低温等离子射频消融治疗声门上型喉神经纤维瘤病Ⅰ型1例

谢华顺 刘仲奇

(北京大学第三医院耳鼻咽喉科，北京 100191)

神经纤维瘤病(neurofibromatosis，NF)是一种不完全外显的常染色体显性遗传病，表现为全身多器官、多系统的神经纤维结节性病变，可引起皮肤、骨骼、内脏等损伤和功能障碍，也有表现为颅内肿瘤、皮质畸形，有癫痫、学习障碍、发育异常、精神异常等症状[1,2]。美国国立卫生研究院(National Institutes of Health，NIH)在基因研究的基础上于1987年提出将神经纤维瘤病分为Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅱ型以中枢神经系统受累为主，表现为听神经瘤(双侧)、脑膜瘤、胶质瘤等，较少见。Ⅰ型即von Recklinghausen病，占90%，以多发性皮肤神经纤维瘤和皮肤色素斑、虹膜色素结节为特征，少数可恶变，头颈部症状表现为三叉神经、面神经和颈部皮神经分布区域的神经纤维瘤，此外，眶颞区、舌亦好发[3]，咽侧、食管、鼻-鼻窦等部位也有报道，而累及喉部的报道罕见。2018年11月，我科收治喉部神经纤维瘤病1例，报道如下。

1 临床资料

患者男，37岁，主因“全身散发皮肤褐色斑及增生肿物10余年，渐进性声嘶3年”于2018年11月1日入院。患者10余年前出现全身皮肤散发褐色咖啡样斑，位于躯干、四肢等部位，大小不等，最大直径约2 cm；伴全身多发结节状肿物，无明显疼痛、瘙痒、发热。头面部、肩部可触及无痛性包块，影像学检查提示颈椎、胸椎、腰椎受累。外院诊为“神经纤维瘤病I型”，并于10年前行“颈椎、胸椎、腰椎肿物切除术”(具体不详)，自述“病理提示神经纤维瘤”。3年前无明显诱因出现声嘶，不伴发热、咳嗽、咳痰、进食呛咳，未就诊；症状渐进性加重，伴发音力弱，偶发憋气，影响正常生活，就诊于我院。否认家族其他成员神经纤维瘤病史。查体：声音低沉，略嘶哑，发高音困难；右侧前额、左侧颞部、左侧下唇(图1A)、右侧肩部(图1B)可及边界清的质韧包块，类圆形，与周围边界清，无粘连，肩部包块活动较差，余包块活动好，无压痛；腹部、颈部可见牛奶咖啡斑(图1C)。多功能纤维鼻咽喉镜：左侧室带饱满膨隆，遮挡左侧声带，左侧梨状窝内侧膨隆(图2A)，左侧声带被遮挡，无法窥及运动情况，右侧声带运动好。颈部CT(图3)：左侧声带黏膜下及右侧斜方肌内可见椭圆形软组织占位，边界清，不均匀强化。颈部MRI(图4)：左侧声带黏膜下、右侧臂丛走行区、右侧斜方肌内可见多发大小不等长T1、长T2为主混杂信号，边界清，病灶内可见斑片状短T2信号影，声门裂受压变窄，其中喉肿物3.2 cm×1.6 cm×2.4 cm。11月5日全麻下行支撑喉镜低温等离子辅助左侧喉肿物切除术。术中见肿物位于左侧室带黏膜下，左侧室带明显向内侧膨隆，向中线挤压左侧声带，左侧声带光滑。以低温等离子刀头(G33E42，北京杰西慧中科技有限公司，京械注准20172251018)平行室带长轴切开上表面黏膜，至暴露肿物。见肿物有完整包膜，白色，质韧。切开肿物包膜，进入肿物内部消融，待肿物缩小后，以喉钳沿肿物包膜分离，完整切除肿物，以CO2激光碳化术腔内黏膜。检查声带无损伤。手术时间90 min，出血<10 ml。术后第1天复查纤维喉镜(图2B)：左侧室带部分切除，创面覆盖白膜；左侧声带水肿，运动略差。术后病理诊断神经纤维瘤，罕见核分裂象(图5)。术后声嘶缓解，无呼吸困难，于11月7日出院。术后1周纤维喉镜(图2C)示左侧声门上区可见肉芽。术后1个月复查纤维喉镜(图2D)：左侧室带表面可见健康肉芽，左侧声带稍充血，无水肿，运动可。术后10个月电话随访，患者诉无声嘶，无呼吸困难，外院喉镜检查肿物无复发。

图1 多发肿物及牛奶咖啡斑：A.左侧下唇肿物；B.右肩(斜方肌内)肿物；C.颈胸部牛奶咖啡斑 图2纤维喉镜所见：A.术前，左侧声门上区黏膜下肿物；B.术后第1天，左侧可见创面；C.术后1周，左侧声门上区可见肉芽；D.术后1个月左侧声门上区黏膜光滑，少许肉芽 图3 术前颈部CT：A.平扫可见喉内及右侧肩斜方肌内膨胀性生长肿物，边界清楚；B.增强CT显示肿物内部不规则强化 图4 术前颈部MRI：A.T1WI，肿物呈长T1信号；B.T2WI，肿物呈长T2信号 图5 术后病理：长梭形细胞弥漫增生，胞浆浅染，核分裂象罕见，诊断神经纤维瘤(HE染色 ×100)

