应用Mersilene带行改良的腹腔镜髂耻韧带固定术治疗中盆腔器官脱垂的短期疗效评价

田 甜，刘翔宇，殷广洁，王翔宇，夏玉芳，周学敏，王灵芝，王福玲，娄艳辉，崔竹梅

(青岛大学附属医院妇科，青岛 266061)

盆腔脏器脱垂(pelvic organ prolapse，POP)是严重影响中老年妇女健康和生活质量的重要疾病,其中前中盆腔脱垂最为常见。近年针对中盆腔脱垂治疗效果肯定的主要POP修复手术方式包括阴道骶骨固定术、骶棘韧带固定术、高位子宫骶韧带悬吊术等。其中，腹腔镜阴道骶骨固定术被认为是治疗中盆腔器官脱垂的标准术式。但由于手术难度高、术中有出血损伤风险、术后网片并发症、肥胖患者手术困难等问题，临床医师不断探索更加简单、安全的手术方式。髂耻韧带固定术是纠正中盆腔缺陷的新式手术方式，手术操作相对简单、安全,并发症少，学习周期短，临床应用日益广泛，初步取得了很好的效果[1]。目前该术式的悬吊材料主要采用大孔径合成网片，存在术后网片侵蚀暴露等问题。Mersilene带具有拉力强、不易变形、相容性好的特点[2]。笔者尝试用Mersilene线带代替强生聚丙烯网片行改良的髂耻韧带固定术治疗中盆腔脏器脱垂，取得了良好的短期临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取青岛大学附属医院妇科2020年3月至2021年6月收治的POP-Q≥Ⅲ度且无手术禁忌的中盆腔器官脱垂患者25例。患者年龄50～82岁，平均(63.44±8.38)岁，均为绝经后状态。因患者合并其他妇科疾病或应患者要求，均切除子宫及双侧附件，术前经患者知情同意。合并症包括子宫肌瘤5例，CIN1～2级2例；12例曾行绝育术，3例合并高血压，2例合并糖尿病。术前均不伴压力性尿失禁，均无便秘史和慢性咳嗽史。本研究经医院伦理会批准。

1.2 手术方法

1.2.1 腹腔镜下全子宫切除术及双附件切除术 常规行腹腔镜下子宫及双附件切除术。需注意的是，如术前评估中盆腔合并前盆腔脱垂，打开膀胱子宫反折腹膜时，根据阴道前壁脱垂的情况适当下推膀胱达到反折腹膜下1～3cm，以备后续缝合阴道残端时将阴道前壁加固缝合、上提加固阴道顶端，减少术后阴道前壁脱垂的发生率。采用1-0可吸收线缝合阴道残端，由阴道一端连续缝合至另一端闭合阴道全层，必要时可反方向缝合加固。

1.2.2 改良的髂耻韧带固定术 植入性材料为宽5mm、长40cm的Mersilene带(RS-22;ETHICON，LLC，强生公司)。腹腔镜下以圆韧带为标志，辨认髂外血管内侧的骨性标志。打开侧腹膜，分离疏松结缔组织直至骨盆侧壁，暴露髂耻韧带。该韧带一般位于圆韧带与侧脐韧带之间，外侧为髂外动静脉，下方有闭孔神经。分离过程中主要注意避免损伤髂外血管及其分支、闭孔神经、输尿管。将Mersilene带剪去两端缝针放入盆腔，以强生爱惜康W6977不可吸收缝合线将其缝合至阴道残端，一般间断缝合2～3针进行固定即可，注意缝合时不要缝透阴道壁。将Mersilene带拉至两侧髂耻韧带处，由台下助手协助确定被拉起的阴道顶端达到预期解剖位置，对Mersilene带进行标记便于后续的缝合固定。台下助手协助顶起阴道顶端保持无张力的状态，以强生爱惜康W6977不可吸收缝合线将Mersilene带标记处缝合至两侧的髂耻韧带，每侧间断缝合1～2针，剪去多余的Mersilene带。连续缝合盆底腹膜，将Mersilene带包埋于腹膜后避免网片暴露。缝合部位示意图见图1，手术图示见图2。

1.2.3 术后处理 术后一般常规留置导尿1天，对于分离膀胱间隙较大或高龄患者可适当延长导尿管时间。对于留置腹腔引流管的患者，待术后引流液减少即可拔除，多于术后1～2天拔除。禁止同房3个月。

