经自然腔道取标本手术在结直肠肿瘤腹腔镜手术的应用进展

陆昌运 综述 周俊成 李裕永 审校

(广西壮族自治区横县人民医院肛肠外科，南宁 530300)

随着腹腔镜技术的进步，腹腔镜手术已广泛用于结直肠肿瘤，在术中出血、术后胃肠功能恢复时间、术后住院时间及并发症等近期效果方面明显优于开腹手术[1]，对肿瘤的远期预后与开腹手术无显著差异[2]，得到越来越多结直肠外科医生的认可。然而，为了取出手术标本，腹腔镜手术往往需要在腹壁做辅助切口，不但加剧术后疼痛，也增加腹壁切口相关并发症的风险[3]。经自然腔道取标本手术(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)成为微创外科领域的热点[4]。本文对NOSES技术在结直肠肿瘤腹腔镜手术的应用进展作一综述。

1 NOSES的发展背景、定义及相关概念

1.1 NOSES的发展背景与历程

Kalloo等[5]2004年正式提出经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)概念。此后，外科各个专业根据专科特点及现状，发展了不同手术入路NOTES和取标本方式。结直肠外科NOTES手术由Sylla等[6]2010年首次开展。在我国，王锡山等[7]2011年在直肠癌手术中首次应用NOTES技术。但内镜技术操作难度较高，对操作器械有特殊要求，在腹腔内切开肠管如何有效预防腹腔污染、感染，以及手术视野显露等问题突显，是NOTES技术用于结直肠肿瘤手术的难题[8]。2008年，Palanivelu等[9]报道7例腹腔镜结直肠肿瘤手术经阴道取标本，避免常规腹腔镜手术所需要的腹壁辅助切口，随访12个月，未出现复发和转移迹象。何力等[10]报道在25例直肠癌、乙状结肠癌手术中经肛门拖出标本，实现无腹壁辅助切口的腹腔镜直肠癌、乙状结肠癌根治术。2012年，潘华峰等[11]报道15例机器人直肠癌根治经肛取标本手术，也获得成功。为了便于学术交流，2015年王锡山[12]提出结直肠NOSES概念，认为其不但避免腹部做辅助切口取标本的问题，而且具有术后疼痛轻、有效避免腹部切口疝和切口感染等并发症的优点，并进行了大量临床实践，取得良好效果。此后，NOSES技术逐步被胃肠外科同行们认可，仅不到10年时间，已在国内多个省市逐渐推广和普及[13,14]。然而，由于NOSES技术的发展仍处于探索阶段，该技术是否具有良好的可行性和安全性，仍缺乏有力的循证医学证据支持，这也在很大程度上影响NOSES在临床实践中的开展和应用[15]。基于此，中国NOSES联盟和中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会NOSES专委会两大学术组织共同开展了一项由多个中心参与的大型回顾性临床研究[16]。该研究通过汇总国内79家中心的结直肠肿瘤NOSES手术，阐述目前NOSES在国内的开展现状和NOSES在腹腔镜结直肠肿瘤手术中的可行性和安全性。《结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术专家共识》于2017年正式发布[17]，不但肯定了NOSES技术在结直肠肿瘤手术的微创优势及应用前景，也规范了开展NOSES技术的术式命名、适应证、手术操作规范，还阐述NOSES技术特有的相关并发症及防治措施，指导临床开展NOSES技术，对于NOSES技术的应用发展具有里程碑式意义。Park等[18]的研究结果显示，NOSES对于结直肠肿瘤的远期治疗效果与传统腹腔镜手术一样令人满意。2019年，中国NOSES联盟修订并发布了新版《结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术专家共识(2019版)》[19]，对结直肠肿瘤NOSES理论技术体系进行了补充、更新和完善，能更好地指导临床实践。

1.2 NOSES的定义

NOSES是使用腹腔镜、机器人、肛门内镜微创手术或软质内镜等设备平台完成腹盆腔操作(切除与重建)，经人体自然腔道(直肠、阴道或口腔)取标本的腹壁无辅助切口手术[20]。术后腹壁没有取标本辅助切口，仅存留几处微小trocar瘢痕。

