改良式宫颈环扎术对宫颈机能不全患者妊娠结局的影响

王学娟，陈文惠

[山东大学齐鲁医院(青岛)妇产科，青岛 266035]

宫颈机能不全(cervical incompetence，CI)通常是在没有早产征象的情况下在妊娠37周前出现宫颈扩张和缩短，最典型的表现是在妊娠中期出现无痛性、进行性宫颈扩张，导致羊膜囊膨出、胎膜过早破裂、妊娠中期流产或早产，占自发性早产的40%～50%[1-2]，其早产率是非宫颈机能不全者的3.3倍[3]。研究发现，与自然妊娠相比，通过辅助生殖技术(assisted reproductive technology，ART)妊娠妇女的早产发生率显著升高[4-6]。宫颈环扎术是治疗宫颈机能不全的唯一术式及有效方法[7]。本研究通过回顾分析因宫颈机能不全行改良式宫颈环扎术孕妇的妊娠结局，探讨改良式宫颈环扎术对自然受孕及体外受精-胚胎移植技术(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)受孕的单胎宫颈机能不全患者妊娠结局的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2014年4月至2020年12月在山东大学齐鲁医院(青岛)医院行宫颈环扎术并有妊娠结局的宫颈机能不全单胎妊娠孕妇271例，其中自然受孕228例(自然妊娠组)，IVF-ET术后妊娠43例(IVF-ET组)。根据手术时机将患者分为预防性宫颈环扎术(预防组)、应急性宫颈环扎术(应急组)、紧急宫颈环扎组(紧急组)。自然妊娠组患者中，行预防性、应急性、紧急性宫颈环扎术分别有177例、33例、18例；IVF-ET患者中，行预防性、应急性、紧急性宫颈环扎术分别有30例、8例、5例。纳入标准：单胎妊娠，包括自然受孕、IVF-ET妊娠；符合宫颈机能不全诊断标准。诊断标准：预防性宫颈环扎组(病史指征)：既往≥1次典型的妊娠中期难免流产或早产史，于孕14～16周经会阴超声测量宫颈管长度≥2.5cm；应急宫颈环扎术(超声指征)：经会阴超声测量宫颈管长度<2.5cm且宫颈内口未开；紧急宫颈环扎术(查体指征)：宫颈发生缩短和扩张和(或)羊膜囊已脱出宫颈口，包括在无宫缩情况下，体格检查或超声提示宫颈管扩张>1～2cm，伴或不伴羊膜囊外凸出宫颈外口，且排除绒毛膜羊膜炎的临床征象。排除标准：多胎妊娠；因畸形引产者；其他辅助生殖技术(促排、卵胞浆内单精子注射、胚胎植入前遗传学诊断/筛查)、规律宫缩、感染征象、活动性出血。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 手术方式 采用腰硬联合麻醉，均为经阴改良式宫颈环扎术(部分应急宫颈环扎及紧急宫颈环扎因宫颈管短，为避免伤及膀胱，不行阴道前筋膜切开)。麻醉成功后取膀胱截石位，常规消毒外阴阴道，用阴道拉钩充分暴露宫颈，再次消毒阴道及穹窿，卵圆钳钳夹宫颈前后唇，向外牵拉至充分暴露阴道前后穹窿顶端，于膀胱沟下方注射生理盐水形成水垫，弧形切开阴道黏膜达前筋膜，上推膀胱到宫颈内口水平。3股7号丝线编织成带，自宫颈后唇6点处进针，于宫颈内口处环形缝扎宫颈1周，于6点半处出针，收紧缝线打结。2股10号丝线编织成带，自宫颈后唇5点处进针，于宫颈内口处环形缝扎宫颈1周，于5点半处出针，收紧缝线打结。3-0可吸收线连续缝合宫颈前筋膜。查无出血，肛诊未触及环扎线穿透直肠黏膜，留置导尿管48h。术后给予预防感染、抑制宫缩、会阴擦洗等对症治疗。孕期严密监测宫颈管长度、感染等情况。若术后无异常，评估患者可经阴试产，则于妊娠36～37周拆除环扎线。若根据患者情况拟择期行剖宫产术，则可于剖宫产术后同时拆除宫颈环扎线。

