全腹腔镜与开腹规则性左肝切除术治疗肝胆管结石的比较研究*

谢元才 叶荣强 钟鼎文 邓小红 何 勇

(江西省赣州市人民医院肝胆外科，赣州 341000)

·临床论著·

全腹腔镜与开腹规则性左肝切除术治疗肝胆管结石的比较研究*

谢元才 叶荣强**钟鼎文 邓小红 何 勇

(江西省赣州市人民医院肝胆外科，赣州 341000)

目的 探讨全腹腔镜规则性左肝切除治疗肝胆管结石的安全性与有效性。 方法 选取我院2011年1月～2016年1月肝胆管结石行规则性左肝切除104例，其中全腹腔镜规则性左肝切除33例(腹腔镜组)，开腹手术71例(开腹组)，比较2组手术时间、术中出血、术后恢复饮食时间、术后住院时间、术后白蛋白使用情况、术后并发症、一期清石率、总清石率等。 结果 腹腔镜组手术时间明显长于开腹组[(199.4±62.9) min vs. (173.6±36.6)min,t=2.635，P=0.010]，术后恢复饮食时间明显短于开腹组[(1.7±0.9) d vs.(3.1±0.9)d，t=-7.383，P=0.000],术后住院时间明显短于开腹组[(7.9±2.3)d vs.(10.1±2.8)d，t=-3.936，P=0.000]。腹腔镜组术后白蛋白使用率明显低于开腹组[12.1%(4/33) vs. 39.4%(28/71),χ2=7.891，P=0.005]。腹腔镜组术后第1、3天WBC计数明显低于开腹组[(11.5±1.2)×109/L vs.(14.9±2.1)×109/L，t=-8.653，P=0.000；(8.9±1.8)×109/L vs.(11.0±2.0)×109/L，t=-5.139，P=0.000]；术后第1、3天CRP明显低于开腹组[(28.4±3.9)mg/L vs. (58.8±20.4)mg/L,t=-8.468,P=0.000；(13.2±3.2)mg/L vs. (30.9±7.6)mg/L ,t=-12.834，P=0.000]；术后第1、3天ALB明显高于开腹组[(33.0±2.7)g/L vs. (31.1±3.1)g/L,t=3.026，P=0.003；(35.2±1.8)g/L vs.(33.6±2.4)g/L，t=3.407，P=0.000]。2组出血量[(213.4±169.3)ml vs.(240.8±91.9) ml ,t=-1.069，P=0.287]、肝切除方式(χ2=3.625，P=0.057) 、术后第1和3天TBIL>17.1 μmol/L百分比[45.4%(15/33) vs. 38.0%(27/71),χ2=0.516，P=0.473； 30.3%(10/33) vs. 23.9%(17/71),χ2=0.474，P=0.491]、术后1和3天ALT[(99.2±31.8)U/L vs.(107.9±41.1)U/L，t=-1.075，P=0.285；(56.1±14.2) U/L vs.(65.2±31.9)U/L,t=-1.565，P=0.121]、术后1和3天AST[(77.7±25.9) U/L vs.(87.0±35.0) U/L ,t=-1.362，P=0.176；(45.0±9.3) U/L vs.(51.1±18.8) U/L ,t=-1.763，P=0.081]、术后清石率 [一期清石率84.3%(28/33) vs. 87.8%(62/71),χ2=0.001,P=0.972；最终清石率100.0%(33/33) vs. 97.2%(69/72), Fisher精确检验，P=1.000] 均无统计学差异。2组术后并发症发生率无统计学差异[12.1%(4/33)vs. 21.1%(15/71)，χ2=1.224，P=0.269]。 结论 腹腔镜规则性左肝切除术治疗肝胆管结石安全、有效。

腹腔镜肝切除术； 规则性左肝切除； 肝胆管结石

肝胆管结石好发于肝左外叶及右后叶，行相应区段的肝部分切除是目前最有效、最常用的治疗手段。肝左叶切除术占各类肝切除的85%以上，是肝胆管结石治疗最为常用的手术方法。自1991 年 Reich开展首例腹腔镜肝切除(laparoscopic hepatectomy, LH)以来， 微创肝切除技术迅速发展成为一项成熟的肝脏外科手术[1，2]。本文对我院2011年1月～2016年1月腹腔镜与开腹规则性左肝切除进行比较，旨在评价腹腔镜规则性左肝切除治疗肝胆管结石的安全性与有效性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究经我院伦理委员会审批，所有患者签署知情同意书。肝胆管结石行规则性左肝切除104例，根据患者意愿选择手术方式进行分组，其中腹腔镜规则性左肝切除33例(腹腔镜组)，开腹手术71例(开腹组)。2组一般资料无统计学差异(P>0.05)，具有可比性，见表1。