2 NOSES的分类

根据取标本途径不同，结直肠手术NOSES分两大类，即经肛门取标本和经阴道取标本。肛门是结直肠标本取出实用、理想的自然腔道[21]，可以避免对阴道的额外损伤，更符合微创手术的基本要求，主要适用于标本小、容易取出者。阴道具有良好的延展性，阴道后穹隆是盆腔的最低处，也是阴道最容易扩张的部位，是在腹腔镜下最容易暴露和识别的解剖标识，无大的血管和神经通过，不会引起大出血，不影响以后的性生活[22]，因此经阴道取标本主要适用于标本较大、无法经肛门取出的女性患者，但不建议对未婚、未育或有再育计划的女性开展。如果同时满足经肛门及经阴道取标本，我们认为应尽量选择经肛门途径，以减少或避免对阴道潜在的损伤。

参照《结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术专家共识(2019版)》[19]，根据取标本方式NOSES主要分为外翻切除式、拉出切除式、切除拖出式三类：①外翻切除式，即腹腔内先于标本上切缘离断肠管，经肛门将标本外翻至体外，于体外直视下将标本下切缘离断，完成标本切除。该术式能够在腹腔外直视下完成肠管切除和全层端端吻合，吻合稳妥、确切，而且减少腹腔污染的机会，主要适用于直肠肿瘤直径<3 cm、肿瘤侵犯直肠周径在1/3～1/2周以内，距离齿状线<5 cm的低位直肠肿瘤，无肠腔狭窄，肠系膜不肥厚。孔琦等[23]采用此法行完全腹腔镜直肠癌根治术22例，未发生吻合口漏、狭窄、出血等并发症。②拉出切除式，即腹腔内先于标本下切缘离断肠管，再经自然腔道(直肠或阴道)将标本拉出至体外，于体外直视下将标本上切缘离断。该术式也能够在腹腔外直视下完成肠管切除和全层端端吻合，主要适用于肿瘤直径≤5 cm，距离齿状线5～10 cm的中位直肠肿瘤。但在临时床实践中，距离齿状线<5 cm的低位直肠肿瘤，如果肿瘤直径3～5 cm，不适合做外翻切除时，也可采取拉出切除式。Saurabh等[24]认为此术式能做到满意的腹腔外肠管端端吻合，近期疗效满意。③切除拖出式，即腹腔内将标本上、下切缘完全离断，经自然腔道(直肠或阴道)将标本拖出体外，完成标本的切除与取出，肠管重建于腹腔内完全腔镜下完成。主要用于距离齿状线>10 cm的高位直肠、乙状结肠、左半结肠、右半结肠以及全结肠切除。该方式要求术者有娴熟规范的腹腔镜下消化道重建技术，不因为在腹腔内进行近端肠管抵钉座包埋而增加额外的手术风险。

3 结直肠肿瘤腹腔镜手术应用NOSES技术的适应证和禁忌证

根据《结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术专家共识(2019版)》[19]，NOSES适应证和禁忌证主要包括：①手术团队必须具备丰富的腹腔镜手术经验，特别是应能够熟练完成全腔镜下消化道重建操作；②肿瘤浸润深度主要以T2～T3为宜，经肛门取标本要求标本最大环周直径<5 cm为宜，经阴道取标本要求标本最大环周直径5～7 cm为宜；③不能应用于局部晚期肿瘤；④不适用于肿瘤引起的急性肠梗阻和肠穿孔。NOSES相对禁忌证包括病灶较大、肠管系膜肥厚、患者过度肥胖(BMI≥30)。此外，合并肛周疾病或肛门狭窄者不建议开展经肛门直肠NOSES；合并妇科急性感染、阴道畸形或未婚未育以及计划再育的女性，不建议开展经阴道NOSES。