2 讨论

2.1 诊断

目前认为神经纤维瘤病是神经外胚层、中胚层发育异常所致。1987年美国国立卫生研究院共识发展会议上确定了目前神经纤维瘤病Ⅰ型的诊断标准,符合以下2条或2条以上者可诊断为Ⅰ型神经纤维瘤病：① 6个及以上直径>5 mm的皮肤牛奶咖啡斑；② 2个及以上任何类型的神经纤维瘤，或1个丛状神经纤维瘤；③腋窝或腹股沟区雀斑；④视神经胶质瘤或其他脑实质胶质瘤；⑤ 2个及以上虹膜错构瘤(Lisch结节)；⑥骨发育不良(蝶骨或长骨)；⑦直系一级亲属中有Ⅰ型神经纤维瘤病家族史。本例符合2条，可以诊断为神经纤维瘤病Ⅰ型。

文献报道神经纤维瘤病头颈部好发于眶颞区，口腔好发于舌[3]，喉部病变极为少见，杓会厌皱襞、杓黏膜是喉易发区[4]。从解剖角度看，喉上部黏膜由喉上神经内支支配，杓会厌皱襞是喉上神经内支和喉返神经共同分布区域，因此该解剖亚区神经分布较多，是肿瘤易受累部位[4]。本例病史典型，既往于外院行颈椎、胸椎、腰椎手术，自述“病理提示神经纤维瘤”。3年前出现声嘶，发音费力，逐渐加重，偶发憋气，检查发现左侧室带黏膜下占位病变，应考虑神经纤维瘤病可能；此外，CT和MRI均提示喉部病变与全身其他部位多发病变性质一致；病变呈膨胀性改变，进一步支持为神经纤维瘤病累及喉部，考虑无恶变，术后病理也证实了这一点。

除临床症状外，影像学检查尤其MRI对神经纤维瘤病的诊断和治疗非常重要。在CT上，该病常表现为等或稍低密度、卵圆形或梭形软组织影，边界清楚，增强后可轻中度强化，局部可见结节样稍强回声区[5]。MRI不仅能反映喉的软组织表现，而且有助于发现其他可疑病变。神经纤维瘤病在T1WI上多与脊髓和肌肉信号相似，T2WI呈明显高信号，当肿瘤较小时信号较均匀，瘤体较大时易出现坏死致信号不均匀，增强后病变实质明显强化。本例影像学符合上述表现。

2.2 治疗

神经纤维瘤病多数生长缓慢，此类预后良好；有数篇关于神经纤维瘤病恶变的报道[6]，且认为神经纤维瘤病是恶性外周神经鞘瘤的重要的发病因素[7,8]。目前普遍认为，神经纤维瘤病Ⅰ型的治疗以手术为主，也可激光治疗、靶向药物治疗等，尚无有效的逆转病程的治疗措施。局限、体积小的肿瘤无须治疗，体积较大、引起疼痛、出现压迫症状、有功能障碍或发生恶变时，主张手术切除。手术治疗原则是尽可能彻底切除肿瘤，解除压迫症状，减少瘤体再生，提高生活质量。但因肿瘤多发、散在，有些病灶深在(如累及胃肠道、心脏等内脏器官)，外科手术并不能去除所有病变。现有的研究表明，手术切除不会增加新的神经纤维瘤出现几率，也不会引起未完整切除部分发生恶变[9]。

喉神经纤维瘤病的报道罕见，有数例儿童患者发病的报道[10]。喉神经纤维瘤病少见完全喉梗阻，但可能出现部分喉梗阻或喘鸣[10]，可能与声门及声门下区较少受累有关。本例声嘶近3年，影像学提示肿瘤占据大部分左侧声门上区，病变部分阻塞呼吸通道并挤压喉部，影响发声等生理功能，且有潜在的喉梗阻危险，故行手术。针对喉部较大肿物，既往建议采用喉裂开喉部肿物切除，尽可能保留喉腔结构完整，但需先行气管切开，颈部切口较大，术后恢复及住院时间长。我们采取支撑喉镜低温等离子辅助的手段经口切除肿物，既减少创伤，减少并发症，也大大提高患者的生活质量。由于肿物体积大，沿被膜分离进行整块切除不易实现。我们先以低温等离子刀头进入肿瘤内部消融大部分肿瘤组织，肿物向内部塌陷，容易与正常组织分离，遂完整切除。神经纤维瘤组织较脆，血供丰富，内有许多大小不等的静脉血窦，血管收缩性差，故术中钳夹易出血[11]。本例手术时间90 min，术中出血<10 ml，考虑原因如下：肿瘤位于喉内，相对其他部位肿瘤生长空间受限，早期可出现临床表现，因此就诊时体积较小；另外，采用低温等离子射频消融，及时止血。手术技巧方面，去除肿瘤后，采用CO2激光碳化术腔组织，防止残留，尽可能减少复发。本例术后随访10个月，无喉部水肿，无呼吸困难，声嘶等症状改善，无明显复发征象。

关于神经纤维瘤病Ⅰ型有麻醉并发症的报道，考虑与口腔、喉、呼吸系统、胸廓畸形和心血管系统异常有关。因此，应该了解本病在全身各系统的表现，气道评估和管理是治疗的关键。本例术前全面评估上述器官，麻醉过程顺利，未出现相关并发症。

神经纤维瘤病具有多发性、遗传性和恶变性。恶变多发生于多发性肿物侵犯周围神经为主者。当存在以下症状时，需警惕恶变的可能性：肿瘤直径>5 cm，或短期内原有肿瘤迅速增大且瘤体>10 cm，伴破溃、出血、局部疼痛，或瘤体基底与深部组织紧密固定、粘连。本例随访10个月，尚未发现复发及恶变证据。但仍需长期随访，以早期发现病情变化，及时处理。