全关节镜下缝合联合骨道打压植骨治疗胫骨髁间嵴合并平台盲区骨折*

姜永辰 齐岩松 锡林宝勒日

(内蒙古国际蒙医医院骨外科，呼和浩特 010010)

胫骨髁间嵴撕脱骨折是临床中少见的膝关节损伤类型[1]，主要导致膝关节前、后向不稳定，且游离的骨折块移位时会导致髁间窝产生撞击[2，3]，加速膝关节退变进程，影响膝关节功能，导致骨性关节炎，严重影响患者的生活质量。我们在临床中发现胫骨髁间嵴撕脱骨折常伴有胫骨平台盲区骨折，该部位骨折类型特殊，局部组织结构复杂，对骨关节科医生是一个挑战。2019年1～ 7月我科采用全关节镜下缝合联合骨道打压植骨治疗此类联合损伤5例，避免常规切口造成的较大损伤，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组5例，男4例，女1例。年龄31～42岁，(36.2±3.6)岁。骑脚踏车摔伤2例，高空坠落伤3例。5例受伤后由120急救人员临时直夹板固定患侧膝关节，送至我院就诊。左膝2例，右膝3例。入院查体：患膝疼痛、肿胀、活动受限，浮髌试验(+)，Lachman试验(+)，因疼痛术前KT-2000未做。McKeever’s 分型[4]：Ⅱ型2例，Ⅲ型3例。5例一般情况见表1。入院后先行患肢支具制动，完善相关术前检查。患侧膝关节行X线正侧位片、 CT重建、MRI(图1～3)，评估患者膝关节骨质、韧带、半月板情况。5例既往体健，均无基础疾病。

病例选择标准：①新鲜骨折；②术前CT或MRI提示胫骨髁间嵴和胫骨平台盲区联合损伤；③McKeever’s 分型标准为Ⅱ、Ⅲ型骨折[4]。排除标准：①单纯前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)损伤；②单纯胫骨髁间嵴撕脱骨折；③合并多韧带联合损伤；④合并病理性或功能性骨质疏松症；⑤患肢存在开放性创口和感染性创面。

表1 5例一般情况

1.2 方法

腰麻联合硬膜外麻醉。取仰卧位，常规患肢大腿中上1/3扎充气式止血带，压力为患者当即收缩压+100 mm Hg。常规膝关节镜探查清理关节腔，探查ACL完整性及其张力，并探查胫骨髁间嵴骨折块(图4A)，清理骨折断端骨折碎屑及夹持的软组织，再探查外侧平台盲区。按照Anwar等[5]提出的双柱分型，5例均为Ⅰb2型，即骨折区域镜下显示均位于外侧半月板后角下方。使用ACL胫骨定位器在胫骨平台盲区塌陷部位(图2)置入1枚导针，后沿导针使用电钻逐级扩充至5 mm，深度1 cm，至此依次使用6、7 mm电钻慢速敲击至塌陷区，进而达到填充复位骨折的目的(图5)。通过植骨器沿骨道打压植骨(自体骨)维持塌陷区域的位置。使用ACL胫骨定位器在胫骨髁间嵴和胫骨平台缺损区两侧边缘(图4C)钻取4 mm通道。用肩袖缝合器于撕脱骨折处引入2根骨科5号线，用抓线器将线引入两侧骨道，关节镜监视下收紧线尾，以“领结”式复位骨折块，并将该线固定于骨道内(图4B)。检查骨折复位稳定且ACL张力恢复，Lachman试验(-)。术后局部间断冷敷，常规支具制动6周。术后早期开始进行股四头肌肉的康复训练、踝泵运动。术后4周支具辅助下开始扶双拐部分负重练习；术后6周去除支具，替换为扶单拐间接负重练习；术后3个月完全负重练习。

图1 术前膝关节X线片可见髁间骨折块 图2 术前膝关节三维CT见胫骨平台后外侧“盲区”塌陷 图3 术前膝关节MRI见膝关节积液，前交叉附丽点处软骨下骨连续性中断，平台后侧骨质水肿图4 A.关节镜下见胫骨髁间嵴撕脱骨折；B.关节镜下复位固定胫骨髁间嵴撕脱骨折；C.术前sawbone模拟设计复位固定胫骨髁间嵴撕脱骨折 图5 A.关节镜下见胫骨平台盲区塌陷；B.关节镜下监视胫骨平台盲区复位效果；C，D.术前sawbone模拟设计胫骨平台盲区复位塌陷区

2 结果

5例住院时间(3.6±0.9)d。术后4周支具辅助下开始扶双拐部分负重练习，膝关节屈曲角度30°，术后5周膝关节屈曲角度61.4°±4.0°，术后6周去除支具膝关节屈曲角度达到92.2°±2.3°，术后3个月完全负重练习，膝关节屈曲角度达118.0°±5.7°。术后3个月复查Lachman试验均为阴性。术后3个月CT提示骨折愈合良好，骨折部位对位良好。术后3个月Lysholm评分均能达到良好(85～94分)，KT-2000测量患侧与健侧差值为(2.0±0.7)mm。5例术后情况见表2。