病例选择标准：CT或MRI诊断为局限性左肝胆管结石伴(或不伴)胆总管结石；伴局限性右肝胆管结石，无右肝萎缩及右肝胆管狭窄；肝功能Child-Pugh A级。排除标准：伴明显肝硬化、门静脉高压症；伴明显肝门部胆管狭窄；伴发右肝胆管结石有明显右肝内胆管狭窄或右肝实质萎缩；有严重心肺方面基础疾病；既往肝切除术病史；LH中转开腹。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

采用全麻，头高脚低平卧分腿位。建立CO2气腹，气腹压力12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。五孔法：观察孔位于脐下，其余各孔围绕病变部位呈扇形分布，解剖左Glisson’s鞘操作孔位于左腋前线肋缘下，断肝操作孔位于剑突与脐连线中点右侧3 cm，余2个辅助孔可分别位于右腋前线肋缘下、左锁骨中线脐上1～2 cm。根据病情需要选择是否切胆除囊。手术方式主要包括腹腔镜规则性左肝外叶切除、左半肝切除。①解剖第一肝门：使用超声刀、电凝钩、吸引器钝性、锐性结合法解剖肝十二指肠韧带。首先，明确胆总管走行，在胆总管左侧鞘内解剖出肝固有动脉或左肝动脉，完全游离左肝动脉后可直接夹闭离断(行左外叶切除暂不予夹闭离断，采用7号丝线悬吊并备左肝动脉阻断)，向上牵拉动脉远端以便更好地分离显露门脉。在左肝动脉后方反复用分离钳、吸引器冲吸解剖分离门静脉左支两侧壁及前壁，后壁游离可用大直角钳并用7号丝线悬吊，预阻断明确左半肝缺血带后进一步向上分离显露左尾叶分支，在此分支以上彻底阻断门静脉左支则后左半肝入肝血流阻断完成。②游离左半肝：超声刀切开肝圆韧带、镰状韧带、左冠状韧带、左三角韧带。③解剖第二肝门：显露左肝静脉前后壁及左侧壁后无须进一步游离右壁，直接上钛夹保证左肝静脉干完全夹闭进行暂时性阻断左肝流出道，左肝静脉分离困难时切勿强行分离，亦可放弃肝流出道阻断。④肝实质的离断：完成阻断后，可显示左右半肝缺血线，行左半肝时在缺血线左侧0.5 cm界面进行肝实质离断，左外叶切除时沿脐裂界面进行肝实质离断。肝实质离断采用由浅入深，由下至上顺序，交替使用超声刀、吸引器刮吸，遇到>2 mm血管均上夹夹闭后离断。到达左侧Glisson’s鞘时使用Endo-GIA切断，进一步向上到达左肝静脉根部附近再用Endo-GIA切断左肝静脉(左外叶切除时亦是到达左肝静脉主干处使用Endo-GIA切断左肝静脉)，从而彻底离断左肝。明确左肝静脉无破裂出血后可拔除此前左肝静脉根部临时性阻断的钛夹。⑤胆道镜探查取石：腹腔镜下解剖并切开胆总管。用胆道镜取净肝外胆管结石，置T管引流。若右肝内胆管结石难以取净，术后6～8周行经T管窦道硬质胆道镜联合钬激光碎石取石术1～2次。标本装入标本袋内，经扩大的剑突下或脐下trocar口取出。于小网膜孔及肝断面处分别置橡胶管引流。开腹组手术参照文献[3]。

1.3 观察指标

①手术情况：手术时间(自切皮开始至腹膜层关闭)、术中出血、肝切除方式。②术后恢复情况：术后恢复饮食时间、术后住院时间(出院标准：能下床活动，体温、饮食、大小便正常；引流管拔除，无切口感染、裂开；血常规、肝功能基本正常，复查上腹部CT无手术部位感染、积液)、术后白蛋白使用情况、术后实验室检查(WBC、ALT、AST、ALB、CRP)、术后并发症、一期清石率(肝切除术后1个月复查上腹部CT提示无残石为一期清石)、总清石率(治疗结束后1个月复查上腹部CT提示无残石为总清石)。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 术中情况比较

