基层医院处理腹腔镜胃癌术后迟发性动脉大出血4例*

张永康 廖晓锋 李晓云

(湖北文理学院附属医院 襄阳市中心医院普外3科，襄阳 441021)

随着腹腔镜技术的推广，腹腔镜胃癌手术已经在基层医院广泛开展[1]。腹腔镜胃癌根治术后胃周大血管破裂出血导致上消化道大出血是一种较为罕见的术后并发症，病情凶险，如不及时有效治疗，可危及生命[2]。在有条件和有治疗经验的医院目前多采用介入治疗，并取得良好效果[3]。我科2010年5月～2018年6月共收治腹腔镜胃癌术后迟发性动脉大出血4例，其中本院手术3例(同期我科腹腔镜胃癌手术1200例，术后迟发性动脉大出血发生率0.25%)，外院手术1例。现总结临床资料，分析经验教训，报道如下。

1 临床资料

例1，男，65岁。因胃体大弯癌2010年5月8日手术。术中见10组淋巴结明显肿大融合。行腹腔镜根治性远端胃切除，腹腔镜裸化脾动脉行规范脾门淋巴结清扫，残胃-空肠加输入襻输出襻布朗式吻合，左上腹置腹腔引流管。术后第5天恢复流质饮食，第9天腹腔引流管引流出少量鲜红色血性液体，病人感上腹胀痛，行胃肠减压引出鲜红色胃液。生命体征正常，讨论分析认为迟发性吻合口出血可能，行保守观察。病情稳定约24小时后，突发腹腔引流管及胃管引流出大量鲜血，伴血压下降，迅速出现失血性休克。急诊行剖腹探查，见胃肠吻合口愈合良好，残胃闭合口、脾动脉周围、腹腔引流管粘连致密，分离粘连后见残胃闭合口有新鲜漏口，残胃内大量血凝块，腹腔内未见明显血凝块。因治疗经验不足，术中怀疑残胃漏出血，但出血速度存疑，清除胃内血凝块，修补残胃漏口，重置腹腔引流管。术中输血8 U，血压回升。拟关腹过程中脾动脉远端突发喷射状大出血，立即压迫脾动脉起始段控制出血，再次结扎脾动脉加脾切除处理。术后恢复良好，随访3年，无肿瘤复发及血小板升高。

例2，男，72岁。2011年10月9日因胃角癌行腹腔镜根治性远端胃切除，残胃-空肠加输入襻输出襻布朗式吻合。手术顺利，术后恢复良好，无黑便等表现，出院前复查血常规血红蛋白正常。术后1个月突然呕血1天入院，呕血前有一过性心慌、黑矇史。入院查生命体征正常，右上腹轻度压痛，无反跳痛，原腹腔引流管伤口愈合好，血红蛋白75 g/L，输红细胞3 U后2 h复查血红蛋白升至93 g/L。入院当天行胃镜检查，残胃及胃肠吻合口未见明显异常，残胃见陈旧性积血，输入襻见新鲜血液。患者一般情况良好，选择保守治疗。入院第2天右上腹原本愈合的腹腔引流管伤口处破溃，暗红色血液溢出，黑便，再次输红细胞2 U后立刻复查血红蛋白为73 g/L。急诊行剖腹探查，腹腔内未见明显血液，十二指肠残端周围与肝脏及周围组织致密粘连，原引流管走行区窦道见血凝块，分离十二指肠周围粘连。术中联合消化内科内镜检查见输入襻大量血液瘀滞，十二指残端处见气泡溢出。清除局部血凝块后见肝总动脉自胰十二指肠动脉分叉处喷射状出血。5-0普理灵线行肝总动脉修补，经十二指肠残端置管引流+腹腔引流。术后恢复良好，术后10天拔除腹腔引流管出院，术后30天门诊复诊拔除十二指肠残端引流管。随访1年，无肿瘤复发和特殊不适。