1.3 研究方法 收集患者的一般临床资料，包括年龄、身高、体重、妊娠次数、早产次数、流产次数、受孕方式。随访患者至分娩，收集此次妊娠的相关资料，包括环扎手术时机(预防性、应急性、紧急性子宫颈环扎术)、妊娠期合并症及并发症、分娩孕周、分娩方式(经阴分娩、剖宫产)以及新生儿结局(出生体重、Apgar评分)。

2 结 果

2.1 患者的一般临床资料 自然妊娠组和IVF-ET 组孕妇的BMI、妊娠次数比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 患者的一般临床资料

2.2 患者自然妊娠、IVF-ET术后妊娠结局比较 将新生儿存活作为手术成功的指标，自然妊娠组和IVF-ET 组的手术成功率分别为93.42%(213例)和97.67%(42例)，Apgar 1min评分分别为(9.87±0.65)分和(9.83±1.08)分，Apgar 5min评分分别为(9.92±0.44)分和(9.95±0.31)分。自然妊娠组和IVF-ET组经阴分娩分别有120例(56.34%)和10例(23.81%)，剖宫产分别有93例(43.66%)和 32例(76.19%),两组的分娩方式比较差异有统计学意义(P=0)。两组的手术孕周、分娩孕周、延长孕周、足月率、早产率、流产率及新生儿结局比较,差异均无统计学意义。见表2。

2.2.1 不同手术时机宫颈环扎术妊娠结局比较 自然妊娠组中，行预防性宫颈环扎术组的手术孕周小于行应急性和紧急性宫颈环扎术组，差异有统计学意义(P<0.05)，延长孕周较应急性和紧急性宫颈环扎术组长，应急组延长孕周较紧急组长，差异有统计学意义(P<0.05)。预防组和应急组的分娩孕周较紧急组大，差异有统计学意义(P<0.05)。预防组新生儿体重高于应急组、紧急组，应急组高于紧急组，差异有统计学意义(P<0.05)。预防组的足月产率较应急组、紧急组大，早产率、流产率低，差异有统计学意义(P=0.03)。见表2。

IVF-ET 组中，预防组的手术孕周小于应急组和紧急组，分娩孕周、延长孕周、新生儿体重、足月产率大于应急组和紧急组，早产率、流产率小于应急组和紧急组，应急组的早产率高于紧急组，流产率低于紧急组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2.2 不同受孕方式不同手术时机行宫颈环扎术妊娠结局的比较 应急性环扎术组中，IVF-ET组的手术孕周较自然妊娠组大，差异有统计学意义(P=0.043)，延长孕周较自然妊娠组高，差异有统计学意义(P=0.033)，分娩孕周、新生儿体重、足月产率较自然妊娠小，差异有统计学意义(P分别为0.035、0.037、0.042)。预防性宫颈环扎组及紧急性宫颈环扎术组之间各指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者宫颈环扎术妊娠结局的比较

2.3 自然妊娠及IVF-ET患者并发症及合并症的比较 自然妊娠组和IVF-ET组患者的妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)、胎膜早破(premature rupture of membranes，PROM)及阴道炎症的发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。IVF-ET组的妊娠期高血压疾病(hypertensive disorders of pregnancy，HDP)及前置胎盘发生率高于自然妊娠组，差异有统计学意义(P=0,P=0.022)。见表3。

