一种新型颅内血肿CT定位膜的临床应用*

王凯杰 付英杰 蔡新旺 洪铭岩 王宏宇 高俊玲 李 冉 刘 欢 刘 宽 崔建忠

(河北省唐山市工人医院神经外二科，唐山 063000)

精准穿刺血肿的重要前提是准确定位穿刺点以及把握穿刺方向，学者们不断发明新的方法，采用新的手段来提高定位的准确性。2018年1月～2019年5月我们对65例颅内血肿在颅内血肿微创穿刺术前头部粘贴一种新型CT定位膜，然后进行螺旋CT扫描，在CT机自带工作站上利用两点定位法及旋转链接功能进行血肿穿刺点的选择及穿刺方向的设计，进行颅内血肿术前定位，不需要复杂计算及测量，方法简便可靠，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组65例，男37例，女28例。年龄32～85岁(中位年龄54岁)。突发头痛伴一侧肢体活动不利34例，突发意识障碍伴一侧肢体活动不利26例，突发头痛5例。术前GCS评分13～15分12例，9～12分36例，8分以下17例。发病至手术时间3.5～72 h(中位时间8.5 h)。基底节区出血47例，丘脑出血8例，小脑出血4例，脑叶出血5例，脑干出血1例。血肿量20～80 ml，中位数38.5 ml。62例凝血功能及血常规正常，3例纤维蛋白原稍高(4.98～5.18 g/L)。合并原发性高血压62例，2型糖尿病29例，高脂血症35例。口服抗血小板药物6例。

病例选择标准：①血肿体积>20 ml[1]；②影像学提示明显高颅压(中线结构移位超过5 mm；同侧脑室受压闭塞超过1/2，同侧脑沟、脑池模糊或消失)；③实测颅内压(intracranial pressure，ICP)>25 mm Hg[2]。

1.2 方法

1.2.1 CT定位膜 爱福迪恩CT定位膜(唐山德高医疗科技有限公司，批文号：冀唐械备20180002)由硅胶板附背胶组成(图1)，正面有5排突起，数目不等，同时硅胶板上均匀分布多个圆孔，方便用笔做标记；背面为背胶，方便粘贴于头皮。

1.2.2 使用方法 ①贴CT定位膜：患者剃去头发，根据第1次CT片血肿位置，将2片定位膜分别粘贴在血肿对应头皮的大致位置和血肿对侧的头皮上，粘贴时注意不要移动头皮，粘贴牢靠(图2)。②螺旋CT扫描：贴好定位膜的患者进行头部螺旋CT扫描，将得到的图像进行三维重建。③ CT自带工作站进行参数测量：首先，找到血肿最大层面。在此层面尽量避开血管等重要结构，标出血肿长轴，此长轴与两侧头皮交点即进针点A和假想出针点B；AB长轴即穿刺方向；AC为穿刺深度(图3)。第二步，确定进针点的头皮标记。保持上述层面不变，利用CT机自身工作站的旋转链接功能，在左2D图点击A点，即会在右3D图上出现“十”，此“十”点即为左2D图的A点(图4)。第三步，确定假想出针点的头皮标记。方法同第二步。保持此层面不变，利用CT机自身工作站的旋转链接功能，在左2D图点击B点，即会在右3D图上出现“十”，此“十”点即为左2D图的B点(图5)。最后，将得到的2张3D图与图2所贴头皮上的2片定位膜比对，用记号笔经膜上圆孔在头皮相应位置做好进针点和假想出针点的标记，去除定位膜，等待手术。

2 结果

65例按照术前选好的穿刺点，对准假想出针点进行穿刺，均一次穿中血肿，即达到预定穿刺深度后立即顺利回抽出陈旧血，其中5例(血肿量>50 ml，或血肿不规则)采用多管穿刺。术后复查CT均证实穿刺管放置到预定位置，即位于血肿中心(图6、7)。

