低温等离子髓核消融术治疗神经根型颈椎病的中期临床疗效观察

李春根 江泽辉 李鹏洋 康晓乐 叶 超 元小红 伍绍明 于海川

(北京东直门医院骨二科，北京 100700)

·临床论著·

低温等离子髓核消融术治疗神经根型颈椎病的中期临床疗效观察

李春根*江泽辉 李鹏洋 康晓乐 叶 超 元小红 伍绍明 于海川

(北京东直门医院骨二科，北京 100700)

目的 观察低温等离子髓核消融术(percutaneous cervical disc nucleoplasty，PCDN)治疗神经根型颈椎病(cervical spondylotic radiculopathy，CSR)的中期临床疗效。 方法 2010年4月～2013年6月我科采用PCDN在局麻和影像学监视下靶向穿刺，消融及热凝(射频能量100 Hz)治疗CSR 231例，其中135例获得2年以上随访，采用日本整形外科田中靖久(Yasuhisa Tanaka)的症状量化表20分法(简称YT 20分法)、改良MacNab评分法对术后1、3、6、12、24个月和末次随访的疗效进行评价。 结果 均为单节段手术，其中C4～532例，C5～664例，C6～739例。术后未发生神经根损伤、大血管破裂、穿刺点感染及椎间隙感染等并发症。135例门诊随访2～5年1个月，中位数3.2年。术后1、3、6、12、24个月YT 20评分分别为(14.35±4.47)，(14.82±4.94)，(15.71±5.43)，(15.77±5.56)，(15.29±5.64)分，均较术前(8.87±4.29)分明显提高(P均=0.000)；术后1、3、6、12、24个月YT 20分法优良率分别为47.4%(64/135)、57.0%(77/135)、65.9%(89/135)、65.2%(88/135)、61.5%(83/135)，有效率分别为77.0%(104/135)、78.5%(106/135)、77.0%(104/135)、74.8%(101/135)、71.9%(97/135)，术后3、6、12、24个月YT 20分法疗效均明显优于术后1个月(P<0.05)。术后复发27例，占20.0%(27/135)。术后1、3、6、12、24个月改良MacNab疗效评价，优良率分别为64.4%(87/135)、65.2%(88/135)、70.4%(95/135)、67.4%(91/135)、64.4%(87/135)，有效率分别为85.2%(115/135)、85.2%(115/135)、83.0%(112/135)、80.7%(109/135)和78.5%(106/135)；术后3、6、12个月改良MacNab疗效均明显优于术后1个月(P<0.05)，术后6、12个月分别优于术后3、24个月(P<0.05)。结论 PCDN能明显改善CSR患者颈肩背部及上肢酸胀、疼痛、麻木等症状，提高患者的日常生活与工作能力，中期疗效满意。

低温等离子髓核消融术； 神经根型颈椎病； 中期临床疗效

现如今，人们长期低头伏案工作、学习，颈部活动较少，颈椎病患者越来越多，且有年轻化发展趋势。颈椎病是指颈椎骨质增生、颈项韧带钙化、颈椎间盘退行性改变等，刺激或压迫颈部神经、脊髓、血管而产生的一系列症状和体征综合征，有6种分型，其中神经根型颈椎病(cervical spondylotic radiculopathy，CSR)是各型中发病率最高、临床最为多见的一种。自20世纪90年代以来，随着高能射频技术的发展，低温等离子髓核消融术(percutaneous cervical disc nucleoplasty，PCDN)被用于治疗颈椎间盘突出症，疗效较为满意，治疗的机理[1]是利用40 ℃低温射频能量在椎间盘髓核内部切开多个孔道，移除部分髓核组织，完成椎间盘内髓核组织重塑，并配合70 ℃热凝封闭，使髓核内胶原纤维汽化、收缩和固化，缩小椎间盘总体积，降低椎间盘内压力，减轻对脊神经根的压迫，改善疼痛麻木等症状，以达到治疗目的。2010年4月～2013年6月我科采用PCDN治疗颈椎病339例，其中CSR 231例，135例获得2～5年1个月随访，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组135例，男41例，女94例。年龄27～76岁，(54.8±8.5)岁。均有颈肩臂部疼痛和不适，单侧上肢疼痛和麻木。病程4个月～30年，中位时间3年。所有患者Spurling试验(+)，105例Eaton试验(+)，30例Hoffman，s征(+)。病变部位均为单一节段，C4～532例，C5～664例，C6～739例。X线检查显示均有颈椎生理曲度变直，病变椎间隙变窄，椎体边缘及钩椎关节骨质轻度增生，未见明显骨赘形成。MRI显示颈椎间盘退变，突出偏向患侧，压迫神经根出口处，但无游离。所有患者均符合CSR的诊断标准[2，3]，且均经保守治疗(3个月以上)效果不佳。