腹腔镜组手术时间明显长于开腹组(P<0.05)，2组出血量无显著差异(P>0.05)；腹腔镜组行规则性左半肝比例较开腹组高，但2组间无显著差异(P>0.05), 见表2。

2.2 术后恢复情况

腹腔镜组术后恢复饮食时间、术后住院时间明显短于开腹组(P<0.05)；术后白蛋白使用较开腹组明显减少(P<0.05)；腹腔镜组术后第1、3天WBC计数、CRP明显低于开腹组(P<0.05)，ALB明显高于开腹组(P<0.05)，2组ALT、AST和TBIL异常例数无显著差异(P>0.05),见表2、3。

表2 2组术中、术后情况比较

表3 2组术后实验室结果比较

2.3 术后并发症

腹腔镜组术后并发症4例，开腹组15例，2组术后并发症发生率无显著差异(χ2=1.224,P=0.269)，开腹组40.0%(6/15)同时发生2种(或以上)并发症，见表4。均未发生术后腹腔出血、肝功能衰竭、死亡等严重并发症。

2.4 手术效果

2组一期清石率和总清石率均无显著差异(P>0.05)。合并右肝内胆管结石者中，2组一期清石率无统计学差异，见表4。2组术后1、6、12、24个月进行随访，术后切口感染、胸腔积液及肺不张、肺部感染、胃瘫均于术后1个月痊愈，1例胆漏(开腹组)术后3个月再次行切口及肝断面清创后痊愈，无远期并发症及结石复发。

表4 2组术后并发症与手术效果比较

*Fisher精确检验

3 讨论

3.1 LH手术指征

随着腹腔镜器械的进步和LH手术经验的不断积累，腹腔镜下规则性半肝切除已成为成熟的手术方式。规则性肝切除是严格以肝段为单位，完整切除病变胆管及引流区域，能达到更加彻底的切除与更低的结石复发率。此外，规则性肝切除术断肝界面没有大的血管及胆管，避免断肝过程中对大血管及胆管的反复处理，同时减少术后肝缺血坏死、胆漏等并发症[4,5]。腹腔镜规则性左半肝切除适用于位于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段的Ⅰb型结石及部分估计结石难以取净的Ⅰa型结石，当结石位于Ⅱ、Ⅲ段时可行规则性左外叶切除[6]。

全肝性肝胆管结石，即Ⅱb与部分Ⅱa型是造成肝胆管结石肝部分切除术后残石的主要原因，虽然两侧肝切除术可显著提高术后结石清除率，但是手术创伤，明显增加，并且随着胆道镜激光碎石技术的进步，很多全肝性结石可通过钬激光碎石技术清除，因此，部分全肝性结石仍可适应于LH，但是需要严格掌握指征。我们经验是选择左侧病变严重，右肝无明显纤维化及肝内胆管狭窄，同时结石范围较局限，预期能在术中或术后经T管窦道碎石取石取净的病例，前提是具备胆道镜下碎石取石的设备与技术，才能保证术中尽可能取净残肝(右肝)内结石。我们采用钬激光结合负压吸引鞘进行碎石取石，清石效率较高。腔镜下胆道取石术不能通过游离右半肝、手辅助等方式取出右肝结石，造成手术残石率高，但是经术中放置22# T管，术后行T管窦道胆道镜联合钬激光碎石取石术1～2次，可基本取净右肝结石。此外，左肝内胆管结石部分伴发左尾叶结石，导致术后残留结石，且术后胆道镜取石也常有困难，术中联合左尾叶切除又增加LH难度，因此，术前充分影像学评估尤其重要。

3.2 技术难点

肝脏的离断与术中控制出血为LH中的两大难点与重点，在术中出血控制方面，我们多采用选择性左肝入肝血流阻断联合改良左肝流出道选择性阻断，同时在肝十二指肠韧带常规预放置阻断器。选择性入肝血流阻断能有效减小断肝过程出血，同时减少肝功能损害，术中经胆总管左侧沿肝圆韧带根部纵向解剖，多可依次分离左肝动脉及门静脉左支[7～9]，分离流出道时，左肝静脉肝外解剖容易静脉壁破裂出血，尤其左肝静脉右侧壁时，造成术中出血增加中转开腹与空气栓塞的几率[10,11]。改良左肝流出道阻断即使用钛夹临时性阻断肝左静脉，暂不予离断，避免左肝静脉右侧壁的游离，同时也适用于规则性左外叶切除。