例3，男，61岁。以外院“胃窦腺癌术后3个月，黑便3天伴呕血1天”为主诉2015年12月消化内科入院。手术方式为腹腔镜根治性远端胃切除，Roux-en-Y吻合。入院前2周行SOX方案化疗(奥沙利铂150 mg静脉滴注D1，替吉奥40 mg口服一日2次D1～7)，化疗过程顺利，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀、腹泻等不良反应。入院前3天排黑便数次，入院前1天伴呕血1次。入院后行腹部CT检查，未见明显阳性结果。急诊胃镜检查，距胃肠吻合口约3 cm处残胃壁见一小面积糜烂，窥视不清，内似见裸露血管，胃腔内未见明显活动性出血。给予抑酸、输液、纠正贫血等处理。住院第3天凌晨再次大量呕鲜红色血约500 ml，全身冒冷汗，面色苍白，四肢乏力冰冷，心率140次/min，呼吸31次/min，血压70/40 mm Hg，神志淡漠，呼之能应，面色口唇苍白，考虑腹腔镜胃癌术后上消化道大出血、失血性休克，立即予床边气管插管接简易呼吸机辅助呼吸、加压输血、升压等对症处理，抢救约30 min后心率130次/min，血压60/30 mm Hg，末梢血氧饱和度80%～85%，浅昏迷状态。急诊行剖腹探查，腹腔内未见出血，残胃与肝固有动脉形成致密粘连，分离粘连后见肝固有动脉喷射状出血，粘连处残胃瘘，6-0普理灵线行肝固有动脉修补，1号慕丝线行残胃瘘修补。术后顺利出院，术后1个月患者继续至原医院化疗，随访1年，无黑便及贫血表现。

例4，男，69岁。2016年4月1日因胃窦癌行腹腔镜根治性远端胃切除术，残胃-空肠加输入襻输出襻布朗式吻合。既往高血压病史。手术顺利，术后恢复良好，术后第10天出院。术后25天因呕血1小时至急诊，血压80/50 mm Hg，神志淡漠，呼之能应，面色口唇苍白，全腹无压痛及反跳痛。就诊后呕鲜红色血不止，腹部CT未见明显异常。急诊行剖腹探查，见腹腔内无积血，各吻合口愈合良好，残胃壁与肝总动脉周围致密粘连，胃镜检查见胃内大量血凝块无法检查。打开胃前壁，清除胃内血凝块，见残胃与肝脏致密粘连处活动性出血。分离粘连后见肝总动脉喷射状出血。5-0普理灵线行肝总动脉修补，1号慕丝线行残胃修补，腹腔引流。术后恢复良好，未出现并发症，术后15天出院。术后随诊1年，无黑便等表现。

2 讨论

腹腔镜胃癌根治性切除术已经广泛开展，技术成熟，疗效及安全性已得到认同。随着技术的进步及胃癌标准(D2)根治术的推广，术后感染、出血、吻合口漏等并发症发生率有所下降，而与广泛淋巴结清扫相关的并发症如术后胰漏和假性动脉瘤等的发生率呈上升趋势，并成为影响胃癌根治术安全性的重要因素。腹腔镜胃癌根治术后胃周大血管假性动脉瘤形成破裂穿入消化道导致上消化道大出血是一种较为罕见的并发症，起病凶险，若不及时处理，可能造成病人死亡，是目前面临的挑战之一[4]。发生在术后1周以后的出血称为迟发性出血，主要原因有吻合口溃疡出血、腹腔内大血管破裂[5]。受基层医院手术量和处理此类罕见手术并发症经验不足的客观条件限制，从我院对此4例的处理来看，基层医院医生对此类并发症的认识不足，在出血早期缺乏足够的警惕和戒备，均以为是吻合口出血，错过了在出血早期介入干预或转上级医院治疗时机，待再次大出血并休克后，基层医院的介入科医师往往不能提供足够的技术和治疗支持。本组4例经手术探查均证实为动脉大出血，但无DSA明确诊断假性动脉瘤的直接证据。