3 讨论

精准穿刺血肿的前提是准确定位穿刺点以及把握穿刺方向，新的方法、手段层出不穷，但各有优缺点。早期的定位方法是利用冠状缝、矢状缝、人字缝、外侧裂、中央沟等解剖标志进行定位，但常因扫描基线不标准、冠状缝触摸不清、解剖变异等问题，使定位的精确性受到很大影响，尤其对于小血肿或深部血肿，会导致穿刺管置入后偏离血肿很多。采用相对准确性高一些的CT监视及引导下定位及手术增加患者和术者的放射暴露。有学者提出根据CT片，通过一些理论(如方体理论)[3，4]和计算[5]进行定位改进，大大提高准确性。也有很多学者应用各种体表标志物，比如心电图电极片及其他多样简易定位标志[6～9]粘贴在头皮上进行CT扫描定位，但此种方法对于初学者不易粘贴准确，而且一旦贴不准确，还需重新粘贴标记物并再次扫描，甚至多次扫描；即使贴准确、穿刺方向也不好掌握，常会出现标记虽然贴得很精准，但是穿刺管仍然无法置入预想的理想位置。尤其是目前比较推荐沿血肿长轴进行穿刺置管，以上几种方法很难做到。鉴于此，在国内外有条件的中心采用有/无框架立体定向技术[10～14]及导航技术[15～19]进行定位，此2种技术定位极其精准，然而由于设备昂贵，不易普及到基层。

为解决以上矛盾，我们利用两点成一线原理，对拟行颅内血肿微创穿刺术的患者，头部粘贴2片新型CT定位膜，进行螺旋CT扫描，然后在CT自带工作站上进行3D重建，利用旋转链接功能在3D头颅重建图上找到2D图血肿最大层面穿刺点及假想出针点的对应点。手术时即可按照进针点和假想出针点连线的方向进行穿刺，提高穿刺的准确性。方法简便易推广，不需要过多技巧和运算，定位准确可靠。我们对血肿量>50 ml，或血肿不规则采用多管穿刺，以利血肿尽快引流。这是因为对于形状不规则或血肿量大者，设置一个靶点就会出现靶点周围血肿减少，而远离靶点位置的血肿腔并不缩小，使血肿引流量受到限制。隋立森等[20]建议根据血肿的三维形状设置靶点，即将不规则形划分为 l～3个小的规则形血肿，分别设置靶点。然而，对于靶点的选择并非越多越好，靶点选择过多，对脑组织损伤较大，原则上选择2～3个靶点即可[15，16，20，21]。

图1 爱福迪恩CT定位膜 (左图为正面，右图为背胶面) 图2 左侧基底节区血肿患者粘贴定位膜 A.血肿侧；B.血肿对侧 图3 在血肿最大层面标画血肿长轴AB，此长轴与两侧头皮交点即进针点A和假想出针点B(AB长轴即穿刺方向,AC为穿刺深度) 图4 利用CT自带工作站的旋转链接功能，在左图点击A点，即在右图上出现“十”，此“十”点即为左图的A点 图5 利用CT自带工作站的旋转链接功能，在左图点击B点，即在右图上出现“十”，此“十”点即为左图的B点

图6 男，56岁，单管穿刺 A.术前CT示左侧基底节出血35 ml；B.术后即刻CT复查示引流管与术前计划一致，准确放置于血肿中心 图7 男，62岁，双管穿刺 A.术前CT示右侧丘脑出血50 ml；B.术后3 d CT复查2根引流管准确放置于血肿中心，出血基本引流完全

此方法应注意以下几点：①由于定位膜是粘贴在头皮，仍应注意头皮在术前定位过程中尽可能不要移位；②术中观察穿刺点到假想出针点连线方向时，最好有助手从侧方协助观察；③如果能联合使用此定位膜配套的导引弓架，即将弓架的两端分别放置在穿刺点到假想出针点，能更直观地观察穿刺方向，这样会更加准确。

本组65例术中均一次穿刺成功，术后复查CT均证实穿刺管位于血肿中心。我们认为此定位方法简便易行、准确可靠，有推广应用的价值。