高纤复合膳食纤维在妊娠期糖尿病医学营养治疗中的作用

钟小芳，王霞红，杨悦旻，张 琳，徐先明

(1.上海市嘉定区妇幼保健院,上海 201800;2.上海交通大学附属第一人民医院，上海 200080;3.上海市普陀区妇幼保健院，上海 200060)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)在我国的发病率约为17%，导致孕妇体重快速增加，剖宫产风险增加，并增加了巨大儿和新生儿低血糖发病率。经医学营养治疗后，90%以上的GDM孕妇能有效控制血糖，保证胎儿的正常发育，达到胎儿适宜的出生体重，分娩效果良好。然而，在GDM的医学营养治疗中，很大一部分孕妇，尤其是妊娠后期，存在明显的饥饿感，导致食物摄入量和热能摄入增加，导致医学营养治疗失败。本研究通过评估高纤复合膳食纤维在GDM医学营养治疗中的作用，了解高纤复合膳食纤维的临床安全性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2019年1月至2020年1月上海三家医院的GDM患者进行开放性随机对照临床观察。入选标准：年龄25～35岁(单胎、头胎)，孕24～28周诊断为GDM。排除标准：(1)糖尿病合并妊娠者。妊娠前空腹血糖≥7.0mmol/L，75g OGTT后2h血糖≥11.1mmol/L，有糖尿病症状且随机血糖≥11.1mmol/L[1]；(2)因药物滥用或精神因素导致观察不能依从者；(3)未按研究方案服用药者，漏服率≥20%；(4)用药后无任何记录者；(5)观察期间因腹胀等原因不能坚持者,失访者；(6)因各种原因妊娠终止者。按纳入与排除标准，最终纳入GDM患者120例。GDM的诊断标准参考IADPSG标准：采用75g口服葡萄糖耐量试验，对孕24～28周的孕妇(至少空腹8h)进行GDM筛查，若有一个或多个血糖值达到或超过诊断标准：空腹血糖值(FBG)5.1mmol/L,餐后1h血糖值10mmol/L,餐后2h血糖值(PBG)8.5mmol/L,则诊断为GDM。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法 高纤复合膳食纤维粉(商品名：瑞康能,珠海市爱迈德生物)，18g/包(玉米纤维38.9%、小麦纤维19.4%，燕麦纤维38.9%、大豆纤维5.5%)，10包/盒。保质期24个月，阴凉干燥避光储存。

1.2.1 治疗方案 对照组(60例)：严格按MNT标准餐调节饮食(由专业团队统一制定)并记录，调整生活方式，不使用任何影响血糖、血脂指标的药物、保健食品。研究组(60例)：按MNT标准餐调节饮食，调整生活方式，使用高纤复合膳食纤维粉瑞康能，1包/次，每天2次，早晚餐前半小时服用，连续服用8周。服药方法：加150mL开水搅拌均匀后服用，每次服用后再补充100mL以上液体。无合并用药。

1.2.2 观察项目与检测时点 采用血糖仪(北京乐普诊断科技公司，型号：Poctor 900)检测血糖(清晨未进食进水时空腹血糖、早餐后2h血糖、糖化血红蛋白)，血脂(总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白，高密度脂蛋白)、体重、饱腹感、排便情况，餐后血糖测算时间以第一口饭为起始点。检测时点：基线期1周后入组；治疗后第1、2、3、4、5、6、7、8周。

2 结 果

2.1 孕妇的一般资料 研究组和对照组的干预前、干预4周、干预8周的HbA1c水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组孕妇的一般资料比较

2.2 血糖变化情况 两组孕妇干预前FBG比较，差异无统计学意义。干预后第1周、2周、3周、4周、5周、6周、7周、8周，研究组孕妇的空腹血糖均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。研究组孕妇的初始2h血糖稍高于对照组，在干预第1周、2周、3周、4周、5周、6周、7周、8周,研究组餐后2h血糖值低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组孕妇的血糖值比较

2.3 血脂变化情况 两组孕妇干预前、干预4周、干预8周时，研究组的TC值低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。干预前，研究组的TG值高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，干预8周时研究组的TG值低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组干预前HDL-C值比较差异无统计学意义，干预4周、8周时研究组孕妇的HDL-C水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。研究组干预前LDL水平高于对照组，干预4周、8周时LDL水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组孕妇干预前后血酯变化情况

2.4 孕期体重控制情况及新生儿结局 两组孕妇的干预前体重及BMI无明显差异，干预4周、8周时，研究组孕妇的体重、BMI均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。两组的新生儿体重比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组孕妇孕期体重控制情况以及新生儿结局对比

2.5 肝肾功能指标对比 两组干预前AST水平比较，差异无统计学意义；干预8周时，研究组的AST水平低于对照组，均位于正常参考范围内；研究组干预前、干预8周的ALT及SCr水平均低于对照组，干预至8周时，差异均有统计学意义(P<0.05)，均位于正常生理范围内。见表5。