病例选择标准[2，3]：①符合CSR诊断标准；②CT、MRI证实颈椎间盘包容性突出但无游离，偏向患侧，压迫神经根出口处；③保守治疗3个月无效。排除标准[1，4，5]：①X线示椎体滑脱或失稳，椎体前后缘严重骨赘形成；②CT或MRI示单个或多节段间盘脱出、游离，巨大间盘突出或脱出，出现颈髓受压变性，合并严重颈椎管狭窄或局限性狭窄；③突出间盘钙化、骨化，后纵韧带或黄韧带骨化，椎间孔骨性狭窄；④椎间盘高度减少2/3或严重变性或出现真空；⑤脊柱肿瘤；⑥短颈且肥胖导致穿刺困难者；⑦思想负担较重、惧怕手术，有严重心肺疾病、凝血功能障碍，高血压控制不佳。

1.2 方法

1.2.1 手术器械、设备 美国ArthroCare System 2000等离子体手术系统，脚控消融开关，Perc-DLE等离子刀头，17号5英寸脊柱穿刺针，C形臂X线机，铅衣，铅围领，铅帽等。

1.2.2 手术方法 以C4～5椎间隙为例。患者取仰卧位，颈部垫软枕使颈部后伸舒展，保持肌肉松弛，C形臂X线机透视下定位C4～5椎间隙，标记穿刺点，常规消毒铺巾，0.5%利多卡因5 ml局部浸润穿刺点及椎前筋膜。X线机引导下于动脉鞘和内脏鞘间隙进入C4～5椎间盘正中，置入专用穿刺针，正位透视位于中点，侧位透视位于椎间盘后缘，拔出穿刺针芯。X线引导下置入连接到消融主机的颈椎专用消融刀头，确定刀头位置准确，使其在两椎体终板的中央，椎体中后1/3～1/4处(图1)，设置能量为3档，热凝0.5～1.0 s，如出现刺激症状应立即停止并重置刀头，如无刺激症状则进行消融操作。在X线机监视下缓慢来回移动同时旋转刀头1周，持续约10～15 s，消融后行热凝约5 s，消融及热凝6次后拔出刀头及套管，清洁消毒术野，稍加按压后粘贴敷料即可。术后佩戴颈托，卧床禁食水2 h后可下地进行日常生活。术后当日可能有轻微颈部不适感，避免活动，注意颈部切口的清洁护理。术后3 d行颈保健操功能锻炼，出院后佩戴颈托2周。

1.3 疗效评估

采用日本整形外科田中靖久(Yasuhisa Tanaka)的症状量化表20分法[6～8](简称YT 20分法，包括症状与主诉、工作和生活能力、手的功能和体征4项内容)和改良MacNab[9]评估术前和术后1、3、6、12、24个月随访时神经根症状情况，并对不同随访时间的结果进行比较。YT 20分法进行判断时，改善率=(术后评分-术前评分)/(20-术前评分)×100%，改善率≥75%为优，≥50%～<75%为良，≥25%～<50%为可，<25%为差，优、良、可为有效。改良MacNab疗效评价根据颈肩臂部疼痛和麻木症状的改善情况作为主要判断标准，优：症状完全消失，恢复正常的工作和生活；良：症状显著改善，能做原来工作；可：症状部分改善，只能做轻工作；差：治疗前后无差别，须进一步治疗。

