基于DRG 支付的公立医院成本管理分析

谢煜君 湖南省儿童医院

根据新医改的要求，DRG 支付在未来必然会成为公立医院所采取的主要结算手段，DRG 支付模式和过去的按收费项目收费比起来，对医院成本核算工作提出了新的要求[1]。公立医院应当根据实际业务需求来研究和制定符合本院的成本管理模式。这里所说的DRG 支付即根据疾病诊断分组支付形式，应用该支付方式需要根据患者年龄、诊断报告、合并症、并发症等相关因素对其实施分组，医保机构根据相关标准为医院支付一定的费用。DRG 支付借助于构建结余留用、合理超支分担的原则，能够促进公立医院主动推进结构优化，有效控制成本支出，避免费用过快增长，最终实现提质增效的目标。

一、DRG 支付方式概述

DRG(疾病诊断相关分组)主要根据患者的自身特点(比如年龄、诊断、合并症等因素)把存在类似医疗方式、资源消耗的病历合并为相同的DRG 分组(见图1)[2]。DRG支付严格按照主要诊断、次要诊断等相关因素，依靠数学模型得到不同DRG 的收费标准，以小组为单位提供医疗补助。在这一过程中存在的超出规定支出需要医院予以承担，不足规定金额的进行结余留用，从而实现收支平衡。DRG属于科学的绩效评价方式，借助于统一的疾病诊断分类定额支付标准，确保医疗资源消耗的标准化和规范化，也能够有效保障患者、医院以及医保基金的利益，让医疗服务更加透明，促进医院管理效率不断提升[3]。基于这一支付方式，公立医院需要不断推进精细化成本管理，进一步落实好成本费用管理工作，让患者医疗费用可以处于DRG 支付标准的允许范围内。

图1 DRG 分组原理

二、DRG 支付方式对公立医院成本管理的影响

(一)DRG 支付方式增加了医院的成本补偿风险

在过去的支付模式下，患者就在医中产生的全部耗费都需要自己主动承担，公立医院也无需面临较大的外部压力，不用考虑医疗供应链和内部资源消耗[4]。在实施DRG支付之后，公立医院不单单要重视内部管理工作，同时还需要充分考虑外部环境带来的影响。从根本上而言，DRG支付属于风险转移，过去由医保部门承受的一些风险逐步开始转移给医院自身，公立医院在组织开展医疗服务过程中形成的成本支出是否可以全部获得补偿成为了一个难以解决的问题。

(二)DRG 支付方式促进了成本管理的核心定位

在过去的医疗服务项目付费模式之下，医院实际收入往往取决于医疗服务活动的实际业务量，医生开单越多则医院收入越高，从而让部分医院产生了创收的动机[5]。但在DRG支付模式下，需要在推进实施DRG制度医疗服务时，对医院的医疗服务活动收入进行锁定，在很大程度上防止其出现资金亏损，将更多的重心放在医院内部管理工作中，确保公立医院能够持续健康发展。同时公立医院可以借助于优化临床路径的措施对业务流程实施优化调整，在有效保障医疗服务质量的基础上不断提升内部管理水平和医疗服务效率，有效减少医院经营管理成本，帮助医院更好地得到医疗盈余。

(三)DRG 支付方式提升成本管理的难度

公立医院过去组织开展成本核算的主要目标在于更加合理地进行资金分配，但很多时候成本管控属于事后进行，并且集中在医疗资源消耗的分配上[6]。在实行DRG 之后，新的成本管理方式不仅由事后统计转变成事前控制，更是对数据的精确性有了更高的要求。从管理流程来看，目前，很多公立医院缺乏顶层设计的成本管理战略规划，各部门都是从自身业务管理需要出发，进行工作流程及信息数据设计，横向间的业务协作较少，缺少服务于医院成本管理目标的整体规划，在及时性和全面性上难以满足事前管控的需求。从管理基础来看，我国公立医院的成本分析不到位，还停留在医院成本分析和科室成本分析的层面上，未通过医疗服务项目、病种成本等成本目标进行分析，没有与临床的业务端连通细化到具体的诊疗环节消耗，导致无法准确找出成本核算数据背后的可控点而进行有效的成本控制，为成本管理带来阻力。

三、基于DRG 付费方式下的公立医院成本管理策略

(一)合理设置病种支付标准

公立医院应当紧密结合临床路径对相关医疗服务成本予以准确统计，应当根据业务开展情况有针对性地设置不同病种的支付标准[7]。公立医院表现出较为突出的公益性质，但这并非代表其能够忽略成本管控，盲目消耗或刻意浪费各种医疗资源都是要明确禁止的。近年来医疗市场竞争环境更加激烈，公立医院更应当关注成本管控，明确规定不同病种的支付标准，有效维护广大患者利益。在实际工作中应当全面采集相关数据信息，为支付标准的确定带来科学依据，唯有确保相关数据的完整性与准确性，才可以更好地对医疗费用予以管控。相关医务人员需要把关注点集中到医疗服务水平和质量提升上，重视成本费用支出，借助于提高医疗技术来增强自身竞争力。另外，要通过各种途径公开收费标准，确保医疗服务工作的透明性，有效维护患者的知情权，营造公开透明的环境，才可以让患者和医务人员之间保持更好的关系，避免医疗纠纷的出现。比如说某医院依靠加权平均法对相关成本予以全方位统计与归集，科学核算相关科室的成本支出，工作人员进行成本核算的过程中着重对不同病种的服务项目类型予以关注，利用加权平均法可以有效降低数据统计偏差，能够结合具体情况来对收费标准进行优化。

