］将细胞遗传学核型分析与临床研究相结合，研究发现15%的DLBCL患者中存在MYC基因扩增，这些患者的预后不佳。较多的研究表明MYC重排的DLBCL患者经R-CHOP（利妥昔单抗、环磷酰胺、多柔比星、长春新碱及地塞米松）方案化疗后预后仍较差［13，15］。BCL-2是一种重要的抗凋亡基因，位于染色体18q21区域，全长230 kb，可抑制多种因素引起的细胞凋亡［16］。t（14；18）（q32；q21）染色体易位，导致BCL-2基因和IgH基因易位，使位于18号染色体的BCL-2基因插入到14号染色体IgH基因位点，促进BCL-2基因的转录，进而导致BCL-2蛋白表达异常增高。

c-MYC重排的“双击”B细胞淋巴瘤是一组异质性疾病，具有较高的Ki-67增殖指数，50%～100%凋亡细胞呈变异的“星空样”图像，并且有多种有丝分裂像［7］。从免疫表型上讲，此类淋巴瘤表达B细胞的标记物，且通常为生发中心表型（CD10+，BCL-6+）。免疫组化表型BCL-2的表达结合形态学上与BL或伯基特样淋巴瘤（burkitt-like lymphoma，BLL）的相似，可暗示c-MYC和BCL-2均发生了易位［15］。BCL-2基因的易位导致其自身激活，进而通过抑制凋亡延长细胞存活时间。细胞存活时间的延长，增加了其发生第二次染色体易位的几率。因此，c-MYC基因的易位可作为继发性“越轨”事件，被认为是第二“击”。至此，“双击”形成，DHL发生，这一过程已在转基因小鼠体内得到证实［16］。

近年来的临床研究［5-8］显示部分继发性DHL是由滤泡细胞性淋巴瘤（FL）转化来的。如法国学者即报道了1例42岁的男性，最初诊断为FL，滤泡I级。此后出现大包块，血象异常，LDH急剧增高，骨穿和骨髓活检提示骨髓受累。病例诊断为伯基特样淋巴瘤，CD20（+），CD10（+），Bcl-2（+）。染色体核型分析见t（14、18）染色体易位，FISH检测c-MYC重排（+）。患者最终诊断为c-MYC重排的“双击”B细胞淋巴瘤，拟给予强化疗并异基因造血干细胞移植。

DHL多伴有结外病变，如骨髓、中枢神经系统和胃肠道等［17-19］。与其他淋巴瘤相比病情通常较严重，且伴有较高水平的乳酸脱氢酶［20］。即使最初对化疗达到完全反应（complete response，CR），仍然可较早复发，中位生存期显著缩短（0.2～1.5年）［19］。因此，准确的早期诊断很重要。虽然传统的细胞遗传学分析对于DHL的确诊具有价值，但是由于所取的组织不足或者由于对其重要性缺乏认识，细胞遗传学分析并没有做为实验室的常规检测。通常若组织学或（和）免疫组织化学特征符合DHL，应以荧光染色体原位杂交（fluorescence in situ hybridization，FISH）技术进行检测，其优点在于不需要进行细胞培养即可作染色体分析，以探测BCL-2和c-MYC等基因的易位情况以证实此类淋巴瘤“双击”的本质。因此，FISH为诊断DHL不可缺少的检查方法［20］。

DHL的最佳治疗方案目前尚未明确，对于这类淋巴瘤患者，若其免疫表型被证实，则可应用抗CD20单抗治疗。Snuder等［20］报道应用利妥昔单抗治疗可降低患者的死亡率。由于CD20抗原的表达降低，应用第二代抗CD20单克隆抗体靶向治疗可获较好的疗效，已有研究证实这种被改造的单克隆抗体对CD20低表达的肿瘤，可产生比利妥昔单抗更强的补体依赖的细胞毒性［21］。Parker等［22］对2例DHL患者应用免疫化学疗法、自体造血干细胞移植联合放疗，获得了良好的疗效。1例患者采用局部放疗，放疗域内未见复发；另1例患者应用全身放射治疗（total body irradiation，TBI）也未见复发，因此本文认为DHL患者可从放疗中获益，以TBI为基础的自体造血干细胞移植可能会使此类患者获得长期缓解。然而，由于该试验样本量较小，放疗对DHL的治疗是否具有很大的应用价值仍需大样本的临床试验研究以获得认可。因此，对于DHL临床治疗的探索目前尚处于起步阶段，仍需大量严谨的前瞻性临床研究。

Niitsu等［19］认为DHL的恶性程度高于其他侵袭性淋巴瘤，化疗对多数患者可产生效应，但早期复发仍不可避免，无进展生存率和总体生存率均较低。也有研究指出DHL对高强度的化疗及造血干细胞移植均表现为难治性预后差，近半数患者生存期不足1年；化疗的难治性与BCL-2激活所致的凋亡抑制作用及c-MYC激活所致的促增殖作用有关［18］。Tomita等［8］报道DHL患者从确诊至死亡，中位生存期仅4个月；而对于“三击”淋巴瘤患者，即c-MYC、BCL-2和BCL-6，三者同时发生易位，其生存期较DHL更明显缩短。本文报道的第1例患者诊断“三击”淋巴瘤后仅存活3个月，后2例患者虽给予利妥昔单抗加强化疗或加局部放疗等处理仍不能获得完全缓解，与这类淋巴瘤的难治性和不良预后相符。

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（2014-01-18收稿）

（2014-03-20修回）

（本文编辑：贾树明）

Transformation of follicular lymphoma to"double-hit"or "triple-hit"lymphoma with c-MYC gene rearrangement: Areport of three cases

Le ZHANG1,Xiaoxiao XU1,Shanqi GUO1,Yafei WANG1,Yizhuo ZHANG1,Baocun SUN2,Ling ZHANG3
Correspondence to:Yizhuo ZHANG;E-mail:yizhuozhang111@163.com

Objective:To analyze the diagnosis and therapy for double-hit lymphoma(DHL)and triple-hit lymphoma(THL).Methods:This study involves three patients with follicular lymphoma(FL)that transformed into DHL or THL.These patients were admitted to our hospital between January 2011 and December 2012.All patients were diagnosed by immunohistochemistry and fluorescence in situ hybridization(FISH).Results:One FL patient transformed into THL and died after 3 months.The other two FL patients who transformed into DHL and who

R-CHOP and R-ESHAP regimens still failed to achieve complete remission.Conclusion:DHL is a rare type of lymphoma that usually involves the bone marrow and central nervous system.This condition is highly resistant to intensive chemotherapy.Part of the DHL cases result from FL.FISH is important for diagnosis.However,a standard treatment for this type of lymphoma remains lacking.

double hit,follicular lymphoma,c-MYC gene,fluorescence in situ hybridization,prognosis

10.3969/j.issn.1000-8179.20131468

张乐 硕士研究生。研究方向为血液肿瘤临床治疗及研究。

①天津医科大学肿瘤医院血液科，国家肿瘤临床医学研究中心，天津市肿瘤防治重点实验室（天津市300060）；②病理科；③美国H.Lee Moffitt Cancer Center and Research Institute血液病理科

*本文课题受国家自然科学基金面上项目（编号：81270603）资助

张翼鷟 yizhuozhang111@163.com

E-mail：jn-zl@163.com