动脉瘤腔内隔绝修复术后内漏评估的研究进展*

李 康 齐婉婷 综述 刘 暴 审校

(中国医学科学院北京协和医院血管外科，北京 100730)

随着人口老龄化及高血压、动脉硬化等高危因素的存在，腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm，AAA)成为老年人比较常见的疾病。开放性动脉瘤修复和动脉瘤腔内隔绝修复术(endovascular aneurysm repair，EVAR)是腹主动脉瘤的两种主要治疗方式。与传统开放手术相比，EVAR具有微创、术后恢复快的特点，并且能显著降低围手术期死亡率及心、肺、肾并发症发生率[1,2]。

内漏是EVAR术后常见并发症，发生率15%～45%[3]。内漏是指EVAR术后支架与瘤腔之间出现血流，对动脉瘤进行不断的灌注和加压，严重者可致动脉瘤破裂，是影响手术远期疗效的关键。White等[4]1997年依据病因学和解剖学提出EVAR术后内漏的5种分型(图1[5])，每种内漏对应的处理方式也不同：Ⅰ型内漏发生率为0.6%～13%[6]，其产生可能与瘤体解剖结构、支架选择和术中操作有关[7]；Ⅱ型内漏来源于侧支血管(常见于肠系膜下动脉、腰动脉、骶正中动脉和副肾动脉[8])对瘤腔的逆向灌注，是最常见的内漏类型，发生率10%～40%[1]，通常可自愈，但需要密切随访，21.9%的患者会出现动脉瘤扩张[9]；Ⅲ型内漏源于支架的结构损伤，需重新手术更换支架，发生率0.9%～2.1%[6]；Ⅵ型内漏源于支架材料的孔隙，仅占所有类型内漏的3%[10]，通常是自限性的，无需介入处理；Ⅴ型内漏源于动脉瘤腔不明原因增大，尽管无Ⅴ型内漏导致瘤囊破裂的报道，但其增加EVAR术后开放手术率[11]。与Ⅱ型内漏相比，Ⅰ型和Ⅲ型内漏为高流量、顺行性血流灌注，导致动脉瘤破裂的风险更高，更需要及早介入治疗。Zaiem等[3]的meta分析显示，术后1、6、12、24、36、48个月，各种检查方法对内漏的最高检出率分别为24%、25%、35%、46%、51%、92%。因此，鉴于EVAR术后内漏发生的普遍性以及高流量型内漏可能造成的严重风险，术后严格随访并采取合适的检查方法及时发现内漏并进行分型是必要的。

EVAR术后随访的检查手段主要包括CT血管造影(CT angiography，CTA)，超声造影(contrast enhanced ultrasound，CEUS)，磁共振血管造影(magnetic resonance angiography,MRA)。本文对此3种技术在EVAR术后内漏监测中的应用进展进行综述。

1 CTA

CTA长期以来一直是EVAR术后随访的金标准。2018年美国血管外科协会(Society for Vascular Surgery，SVS)指南[12]推荐EVAR术后1、6、12个月行CTA检查，之后每年一次。CTA应用便捷，成像快速，适合于急症患者，且空间分辨率高，可精确测量主动脉直径，并能检测支架移位、扭曲、断裂等机械性并发症，以及内漏、移植物感染、瘤囊扩张、新动脉瘤形成等软组织并发症。

以DSA为标准，CTA检测内漏的敏感度和特异度分别为90.5%和100%[13]。CTA扫描方案的选择是决定其内漏检出率的关键。为了提高内漏检出率，Lehmkuhl等[14]利用时间分辨CTA与对比剂团注追踪技术，追踪阈值设为90 HU，以5 s的时间分辨率获得10个动脉期相和1个延迟期相，结果显示主动脉增强达峰时间、内漏增强达峰时间、内漏检出率最高的时相分别为达阈值后的12 s、22 s、27 s。根据内漏增强峰值延迟出现的特点，他们认为最有价值的动脉期相应选在阈值后12 s和27 s，前者利于观察囊腔和主动脉分支，评估支架位置和锚固稳定性，后者则适合检测以Ⅰ型和Ⅲ型内漏为主的高流量内漏。延迟期对于识别Ⅱ型内漏最敏感，欧洲血管外科学会(European Society for Vascular Surgery，ESVS)建议使用300 s延迟相来检测极低流

图1 腹主动脉瘤EVAR术后内漏分型[5]