表2 5例术后情况

3 讨论

本组病例MRI提示“对吻征”的存在。前交叉韧带损伤中“对吻征”是MRI下间接诊断的依据，产生的机制为损伤时膝关节处于外旋外翻位，前交叉韧带功能丢失导致股骨与胫骨失去前后向和旋转方向的稳定性，股骨外髁与胫骨平台后外侧发生撞击，造成骨挫伤，产生局部骨小梁的断裂、出血、水肿[6，7]。胫骨髁间嵴撕脱骨折与单纯ACL损伤所产生的病理结果相似，所以我们认为损伤机制也相似。另外，胫骨髁间嵴撕脱骨折与胫骨平台盲区骨折均属于关节内骨折，处理原则要求解剖复位[8]，不然会给患者带来严重的后果。胫骨平台盲区骨折约占胫骨平台骨折的7%～15%[9]，该区域压缩骨折和劈裂伴压缩的2种损伤形式。本组只见到压缩骨折，该部位的的骨折对膝关节后外侧稳定性造成影响，尤其会导致膝关节负重下屈曲不稳及膝关节的异常运动。Shen等[10]认为关节面的塌陷如果达到3 mm，局部的压力会增加75%，并且局部压力会随着塌陷程度的增加而增加，这种情况下会加速关节软骨的退变，影响关节功能，所以手术仍为首选治疗方式。胫骨平台盲区骨折部位隐蔽，且有腓骨头、腓总神经毗邻，切开手术的创伤及风险较大，并可能破坏膝关节外侧复合体的完整性，进而给患者带来医源性的损伤，因此，该区域的治疗极具挑战性[7]。

胫骨髁间嵴撕脱骨折是一种不常见的骨折类型，发生率为3/10万[1]，容易被忽视漏诊[3]，进而导致患者肢体功能受限[2]。Chouhan等[1]报道小切口螺丝钉固定有效治疗12例胫骨髁间嵴撕脱骨折；Dung等[11]报道28例关节镜下缝合固定胫骨髁间嵴撕脱骨折，证明该术式的可靠性；吕宏升等[12]对11例陈旧性胫骨髁间嵴撕脱骨折行关节镜下缝线及微型钢板固定术，术后效果确切；Shen 等[10]报道联合前外侧、后外侧并辅助腓骨截骨入路治疗11例胫骨平台后外侧柱骨折，术后均能达到良好的效果。可见，关节镜手术更加微创，内植物更少，避免二期内固定取出。我们提出胫骨平台盲区骨折合并胫骨髁间嵴撕脱骨折联合损伤的存在，目的是减少临床工作中的漏诊，并提供我院处理该类损伤的微创手术经验。胫骨平台盲区骨折在Schatzker分型[13]及罗从风等[14]提出的三柱理论中都没有得到明确的定义。罗从风等[14]提出的三柱理论将胫骨平台后内与后外区域统一定义为后侧柱，但是后内侧与后外侧区域在受伤机制、患病率上有明显区别[5，15]。陈红卫等[16]分析胫骨平台3D-CT，将后侧柱损伤分为Ⅰ～Ⅴ型，其中Ⅲ型为后外侧柱压缩骨折，占总分型28.8%。Bernholt 等[17]研究825个前交叉韧带撕裂的膝关节，胫骨平台盲区骨折发生率49%，通过MRI测量骨折区域的形态和大小，将该类骨折分为Ⅰ、Ⅱ(ⅡA、ⅡB)、Ⅲ(ⅢA、ⅢB)，各分型的发生率分别为24%、17.7%、6.7%，提示胫骨平台盲区骨折明显增加外侧半月板后角撕裂和MCL撕裂的概率。我们按Anwar等[5]提出的双柱分型，将该类损伤更加准确的定义为Ⅰb2型，因该类损伤所涉及的面积小及塌陷程度较轻，常规X线片很难发现，容易漏诊。我们强调术前二维CT、三维CT及MRI筛查的重要性，避免漏诊导致患者远期的严重不良后果。常规后内侧倒“L”及直接后外侧切口，手术创伤较大，局部组织结构复杂，容易造成医源性的损伤，且不利于患者早期康复。因为该类损伤暴力较小，且损伤区域的骨折面积较小，塌陷程度较轻，局部软组织铰链完整。Liang等[18]报道使用球囊扩张及可吸收骨髓泥进行复位固定胫骨平台盲区骨折，并取得不错的临床效果。Wang等[19]报道3例关节镜下通过8 mm骨隧道进行复位后外侧胫骨平台压缩性骨折，术中得到良好的复位。Ackermann等[20]报道关节镜下通过一个8 mm骨道进行塌陷区域复位，并辅助平行拉力钉进行骨折区域支撑。上述术式是将骨折区域下方松质骨进行不同程度地去除后再复位固定，与Ziogas等[21]提到的eggshell技术类似。我们体会上述术式确实可以通过骨通道易化复位过程，但是在骨道钻取以及气囊扩充的过程中，二次破坏局部软骨下骨下方的松质骨，进而减少局部血液供应，这是否会影响局部的愈合以及加速后期创伤性关节炎的发生发展，还需进一步观察。本术式不仅减少常规切口带来的粘连、瘢痕等不利影响，而且利用骨道内部自身的松质骨，没有造成塌陷区域的骨量的丢失，减少对骨折区域血液供应的影响，减少骨折区域生物材料的使用，最大程度减少局部骨折不愈合或延迟愈合的可能。另外，术中关节镜直视下复位骨折端，避免术中C形臂放射线对手术医生和患者的照射。

综上所述，全关节镜下缝合联合骨道打压植骨治疗胫骨髁间嵴撕脱骨折联合胫骨平台盲区骨折是一种经济、简单的治疗方法，由于病例数少，随访时间短，术后患者处于常态化的恢复过程，远期效果需要进一步研究。