表5 两组孕妇肝肾功能指标对比

2.6 饱腹感情况及排便情况 干预1周、2周、3周后，研究组的适度饱腹感分别为81.67%、83.33%、90.00%，均高于80%，符合实验预期；通过对研究组孕妇各个周期的粪便性状的调查可以发现4型(似腊肠或蛇，光滑柔软)、5型(软团边缘清楚)粪便占比最多。

3 讨 论

膳食纤维是“第七营养素”，与人体健康关系密切，添加高膳食纤维是治疗GDM的基础,也是有效的饮食控制手段。膳食纤维分为不溶性纤维素与可溶性纤维素，其共同点是都具有吸水、膨胀、包裹的作用，都是益生菌生长与发酵的基质，不溶性纤维促进肠蠕动作用较强，可溶性纤维黏附作用较强，可延缓糖的吸收[1]。研究证实，膳食纤维是维持人体组织细胞对胰岛素正常敏感性的重要因素之一[2-3]。摄入不足可导致糖尿病高发[4-5]。研究表明，增加膳食纤维摄入可降低糖尿病患者空腹血糖和糖化血红蛋白水平[6]，提高胰岛素敏感性，改善胰岛素抵抗[7-8]。在药物治疗的基础上，长期补充足量的膳食纤维可使部分T2DM患者对胰岛素的敏感性恢复至正常水平，进而纠正糖代谢紊乱。燕麦中含有可溶性膳食纤维-β-葡聚糖，可溶性的燕麦纤维可降低26%GDM的发病危险。研究表明，摄入可溶性膳食纤维5～10g/d，可使血清胆固醇降低(5～10)%；每增加10g/d膳食纤维，或每日增加10g谷物中不溶性膳食纤维可使冠心病和2型糖尿病发病危险下降30%。《中国糖尿病医学营养治疗指南》明确提出，糖尿病患者的膳食纤维摄入量应达到并超过健康人群的推荐摄入量，推荐量为25～30g/d。有资料显示，我国糖代谢异常的孕妇膳食纤维量仅为正常需求的60%。

瑞康能(高纤复合膳食纤维粉)含膳食纤维高达9.5g/袋，每天1～2袋即可有效补充膳食纤维缺乏量。瑞康能中可溶性膳食纤维和不溶性膳食纤维按6∶4进行配比，更符合糖脂代谢异常、肥胖患者的需求。瑞康能由燕麦纤维、小麦纤维、大豆纤维、玉米纤维这四种谷、豆类膳食纤维按6∶4进行配比组成，比单一的膳食纤维素产品更能全面地满足人体对不同膳食纤维的需求，符合《中国居民膳食指南2016》推荐食物多样、谷类为主的膳食摄入原则。

既往研究表明,膳食纤维可改善糖尿病患者的血糖、血脂[9]。本研究结果显示，高纤复合膳食纤维的干预可显著改善GDM孕妇的血糖水平[10]，包括空腹血糖、餐后2h血糖及糖化血红蛋白。膳食纤维可延迟并减少碳水化合物在小肠部位的吸收，使得人体充分分泌胰岛素；此外膳食纤维能在大肠内发酵产生短链脂肪酸，改善肠道菌群平衡，而且短链脂肪酸可增加胰岛素的分泌[11]。摄入更多的总膳食纤维和不溶性膳食纤维可降低炎症标志物水平从而降低糖尿病发生风险[12]。可溶性膳食纤维通过延缓胃排空和营养物质的吸收，改善葡萄糖和胰岛素反应，并且可抑制胰岛素分泌受限患者的餐后血糖升高[13]。本研究结果显示，研究组与对照组的TG、TC、LDL、HDL等血脂指标比较差异有统计学意义，表明高纤复合膳食纤维可改善孕妇的妊娠期血脂水平；膳食纤维组孕妇的孕期体重控制增重水平低于对照组，这与既往研究一致[14]。本研究结果提示，瑞康能增强孕妇的饱腹感，可能与以下因素有关:(1)可溶性纤维在大肠中发酵产生胰高血糖素样肽(GLP-1)和胃肠激素肽YY(PYY)，这两种肠道激素在诱导饱腹感方面发挥作用。(2)膳食纤维可显著降低能量摄入，摄入更多纤维的女性往往摄入更少的膳食脂肪。(3)膳食纤维可能降低膳食代谢能(ME)，即总能量减去粪便、尿液和可燃气体损失的能量，随着膳食纤维的增加，脂肪消化率减少，简单碳水化合物的摄入量往往会减少。虽然膳食纤维是饮食中总热量的一部分，但它对小肠的消化有很大的抵抗力，甚至在大肠中也有一定的抵抗力，从而润滑大便，这也可解释瑞康能组孕妇的大便性状更软滑的现象[15]。

高纤维饮食是GDM管理的一个重要组成部分，可改善血糖、血脂、体重等，并减少巨大儿发生率，并能提高GDM孕妇的饱腹感，改善粪便性状。本研究只是局限于孕期GDM有或无添加膳食纤维，对于膳食纤维的添加时机以及添加数需更多的研究加以确定。