量的内漏，若延迟期显示瘤内无血流，则有利于排除内漏[2]。平扫期则利于排除局灶钙化和动脉栓塞物的干扰，与动脉期所示内漏加以鉴别。

然而，EVAR术后常规随访使用CTA面临大量辐射暴露的风险，CTA单次检测的辐射剂量约为10～12 mSv，而10 mSv即可产生1/2000的癌症风险[15]。尤其对于年轻或中年患者，15年常规随访期间可归因的癌症风险可达0.65%[16]。目前降低CTA辐射暴露的方法主要包括：①掌握CTA指征，术后1个月常规行CTA，之后的随访先行CT平扫，利用三维容积重建，将非增强相重建后的瘤体体积与最近一次的随访结果相对比，仅瘤体体积增加>2%时行CTA检查[10]。②降低管电压，根据患者情况，可将管电压从120 kVp降低至70～80 kVp[17]，可平均降低34%的辐射剂量[18]。③利用迭代重建算法代替滤波反投影法，不仅可减少由于管电压降低导致的图像噪声，同时可允许更低的扫描剂量[19]。④利用双能量CT分开团注单次采集，即以适当的时间间隔分2次团注，之后通过一次扫描同时获得动脉期和延迟期成像，同时可构建虚拟的非强化图像。与常规双期扫描相比，辐射剂量可减少28%～42%，同时保持较高的影像质量和内漏检出率[20]。此外，含碘造影剂可导致肾功能损伤，EVAR术后造影剂相关肾病的发生率为6.9%～8.5%，大剂量造影剂、术前肾功能不全、左心室射血分数≤30%均为造影剂肾病的危险因素[21]。对于既往有基础肾功能损害者，采用CTA长期随访有加重肾损伤的风险。

2 CEUS

CEUS是将与机体组织声学特性有较大差异的物质(超声造影剂)注入体内，增强血流及组织回声对比的超声检查方法。超声造影剂进入体内后可以产生大量直径2～10 μm的微气泡，与红细胞直径近似。微气泡主要由外层的磷脂壳及内部的SF6惰性气体构成，SF6可经肺毛细血管自由扩散到肺泡中，最终通过呼吸清除，磷脂壳降解后进入脂质池，整个过程不涉及肾脏代谢，适用于肾功能缺陷者[22～24]。超声造影剂的安全性已得到证明，Hu等[25]回顾3万多例CEUS，总的不良反应发生率仅为1.16‰，其中绝大多数为轻度且有自限性，严重不良反应发生率仅为0.086‰～0.098‰，过敏性休克发生率仅0.09‰。CEUS不存在辐射暴露及碘造影剂所致肾毒性的风险，自2011年起，已经被欧洲超声医学和生物学联合会指南推荐用于术后随访内漏检测与分型[26]。

与CTA相似，CEUS也在EVAR术后随访内漏检出中具有较高的敏感性和特异性，甚至对Ⅱ型内漏的检出率优于CTA。meta分析[23,24]结果表明，以CTA为标准，CEUS检测各型内漏的合并敏感度为0.91～0.98，合并特异度为0.78～0.95。在检测高流量、高动力学、高风险的Ⅰ型和Ⅲ型内漏时，CEUS的合并敏感度和特异度可高达0.97和1.00[24]。在Ⅱ型内漏检出率方面，CTA(23%)和CEUS(22%)不存在显著差异[27]。Napoli等[28]的研究显示，内漏的延迟出现、异常缓慢的血流动力学以及血流在瘤内的弥散可能是导致CTA漏诊的关键因素。在CEUS中，利用延迟回声增强(给予造影剂150 s以后)，可以检测出这种细微的、缓慢的、延迟出现的内漏，这种优势要归功于其实时动态监测的特点，造影剂在体内停留的时间更长，使目标血管段能够在多个对比相得到更充分的评估，造影剂随血流进入囊腔的过程也更易于发现内漏的来源，内漏源的准确归因是选择后续治疗手段的关键。CEUS还可根据支架内外信号是否同时增强来辅助内漏的分型，例如，支架内外信号同时增强提示存在Ⅰ型或Ⅲ型内漏，而支架外信号比支架内信号延迟增强达5 s以上，则提示存在Ⅱ型内漏[29]。CEUS比CTA具有价格优势，人均单次检测的差异成本可达73.07欧元[30]，在检测设备、耗材、人员成本方面，CEUS有利于帮助患者减轻随访期间的经济负担。

作为超声检查法，CEUS无法避免目前超声技术存在的不足：①被检测者自身情况会给检查带来误差，如肥胖、腹水、肠道积气、弥漫性血管壁钙化等[27]；②对操作者的技术有较高要求，遵循一定的学习曲线，而且大多数医院并未开展超声造影技术，仪器配备短缺；③提供的信息有限，包括支架完整性、位置、直径、扭转度、动脉瘤形态等CTA可以提供的信息，CEUS都相对难以提供[24]。所以在检测支架移位、扭曲等除内漏外的并发症时，CTA仍是首选的检测手段。Iezzi等[31]提出，使用低渗透设计的Gore Excluder覆膜支架虽可减少Ⅳ型内漏发生，但其中的聚四氟乙烯材料在术后1个月行CEUS随访时可导致明显的回声反射伪影，通常至术后6个月才可消失，因此植入该型支架者不适合采用CEUS进行术后近期随访。