1.3 观察指标 统计手术时间、术中出血量、有无血管及脏器损伤、留置导尿时间、住院时间、术后病率。统计术中并发症情况，包括肠管、膀胱、输尿管、闭孔神经、大血管损伤、感染情况，术后门诊复查。将术后最后一次随访作为术后统计时间点。随访内容包括并发症情况，包括腹部疼痛、排尿情况(新发尿失禁、排尿困难)、排便障碍的改变；妇科检查进行盆腔器官脱垂定量评分(pelvic organ prolapse quantitive examination，POP-Q)分期，评价总体客观成功率；通过盆底功能障碍问卷(pelvic floor distress inventory-short form 20，PFDI-20)和盆底影响问卷简表(pelvic floor impact questionnaire short form，PFIQ-7)进行生活质量和症状改善评分，作为疗效的主观评价指标。其中PFDI-20问卷内容包括盆腔器官脱垂困扰量表(POPDI-6)、结直肠肛门困扰量表(CRADI-8)和排尿困扰量表(UDI-6)3部分，分值越高生活质量越低。因纳入例数有限且随访时间短，未行性生活质量的评估。所有完成问卷者均意识清醒、能独立回答问题。

2 结 果

25例患者均在腹腔镜下成功完成手术，术中均无盆腹腔脏器、血管和神经损伤，术后无感染、血栓、新发尿失禁发生。手术完成时间90～200min，平均(146.00±31.29)min；术中出血量20～100mL，平均(46.00±17.80)mL；术后导尿天数1～3天，平均(1.32±0.63)天；残余尿量0～30mL，平均(11.20±11.02)mL；术后住院天数3～6天，平均(4.36±0.91)天。术后部分患者主诉腹部切口轻微疼痛，均不需镇痛治疗。术后平均随访时间为(6.16±3.57)月(1～16月)。术后POP-Q指示点Aa、Ba、C、Ap、Bp测量值均较术前明显上升，差异有统计学意义(P<0.05)，解剖治愈率100%(25/25)。见表1。术后PFDI-20评分、PFIQ-7评分与术前比较显著下降，差异有统计学意义(P<0.05)，总体主观满意率高，见表2。

表1 25例改良腹腔镜髂耻韧带固定术患者术前和术后POP-Q分度测量值[M(P25,P75)]

表2 25例改良腹腔镜髂耻韧带固定术患者术前和术后生活质量评分比较(n=25)

3 讨 论

重度POP手术治疗的基本要素是对子宫或阴道穹窿的有效支持，中盆腔手术的核心在于顶端的复位。髂耻韧带固定术是纠正中盆腔缺陷的新式手术方式，相对简单、安全,疗效肯定。髂耻韧带，又称Cooper's韧带，是附着于髂耻线的强壮韧带，由位于耻骨结节的腔隙韧带向后延伸而成。解剖学证明髂耻韧带强度大于盆筋膜腱弓和骶棘韧带[4]，是良好的受力铆定点。1961年Burch首次报道了通过悬吊Cooper's韧带治疗压力性尿失禁[5]，成为经典的Burch手术。Burch手术悬吊点在髂耻韧带的内侧部分，髂耻韧带固定术一般选择在髂耻韧带的外侧部分、髂外血管的内侧。2011年Banerjee等首次报道腹腔镜髂耻韧带悬吊术进行中盆腔脱垂的手术治疗[1]，手术将阴道顶端或子宫颈固定于两侧坚固的髂耻韧带，解剖上阴道残端达到第二骶椎(S2)的水平[6]，为网片提供了理想的固定部位。

与骶前固定术相比，髂耻韧带固定术的解剖位置表浅易于分离和暴露，术中只需打开髂耻区域，该区域可以圆韧带、脐侧韧带、髂外血管为解剖标志进行暴露，手术操作更加简单。术中血管的损伤是手术主要的近期并发症。手术操作时需要注意该区域有可能出现闭孔血管和髂外血管的交通支，骨科称之为死冠动脉，妇科淋巴清扫术中常称之为无名静脉[7]。该血管的出血一般通过电凝止血，必要时局部压迫或缝合止血。暴露该区域后，使用不可吸收线间断缝合网带于髂耻韧带，可选择间断缝合一针或两针。目前多项研究证实，网片的固定缝合使用间断缝合优于连续缝合[8-9]。术中缝合时需注意缝合的深度和宽度，缝合后顺势提拉缝线感受拉力，保证有足够的韧带拉力进行悬吊，以确保手术效果，防止术后脱垂复发。