表3 妊娠合并症、并发症比较[n(%)]

a预防性宫颈环扎组 vs应急性宫颈环扎组;b应急性宫颈环扎组 vs 紧急性宫颈环扎组;c预防性宫颈环扎组vs紧急性宫颈环扎组；abcP<0.05

3 讨 论

与自然妊娠相比，IVF-ET产妇和新生儿并发症(如子痫前期、GDM、早产、平均出生体重较低和先天性畸形)的风险增加[8-9]。彭萍等研究显示,IVF-ET组的宫颈机能不全发生率、晚期流产率显著高于自然妊娠组[10]。宫颈机能不全的治疗方法包括非手术治疗和手术治疗。非手术治疗有卧床、子宫托、孕激素等。手术治疗主要为子宫颈环扎术，其作为治疗宫颈机能不全的有效方法，被广泛应用。经阴术式因其创伤小、费用低、拆线方便等优势成为首选。经阴宫颈环扎常用的术式为McDonald[11]和Shirodkar[12]术式，前者于宫颈阴道交界处进行荷包缝合环扎，无需游离组织；后者术中需游离膀胱宫颈间隙、直肠阴道间隙，缝合位置在宫颈阴道交界上方皮下，因此环扎的位置更高，然而两者的优劣仍无明确定论。本研究将Shirodkar和Mcdonald术式结合起来，先进行阴道前筋膜切开术，再进行改良式宫颈双重环扎。

3.1 自然妊娠及IVF-ET宫颈机能不全患者行宫颈环扎术妊娠结局分析 本研究结果显示，自然妊娠组及IVF-ET手术组的活产率、分娩孕周、延长孕周、新生儿体重、Apgar 评分比较，差异均无统计学意义。表明对于不同受孕方式的宫颈机能不全患者，行宫颈环扎术均能有效延长孕周，改善妊娠结局。这一结论与Zolghadri等[13]研究一致，双重宫颈环扎能有效改善因宫颈机能不全患者的结局，降低早产发生。

宫颈环扎术可有效恢复宫颈解剖结构及生理功能，增加宫颈机械承载力，阻止宫颈内口扩张，预防流产、早产的发生，但其手术时机尚无明确定论。临床工作中多根据患者病史指征、超声指征、体格检查指征将手术时机分为预防性宫颈环扎术、应急性宫颈环扎术及紧急组宫颈环扎术。李妍等针对宫颈机能不全患者行双股10号线MeDonald环扎术，结果显示紧急组的足月产率低于预防组，晚期流产率和宫内感染率较预防组高，早产率无差异[14]。唐玲等使用Mersilene带实施宫颈“U”字缝合，结果显示紧急组的足月产率较预防组高，流产率低，早产率无差异[15]。但有研究显示，非紧急环扎与紧急环扎对妊娠结局无明显影响[16]。冯敏[17]、徐路[18]等对IVF-ET双胎妊娠宫颈机能不全患者进行了研究，均显示手术可改善妊娠结局。对于反复流产或极早产的宫颈机能不全患者行预防性宫颈环扎术的手术时机为孕12～14周。本研究中自然妊娠预防性环扎手术周数为(16.19±2.37)周，最小为13+6周，延长孕周为(20.52±5.10)周，分娩孕周(36.71±4.54)周，足月产率为76.27%。应急性宫颈环扎患者入院时宫颈管长度小于2.5cm，对于一部分宫颈管长度虽大于2.5cm，但是宫颈内口呈“漏斗状”或“V形”的患者，我们也实施了应急性宫颈环扎术。IVF-ET组应急性环扎术的手术孕周为18周[16.71,24.46]，较自然妊娠组小，延长孕周18.23周[16.43,20.23]，较自然妊娠组组长，但是终止妊娠孕周、新生儿体重、足月产率低于自然妊娠组。这表明IVF-ET宫颈管缩短发病时间早，若及时发现，尽早行宫颈环扎术，仍能很好地改善妊娠结局。紧急性宫颈环扎术是宫口扩张的补救措施，纳入患者入院时宫口已开，最大宫口扩张4cm。自然妊娠组中，预防组和应急性环扎组的手术孕周较预防组大，延长孕周较小，分别为(16.79±3.71)周、(13.26±5.08)周，足月产率较低，分别为57.58%、50%。IVF-ET组中，预防组手术周数为(16.53±3.15)周，最小为12+3周，预防、应急和紧急组延长孕周分别为20.47±4.12、18.23[16.43,20.23]、12.86[11.58,15.93]周，分娩孕周为37.00±3.58、34[32.71,36.56]、32.12[28.83,35.86]周，足月产率分别为80%、37.5%、40%，预防性环扎组延长孕周、分娩周数较其余两组大，应急组与紧急组差异则无统计学意义。