复习文献结合我院对4例术后迟发性动脉大出血的讨论，从理论上考虑，动脉性大出血应以腹腔大出血为主要表现，但本组4例术后动脉大出血都表现为消化道出血，4例手术证实破入残胃3例，破入十二指肠残端1例，2例为肝总动脉破裂，1例为脾动脉破裂，1例为肝固有动脉破裂，破裂动脉均与消化道内瘘处周围有致密粘连。分析认为动脉破裂后周围的致密粘连组织起到阻隔的压迫作用，阻隔作用使出血不表现为腹腔内出血，压迫作用使距离出血最近且最薄弱的消化道壁出现坏死和局部漏，从而表现为上消化道大出血，而非腹腔内出血。这种消化道大出血给诊断造成困难，缺乏经验者往往认为是吻合口迟发性出血。张维康等[6]分析认为，腹腔镜胃癌根治性切除术时超声刀等能量器械的热传导对动脉的损伤，术中对腹腔干及其分支动脉的剥离、裸化程度较高，动脉壁均可能发生不同程度的不完全损伤。腹腔动脉分支，特别是胃十二指肠动脉、肝动脉、脾动脉、肠系膜上动脉主干或其分支，是胃癌根治性切除术损伤的常见部位，动脉壁的这种损伤可能导致假性动脉瘤，发生致命的迟发性动脉大出血。故术中要重视超声刀等能量器械的正确使用方法，尽量不要用超声刀功能面解剖血管。同时，术后胃肠吻合口漏或胰漏对大血管的腐蚀作用亦可能是导致此类迟发性大出血的原因，术中应尽量减少对胰腺的损伤。

虽然胃癌根治术后动脉大出血发生的时间报道不一，常发生于术后3天～4周[7]，但本组1例术后3个月发生，临床比较罕见，值得提高警惕。本组4例大出血前均有“预警性”出血，提示当病情稳定或治愈出院的病人出现腹腔引流管少量鲜血或呕血时，应提高警惕，重视此类“预警性”出血，以免错过最佳诊断及治疗时机。

陈秋等[8]认为由于此类病人术后腹腔粘连、炎症水肿及病人体质较差，行开放性手术风险较大，常需要结扎重要血管或切除重要脏器，增加围手术期的风险及死亡率。多数医疗单位首先选择血管造影，DSA可以直接显示、定位动脉出血位置，并可进行进一步的栓塞治疗。血管介入治疗时要尽量在能达到止血的情况下保留重要内脏血供。胃癌根治术后腹腔出血病因复杂，需根据不同病因灵活选择止血方法，DSA及胃镜检查可帮助诊断及治疗，有时可避免再次开腹手术[9]。介入治疗此类疾病仍应作为首选，但介入治疗失败或不具备介入治疗的条件时，手术依然有其不可或缺的地位。目前很多基层医院不具备介入治疗的条件，这种情况下手术治疗仍是一种选择方案。本组4例通过手术治疗，仅1例行脾切除，术后均恢复良好，挽救了病人生命。我们认为在基层医院当介入科等相关科室不能提供有利支持的情况下，积极剖腹探查仍不失为符合客观条件的有效选择。各医疗单位根据自己的实际情况，拟定积极有效的治疗手段，不能一概而论地否定或者推崇某种治疗方法。

总结经验教训，受限于手术量和手术团队建设等各方面的条件制约，腹腔镜胃癌根治术虽然在基层医院得到广泛开展，但是对一些腹腔镜手术所特有的手术并发症仍需提高警惕和认识。开展早期可能对超声刀等能量器械使用不规范导致血管壁不完全损伤，随着技术的开展，在手术中裸化血管和淋巴结清扫中越来越“大胆”导致出现相关并发症。

腹腔镜胃癌根治术后动脉大出血是一种急危重并发症，手术中加强对血管的保护是最重要的预防措施。血管造影及介入栓塞是首选的诊断及治疗措施，但在基层医院应立足于客观条件和医疗水平，积极剖腹探查是目前部分基层医院治疗腹腔镜胃癌术后迟发性动脉大出血的有效选择之一。