(二)扩展成本核算深度

运用DRG 支付模式，公立医院应当积极拓宽成本核算工作的广度与深度[8]。首先需要制定多元化的策略，由于各类医疗服务自身表现出一定的复杂性，同时成本管控与核算方式存在局限性，不能够仅仅凭借单一化的手段来对不同医疗服务项目进行全面核算。现阶段成本核算通常来说会选择资源消耗划分、费用成本转化或者作业成本法、成本比例系数等方法，所以医院在组织开展成本管理工作中应当针对相应的业务类型，结合医疗资源实际消耗情况，根据具体需求来选择有针对性的成本核算方法，从而提升成本核算的实效性。在实际工作中，公立医院能够灵活选择多种核算方法，依靠更加完整准确的数据信息来确保核算结果的准确性。其次应当在成本核算过程中配合推进项目成本和DRG 疾病种类成本核算，新出台的《公立医院成本核算规范》中清楚规定了DRG 成本，同时也融合了自上而下法与成本收入比法，前者主要针对药物费用和卫生材料费用实施单独计算，患者对应成本核算体系内的其他成本，根据诊疗时间和床位平均占用时间予以单独计入且分开核算，借助于持续叠加的方式来形成病种成本。而后者是根据服务类型的不同把患者费用划分为各个单元，再对不同服务单元收入成本比例实施计算，将收入转化后变为支出成本[9]。与项目叠加法实施从下到上的成本核算相比，两种方法基于科室核算成本能够对病种成本进行核算，有效提升成本核算工作的便捷性与灵活性。借助于对核算结果的分析与应用能够实现对医疗服务活动的全面追踪，及时发现无法带来价值的医疗活动，降低不必要的成本支出。

(三)不断优化诊疗路径

为促进公立医院成本管控能力持续提高，需要制定科学有效的对策，不断优化调整诊疗路径，搭建信息管理系统，让患者充分感受到医疗服务的规范性，促进服务水平不断提升。在实际工作中需要做好如下几点工作：首先，患者进行治疗的过程中，对药物的使用需要开展好必要性监管，若低价药品能够达到一样的治疗效果，禁止医生刻意开出高价药物，若国产药能够实现相同的疗效，医院需要尽可能开具国产药，若患者明确提出选择超过医保支付范围的高价药物，超出费用需要患者主动承担。另外，医院还需要坚持定期对各科室药物实际使用状况展开统计分析，对临床药师的工作实施定期监督考核，在选择贵重药品之前需要征求专业药师的意见，确保用药合理性。其次，进行疾病诊断的过程中，公立医院应当确保诊断流程的规范性，禁止把轻度病症诊断成危重症，避免出现误诊或者重复诊断的问题，禁止把一次住院划分为多次住院，降低医疗开支[10]。最后，要不断优化收入结构。这可以有效提高医疗服务水平，让患者更快地康复，缩短住院时间，有效增加医疗收入占比。

(四)构建 DRG 支付方式下的信息化管理平台

基于DRG 支付模式下，需要对不同病种、不同患者从各个层面实施数据采集研究，对数据信息予以赋权，借助加权平均法得到相应病例的权重值，再纳入到DRG 内实施分组管理。首先，公立医院要推进信息化建设，灵活运用HIS 系统、财务管理系统以及病案管理系统等，将各类信息管理系统予以优化整合，进而建立更加综合全面的符合DRG 支付模式的信息管理平台。其次，公立医院要确保费用类别相关数据信息的全面性和准确性，成本核算数据应当实施源处理，归集数据源，严格按照资源消耗相似性原则[11]，依靠信息管理平台组织做好统一分组、统一编码、统一结算清单以及统一单元成本，把公立医院内部成本从点及面的实施快速采集分解[12-14]。在归集成本核算上，对涉及到的数据源应当严格按照资源消耗相似性原则进行成本数据采集，确保数据质量。与此同时，信息综合管理平台还能够自动对病案信息予以采集，把病案信息和医院HIS系统内的成本数据进行对比，合理确定DRG 分组。只有更为精细化的数据，才能更好地满足DRG 成本核算需求，帮助医院扬长避短，不断提高成本管理水平。

四、结语

总而言之，基于DRG 支付模式下的医保支付改革在很大程度上促进了公立医院成本管理工作的转型与发展。公立医院要科学规范进行DRG 成本核算工作，从而全面准确地掌握医疗服务过程中消耗的实际成本，积极寻求医院和医保在收付费中的平衡点，制定有针对性的策略开展好成本管控工作，积极总结积累经验，促进医疗服务水平不断提升，真正做到医院、患者、医保三方的共赢。■