本研究自然妊娠组和IVF-ET组中，预防性宫颈环扎术及紧急性宫颈环扎组的手术孕周、延长孕周、妊娠结局、新生儿体重比较，差异均无统计学意义，差异主要体现在应急宫颈环扎术。IVF-ET患者的手术时机较自然妊娠组小，但分娩周数、延长周数、足月产率较小。考虑辅助生殖患者并发症多，宫颈内口扩张发病早，虽经过手术治疗，结局仍较自然妊娠差；另一原因可能是本研究纳入数据有限，后续需继续收集资料，排除统计影响。

以上证实了本研究的改良式宫颈环扎术式能有效延长不同手术时机的妊娠孕周，术后经积极预防感染、抑制宫缩，能有效改善妊娠结局。这可能归结于本术式不仅增加了环扎的高度，也加强了宫颈的机械力量，避免因一根环扎线移位所造成的手术失败，也减少了Shirodkar术式给组织带来的损害。即使是受孕困难、合并症多的IVF-ET患者，若合并了宫颈机能不全，本术式仍能有效地延长妊娠孕周，改善妊娠结局。

3.2 分娩方式 宫颈环扎术后患者，若无异常则于孕36～37周拆除环扎线，根据实际情况选择分娩方式。若结合患者情况拟行剖宫产术则可于剖宫产术完成后拆除宫颈环扎线。本研究中，自然妊娠组的经阴分娩率(56.34%)高于IVF-ET组(23.81%)。IVF-ET患者的HDP、前置胎盘发生率高[2,19]，这些并发症都是放宽剖宫产的指征。肥胖可增加难产的发生率[20]，虽然本文未对患者体重进行分级，但是IVF-ET患者高BMI增加了潜在的难产风险。结合患者生育困难的情况，胎儿系珍贵儿，为了避免经阴分娩带来的不利因素，部分患者选择剖宫产终止妊娠。

3.3 妊娠期合并症及并发症 IVF-ET患者发生早产的影响因素很多，主要因素包括HDP、PROM、前置胎盘、CI、感染等[4,8,21]。本研究结果显示，IVF-ET患者的HDP及前置胎盘发生率高于自然妊娠组。HDP的高危因素有高血压家族史、肥胖、内分泌因素等[9,22-23]，其导致早产的原因与胎盘供血不足影响胎儿发育及母体器官功能损害有关，而HDP的发生与高龄、初产、内皮血管功能障碍等有关[9,24]。本文IVF-ET患者的BMI高于自然妊娠组，结合肥胖是HDP的高危因素，考虑HDP的发生主要与肥胖有关。IVF-ET本身是前置胎盘的高危因素[25]，对于已确诊的患者，需加强孕期监护，适当休息，减少活动。对于有高危因素者，应加强孕期监测，积极干预，降低早产的发生。

综上所述，改良式宫颈环扎术能有效延长不同受孕方式宫颈机能不全患者的妊娠孕周，改善妊娠结局。妊娠结局不因手术时机不同而有明显差异。因此，加强孕期监测，尽早发现并干预不利因素可减少不良妊娠结局的发生。但关于IVF-ET术后宫颈机能不全患者行宫颈环扎术的临床研究有限，有待更深入的研究，为临床工作提供更多理论指导。