4 结直肠肿瘤腹腔镜手术应用NOSES技术的隐患

开展NOSES技术主要的隐患有腹腔感染、肿瘤细胞播散、自然腔道损伤等。

关于腹腔污染、腹腔感染，Ngu等[25]的研究显示，NOSES不会增加腹腔感染的风险。关旭等[16]79家医院718例NOSES的结果也表明，仅有0.8%的患者NOSES术后出现腹腔感染。Kantsevoy[26]认为，术前肠道准备充分、术前术后常规使用广谱抗生素预防感染、手术结束前用络合碘水进行腹腔冲洗等，均可有效预防腹腔污染、腹腔感染的发生。

而对于肿瘤细胞播散，在NOSES探索阶段，部分学者认为，腹腔内肠管切开、碘伏纱条消毒后在腹腔内留置、由于标本过大在标本经自然腔道取出的过程中自然腔道对标本的挤压等，可能导致癌细胞扩散、肿瘤在腹腔及自然腔道种植。随着手术器械的改进，特别是无菌标本袋及自制套管等辅助工具的使用，可有效避免标本取出过程导致的肿瘤复发和转移[27]。彭健等[28]报道30例NOSES结直肠癌根治术后腹腔冲洗液肿瘤细胞学检测结果，均为阴性。Hisada等[29]术中使用含碘盐水灌洗直肠预防污染，在直肠灌洗流出物中检查也未发现肿瘤细胞。周冬兵等[30]回顾性对比110例NOSES完全腹腔镜直肠癌根治术与110例传统腹腔镜辅助直肠癌根治术，术中失血量、淋巴结清扫数量、环周切缘阳性率、标本完整度方面二者无显著差异，2组均无下切缘阳性，表明结直肠肿瘤NOSES与传统腹腔镜手术一样能达到良好的手术根治效果。

Wolthuis等[31]的前瞻性研究表明，结直肠NOSES经肛门取标本与传统腹腔镜(各20例)术后6周和3个月均无严重肛门功能障碍，2组术前、术后6周和3个月肛门测压结果无显著差异。Ngu等[25]报道经肛门取标本的NOSES术后及门诊随访期间(中位随访时间9个月)均无吻合口漏及肛门失禁。Saurabh等[24]也报道经肛门取标本的NOSES，术后肛裂发生率仅为2.4%。可见，掌握好适应证的情况下，经肛门取手术标本不会额外增加损伤。Uccella等[32]报道230例经阴道取标本的NOSES，在腹腔镜手术中进行阴道后穹隆切开以取出手术标本，术后随访结果显示对女性性功能并没有出现负面影响。王玉柳明等[33]报道203例结直肠肿瘤NOSES手术，经直肠取标本177例，经阴道取标本26例，术后仅4例肛门功能障碍，无阴道功能障碍者。

因此，NOSES技术在结直肠肿瘤腹腔镜手术中的应用是安全可行的，不会增加腹腔感染、肿瘤细胞播散、自然腔道损伤等风险。

5 展望

综上所述，NOSES在结直肠肿瘤腹腔镜手术中具有较好的可行性、安全性及近期疗效，对肿瘤治疗的远期效果与传统腹腔镜手术相当，更加符合微创外科理念；同时可以减轻手术对患者生活质量的影响，有助于患者在最短的时间恢复正常生活与工作，也符合快速康复外科理念[34]。因此，NOSES具有良好的发展前景，正从生理微创迈向心理微创，实现手术治疗过程中微创与患者美容要求的完美结合。NOSES在国内开展尚不足10年，已从单一的手术方式发展成为一门外科学理论体系，从一种仅在单中心开展的“冷门”技术成为领域内备受关注的微创新秀。《结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术专家共识(2019版)》的正式发布，为中国的NOSES发展奠定了坚实的基础，有利于NOSES的快速发展和推广。在实际临床工作中，我们应当合理掌握NOSES的适应证和禁忌证，在规范化和合理化治疗的前提下不断创新与探索，才能真正体现微创外科的价值。只要我们遵循“在规范中创新，在创新中务实，在务实中求真，在求真中前行”[35]的要求，必能达到患者生理和心理的双重满意。随着患者对美的不断追求、NOSES技术不断普及以及术者腹腔镜操作技术的不断成熟，NOSES技术必定会在未来的结直肠肿瘤腹腔镜手术中成为主流手术方式。