在肝实质离断时使用超声刀，助手用吸引器交替使用，在规则性左半肝切除时尽量靠近肝中静脉左侧进行离断，多数伴有左肝萎缩者在该界面须进行上夹(即>2 mm)的血管及胆管较少，当接近左肝蒂或左肝静脉根部时，用Endo-GIA白钉可安全离断约1 cm左右厚度的肝实质组织，如左肝胆管较厚亦可采用蓝钉。但是术前应当详细影像学评估，确保结石部位离切割平面存在一定距离，以免切割闭合不全或结石残留。实际手术中，术前影像评估Ⅱ、Ⅲ段结石靠近肝脐裂界面，不便使用Endo-GIA断肝，大大增加腹腔镜下肝脏离断的困难，增加中转开腹的可能和术后胆漏几率。我们的经验是，如需同时进行胆道探查，可先胆道镜下取出部分左肝结石，尽可能创造进行Endo-GIA肝组织离断的机会，如果存在远端胆管狭窄或结石难以取出，同时伴发Ⅳ段部分萎缩可考虑继续行规则性左半肝，但多数病例需要术中切开Ⅱ、Ⅲ段胆管，此时应当仔细辨认伴行的门静脉、肝动脉，同时断面胆管的缝合也对术者有较高的要求。腹腔镜组手术时间明显长于开腹组(t=2.635，P=0.010)，主要为断肝过程及上述特殊部位取石需要花费更多的时间，但由于腹腔镜放大效应，胆管及血管的结扎更加精细，减少术后胆漏等并发症的发生。此外，Ⅳ段结石局限于2、3级胆管内，经胆总管取石失败但估计可开腹经断面胆管取出者，可考虑计划性中转开腹行规则性左外叶切除而保留Ⅳ段。

3.3 LH的优势

LH操作难度较OH高，但手术创伤明显减小。通常术后第1天拔除胃管开始进流质，逐渐恢复饮食，多数病例1～2 d能下床活动，术后恢复快，住院时间短。CRP是机体受到感染或组织损伤时血浆中一些急剧上升的蛋白，可间接衡量机体对手术应激程度，腹腔镜组术后CRP明显低于开腹组(t=-12.834,P=0.000)，并且术后很快能恢复正常，显示腹腔镜手术应激反应明显低于开腹手术。切口感染、胸腔积液及肺不张、胆漏是肝胆管结石性肝切除术后常见并发症，尤其是胸腔积液与肺不张的发生多与术中对膈肌的刺激、手术应激、术后疼痛有关，LH可明显减少手术创伤及应激，术后切口疼痛轻。因此，在严格把握适用证的前提下，腹腔镜规则性左肝切除术是肝胆管结石安全有效的微创治疗手段。

1 Reich H, McGlynn F, DeCaprio J, et al. Laparoscopic excision of benign liver lesions. Obstet Gynecol,1991,78(5 Pt 2):956-958.

2 Reich H. Total laparoscopic hysterectomy: indications, techniques and outcomes. Curr Opin Obstet Gynecol,2007,19(4):337-344.

3 谢敖文,彭欣然,曹文声,等.规则性肝段(叶)切除治疗肝胆管结石的临床分析.肝胆胰外科杂志,2010,22(5):402-405.

4 刘允怡.肝切除的不同方法.实用器官移植电子杂志,2015,1(1):21.

5 Lau B, Franken C, Lee D, et al. Short-term outcomes of laparoscopic versus open formal anatomical hepatectomy: a case matched control study. Am Surg,2015,81(10):1097-1100.

6 周新华,李 宏,俞丹松，等.腹腔镜规则性左半肝切除治疗左肝内胆管结石.中国微创外科杂志，2010,10(9)：819-820,823.

7 刘允怡.腹腔镜下降低肝门板进行半肝血入流阻断.实用器官移植电子杂志,2015,2(2):116.

8 Honda G, Kurata M, Okuda Y, et al. Totally laparoscopic hepatectomy exposing the vessels around the tumor intended to secure the surgical margin. Surg Endosc,2014,28(4):1331-1332.

9 Richardson AJ, Laurence JM, Lam VW. Portal triad clamping versus other methods of vascular control in liver resection: a systematic review and meta-analysis. HPB(Oxford),2012,14(6):355-364.