本研究选择的病例为POP-Q Ⅲ度以上中盆腔脏器脱垂的初治患者。髂耻韧带固定术的手术指征与骶前固定术相当。但是对于同时合并严重阴道前后壁膨出的病例，阴道骶骨固定术仍是最佳手术方案。此外，本研究纳入患者均为绝经后妇女，因合并子宫肌瘤或宫颈上皮内瘤变等妇科疾病或者应患者要求，均进行了腹腔镜下子宫及双侧附件切除术。有报道认为，骶骨固定术对于行子宫全切术、子宫次全切术、保留子宫或穹窿脱垂患者，均有良好的效果[10]。本研究术后POP-Q分期的客观评价以及PFDI-20、PFIQ-7的生活质量评价显示了该改良术式治疗POP的确切疗效。本研究术后随访未发现网片侵蚀、暴露及感染等并发症的发生，无术后新发尿失禁的发生，证实了该改良术式的有效性和安全性。国内外多项单中心病例回顾研究表明，髂耻韧带悬吊术与骶前固定术的治疗效果相当，由于操作简便、对直肠影响小而具有推广优势[6，9，11-13]。另外，一项多中心研究对501例行髂耻韧带悬吊术的患者进行了14个月的随访，结果表明该术式的总成功率为96.9%，满意度为95.5%，随访期间无重大并发症、网片暴露及补片并发症[14]。

目前报道的髂耻韧带固定术主要采用不可吸收的聚丙烯合成网片，如Gynemesh[11]或聚偏二氟乙烯(PVDF)网片，如Dynamesh[12,14-15]等。这些合成网片属于轻型的大孔径编织网片，通过刺激结缔组织增生，网片与组织融合形成瘢痕，发挥增强盆底组织坚韧性的作用[16]。大孔径网片柔软具有较好的组织相容性，可允许白细胞通过增加抗感染性、利于结缔组织生长而缩变率低等优点，在抗POP手术中被广泛应用[17]。剪裁后的大孔径网片的宽度一般选择3～5cm，但是缝合固定后，由于拉力的存在，网片皱缩变形为细条状或线状，不利于网片的固定。也有学者采用爱惜邦W4843聚酯类缝合线替代网片做单侧缝合行髂耻韧带悬吊术，取得了良好的手术效果[7]。本研究尝试应用Mersilene线带代替传统的合成网片进行髂耻韧带固定术，实现对阴道顶端的有效支持，取得了良好的治疗效果。Mersilene带属于由成束的微纤编织而成的小孔径聚酯材质的不可吸收材料[17]。该网片在临床的应用包括盆底重建手术[17-18]、抗尿失禁手术[19]、眼睑下垂的额肌悬吊术[20]等。随着聚丙烯、聚偏二氟乙烯等新型优势植入材料的研发，Mersilene带在盆底手术中的应用逐渐减少。而近年随着腹腔镜或开腹宫颈环扎术的新型手术逐步开展，Mersilene带因具有拉力强、不易变形等优势，在宫颈环扎术中得到了广泛应用。本研究应用的Mersilene带外观呈扁平状，带宽5mm，与人体组织有很好的相容性，炎症反应轻，分娩后易于拆除，可在腹腔内长期存留[2,21]。但是由于Mersilene带在人体不可吸收，因此仍存在侵蚀和感染的可能。Geoffrey等[18]对124例应用Mersilene网片和148例应用Prolene/Gynemesh网片进行比较，结果表明前者的侵蚀率约7.5%，而后者的侵蚀率约5.1%，但两者比较差异无统计学意义。Wohlrab等[19]对772例应用Mersilene带进行尿失禁手术者进行了分析，结果显示62例患者发生了网带侵蚀，侵蚀率约8%。Mersilene带用于宫颈环扎术也有侵蚀的相关报道[22]。本研究病例随访中尚未发现网带侵蚀或感染的情况。但本研究纳入病例数少、缺乏长期随访，对于POP复发、新发尿失禁或网片蚀感染等并发症需更长时间的监测。宫颈环扎术不要求将Mersilene包埋于腹膜内以利于日后去除，本研究选择将其包埋于腹膜后，以减少术后网片并发症的发生。

综上所述，应用Mersilene带行改良的腹腔镜髂耻韧带悬吊术治疗中盆腔脏器脱垂，安全、有效、简单、经济，短期临床效果肯定，短期随访无明显不良反应，为治疗中盆腔脏器脱垂的手术方式提供了一种新的思路和方法。但是需要明确的是，髂耻韧带固定术解剖上不符合阴道生理轴，对阴道功能的影响和远期复发尚不明确，Mersilene带长期的治疗效果以及网片并发症亦不明确，需大样本前瞻性研究及远期随访进一步证实。