可能提高CEUS检测特异度的方法包括使用第二代超声造影剂，合理调整造影剂的用量及给药方式，延迟回波增强的使用，以及使用特定软件减少成像伪影。目前临床常用的是第二代微泡造影剂，其谐振特性好，可以在低机械指数下被激发而不破裂，从而可以将发射功率降低到允许实时灌注成像的水平。在造影剂用量方面，目前无明确规定，SonoVue造影剂说明书的推荐使用剂量为2.4 ml，实际应用中，根据仪器参数设置、动脉瘤复杂度及人体消除速率的不同，使用剂量在1～5 ml不等[22,32]。Iezzi等[31]的对比研究显示，与1.2 ml造影剂团注相比，2.4 ml团注后对比度增强的强度和持续时间均更佳。团注后，通常在10～30 s内检测到动脉瘤增强，并在30～90 s时达峰，给药方式可采取每3～5 min团注一次，或在初次团注后以1～2 ml/min的速度缓慢推注，以达到稳定的增强效果。此外，由于使用造影剂后伪影的强度也明显增加，可利用专用的超声软件，如组织谐波成像，增强从流动血液接收的回声强度来减少这些伪影，从而检测出真正的低动力学内漏[24]。

CEUS技术也在不断发展，具有代表性的是3D-CEUS和融合成像技术。3D-CEUS是3D重建与超声造影技术的结合，以CTA为标准，其检测内漏的敏感度为96%～100%，特异度为91%～92%[32]。其优势在于重建的图像可同时显示矢状面、冠状面和横断面，确保不会将相邻血管误认为是内漏，并在出现内漏时准确判断流入和流出道[32]。融合成像技术可实现MRA或CTA图像随超声平面同步移动，通过术后CTA与实时超声的对比，无需再行CTA，即可评估随访期间动脉瘤增大程度[33]。

3 MRA

MRA作为一种无创、无电离辐射的检测方法，也是EVAR术后有效的随访手段之一，最常使用的成像方法是对比增强法，在注射造影剂前后分别获得动脉期和延迟期T1加权像，动脉期适于观察主动脉腔，延迟期适于检测内漏。Habets等[34]的系统分析显示，与CTA相比，MRA检测Ⅱ型内漏的敏感性更高，MRA检测出CTA遗漏的124例内漏，其中包括86例Ⅱ型内漏(69%)，而CTA只检测出MRI遗漏的2例Ⅰ型内漏。因此，对于动脉瘤持续扩张而CTA无发现或无法准确判定者，可行MRA进一步检测。

与时间分辨CTA类似，时间分辨MRA也可利用其高时间分辨率评估血流动力学，利于内漏分型和流入道识别，但会以降低一定的空间分辨率为代价，可能导致低流量内漏的漏诊[11]。而使用血池型造影剂可在一定程度上提高低流量内漏的检出率，超顺磁性氧化铁类血池型造影剂在循环内的半衰期长，允许较宽的扫描时间窗，并可行多次采集优化图像质量，但目前价格高昂，临床推广困难[35]。除对比增强法之外，采用相位对比成像的4D Flow MRA也是具有前景的新技术，以DSA为标准，4D Flow MRA的敏感度和特异度分别为0.85和0.65[36]。4D Flow MRA通过对3个正交维度同时进行相位编码，其所采集的三维动力学数据可准确提供内漏相关血管的流向、流量和流速信息，而这些定量信息可识别出多种类型混合的内漏，尤其可辅助判断Ⅱ型内漏是否有致瘤囊扩张的风险，从而影响之后的临床决策[36]。4D Flow MRA还可提供与支架相关的血流动力学、生物力学信息，具有预测血栓和内漏的潜能。

MRA也存在一定的局限性：①患者体内有铁镍等磁性金属、有幽闭恐惧症均属于MRA的检查禁忌。②含钆造影剂相关风险。虽然与CTA相比，MRA使用的含钆造影剂的肾毒性和致过敏的风险明显减低，但仍可能导致肾源性系统性纤维化，且可导致钆在苍白球、齿状核、丘脑和脑桥中滞留[37]。③MRA检测效能易受移植物材质影响。镍钛合金的支架可完美适应MRA，而不锈钢和钴铬镍合金支架引起的磁化伪影则会显著降低图像质量。④MRA检测费用昂贵，耗时长，且多数医院缺少相关专业人士，在一定程度上限制了MRA的应用。

4 小结

EVAR术后内漏可以发生在术后任何时间，因此终生随访是必要的。对于EVAR术后内漏的随访，每种评估方法都有其优缺点。在制定EVAR术后随访方案时应该综合考虑，根据不同评估方法的特点，综合考虑成本效益因素，以求及时准确地发现可能导致动脉瘤破裂的并发症。综合文献，建议在EVAR术后1年随访期间采用CTA检查，如果1年内未发现异常，之后每年的例行随访检查可以由CEUS替代。如果CEUS提示高流量型内漏，可行CTA检查以进一步确诊。CEUS和MRA都可作为CTA的替代随访手段，应用于肾功能不全的EVAR术后随访。在EVAR术后CTA没有检出内漏，但可疑瘤腔内张力增大时，可行MRA检查明确诊断。