10 汪 磊，李 宏, 腹腔镜超声在腹腔镜解剖性肝切除术中的应用.中国微创外科杂志,2014,14(5):385-388.

11 Topaloglu S, Yesilcicek Calik K, Calik A,et al. Efficacy and safety of hepatectomy performed with intermittent portal triad clamping with low central venous pressure. Biomed Res Int,2013,2013:297971.

(修回日期：2017-01-13)

(责任编辑：李贺琼)

A Comparative Study on Laparoscopic and Open Anatomical Left Hepatectomy in the Treatment of Hepatolithiasis

XieYuancai,YeRongqiang,ZhongDingwen,etal.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,GanzhouPeople’sHospital,Ganzhou341000,China

Correspondingauthor:YeRongqiang,E-mail:m15007098394@163.com

Objective To evaluate the safety and effectiveness of laparoscopic anatomical left hepatectomy in the treatment of hepatolithiasis. Methods A total of 104 patients receiving anatomical left hepatectomy from January 2011 to January 2016 were divided into either laparoscopic hepatectomy (LH) group (33 cases) or open hepatectomy (OH) group (71 cases). Data of two groups were compared, which included intraoperative indicators (operation time, intraoperative bleeding), postoperative conditions (time to postoperative recovery of diet, postoperative hospitalization days, postoperative usage of albumin, and postoperative complication), and operation effects (first stage stone clearance rate, final stone clearance rate). Results The LH group had longer operation time [(199.4±62.9) min vs. (173.6±36.6) min,t=2.635,P=0.010], shorter time of postoperative recovery of diet [(1.7±0.9) d vs. (3.1±0.9) d,t=-7.383,P=0.000], shorter postoperative hospitalization days [(7.9±2.3) d vs. (10.1±2.8) d,t=-3.936,P=0.000], less postoperative usage of albumin [12.1% (4/33) vs. 39.4% (28/71),χ2=7.891,P=0.005], lower levels of white blood cell count on the first and third postoperative days [(11.5±1.2)×109/L vs. (14.9±2.1)×109/L,t=-8.653,P=0.000; (8.9±1.8)×109/L vs. (11.0±2.0)×109/L,t=-5.139,P=0.000] and CRP values [(28.4±3.9) mg/L vs. (58.8±20.4) mg/L,t=-8.468,P=0.000; (13.2±3.2) mg/L vs. (30.9±7.6) mg/L,t=-12.834,P=0.000], and higher levels of albumin values on the first and third postoperative days [(33.0±2.7) g/L vs. (31.1±3.1) g/L,t=3.026,P=0.003; (35.2±1.8) g/L vs.(33.6±2.4) g/L,t=3.407,P=0.000]. There were no statistical differences in intraoperative bleeding [(213.4±169.3) ml vs. (240.8±91.9) ml,t=-1.069,P=0.287], operation mode (χ2=3.625,P=0.057), case number of TBIL value higher than 17.1 μmol/L on the first and third postoperative days [45.4% (15/33) vs. 38.0% (27/71),χ2=0.516,P=0.473; 30.3%(10/33) vs. 23.9%(17/71),χ2=0.474,P=0.491], values of ALT on the first and third postoperative days [(99.2±31.8) U/L vs.(107.9±41.1) U/L,t=-1.075,P=0.285; (56.1±14.2) U/L vs. (65.2±31.9) U/L,t=-1.565,P=0.121] and AST on the first and third postoperative days [(77.7±25.9) U/L vs.(87.0±35.0) U/L,t=-1.362,P=0.176; (45.0±9.3) U/L vs. (51.1±18.8) U/L,t=-1.763,P=0.081], and operation effects [first stage stone clearance rate: 84.3% (28/33) vs. 87.8% (62/71),χ2=0.001,P=0.972; final stone clearance rate: 100.0% (33/33) vs. 97.2% (69/72), Fisher’s exact test,P=1.000]. There was no statistical difference in operative complication rate [12.1% (4/33) vs. 21.1% (15/71),χ2=1.224,P=0.269]. Conclusion Laparoscopic anatomical left hepatectomy is a safe and effetive procedure in hepatolithiasis patients.

Laparoscopic hepatectomy; Anatomical left hepatectomy; Hepatolithiasis

江西省科技计划项目(项目编号：20151BBG70090)

A

1009-6604(2017)05-0397-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.05.004

2016-06-20)

** 通讯作者，E-mail：m15007098394@163.com