1.4 统计学处理

2 结果

135例均为单节段手术，其中C4～532例，C5～664例，C6～739例。术后未发生神经根损伤、大血管破裂、穿刺点和椎间隙感染等并发症。135例门诊随访2年～5年1个月，中位时间3.2年，其中88例随访时间>3年。97例(71.9%)术后症状消失或明显缓解，恢复正常工作和生活，38例(28.1%)症状减轻或无效。2例术后1个月患侧根性症状消失，但分别在术后12个月、4年出现同一节段的对侧神经根性症状，前者症状较轻，未予治疗，后者因夜间疼痛影响睡眠给予牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物片(神经妥乐平)药物治疗，疼痛明显改善。YT 20评分术后各时间点与术前比较差异均有统计学意义(P均=0.000)；术后3、6、12、24个月YT 20分法疗效均明显优于术后1个月(P<0.05)，术后6、12个月优于术后3个月(P<0.05)，见表1。在末次随访时，YT 20评分满分(术后所有症状消失)55例，占40.7%(55/135)，其中2例颈椎MRI显示原突出椎间盘与术前比较有明显回缩(图2、3)；16例术后各时间点与术前比较YT 20分法改善率均为0，即手术无效，占11.8%(16/135)。术后复发27例(20.0%)，其中术后3个月4例，术后6个月6例，术后12个月8例，术后24个月7例，术后5年2例，该27例至末次随访时仍在保守治疗。术后3、6、12个月MacNab疗效均明显优于术后1个月(P<0.05)，术后6、12个月优于术后3、24个月(P<0.05)，见表2。

表1 术前后YT 20分法疗效比较

*YT20评分两两比较：术前与术后各时点比较P均=0.000；术后1个月与术后6、12个月比较P值分别为0.001、0.015，与3、24个月比较P值分别为0.692、0.592；术后3个月与术后12、24个月比较P值分别为0.143，1.000；术后12个月与术后6、24个月比较P值分别为1.000，0.228

3 讨论

3.1 PCDN对颈椎稳定性的影响

PCDN不仅使髓核减压，达到对椎间盘容积性切除，而且组织汽化凝固仅局限于髓核内，纤维环、终板和椎体都不受影响，故一般认为对脊柱的稳定性影响不大[10]。Yan等[11]根据颈椎动力位片存在椎体角度位移≥11°或椎体水平位移≥3.5 mm，提示颈椎不稳这一依据，分析颈椎间盘突出症行PCDN术后对颈椎稳定性的影响，术后获随访所有患者均无颈椎不稳发生。李展振等[12]认为PCDN不影响颈椎稳定性。因本组患者术前影像学均除外颈椎不稳，且均行单一节段手术，根据上述学者的临床研究，故本次随访过程中未对患者行颈椎动力位片检查。

表2 术后不同随访时间MacNab疗效比较

图1 术中正侧位片示穿刺针的正确位置应位于C4、C5两椎体终板的中央，椎体中后1/3～1/4处 a.C4～5正位片,b.C4～5侧位片图2 女,40岁,消融节段为C4～5 a、b.术前MRI示C4～5椎间盘突出；c、d.PCDN术后2年MRI示原突出椎间盘回缩 图3 男,33岁,消融节段为C5～6 a、b.术前MRI示C5～6椎间盘突出；c、d.PCDN术后2年MRI示原突出椎间盘回缩

3.2 消融节段的选择

PCDN并不是所有的突出节段都行消融术，我们主要是通过术前仔细询问患者的临床症状，床旁查体，并结合患者的影像学资料，选择出与症状、体征相一致的主要病变椎间隙，最终决定消融的节段。

3.3 术后疗效分析

PCDN治疗CSR术后疗效评估有多种方法，李展振等[12]、王晓宁等[13]采用患者主观满意度，李健等[14]、莫世奋等[15]采用MacNab和VAS评分，国外学者[16～19]采用VAS评分。我们认为不论是VAS评分还是MacNab疗效评定，都属于主观判断，缺乏客观判断，为使研究具有科学性，我们在MacNab评分基础上，加入YT 20分法评分，使术前后评分既有主观判断又有客观判断。①表1、2结果显示本组患者术后3～6个月为疗效显著改善期，6个月后为疗效巩固稳定期，术后1～5年疗效基本维持在平稳阶段。汽化后椎间盘内的汽化腔被纤维组织代替，修复过程需3个月左右[20]，且受压神经根的恢复及症状改善也仍需一段时间(6～12个月)[21]，本研究结果与文献报道基本吻合。②术后MacNab评分优良率和有效率与文献[4，21，22]报道大体一致，但与YT 20分法评分所得优良率和有效率均存在一定差异，原因在于MacNab评分内容为主观评分，对于术前术后疼痛、异常感觉的变化，患者很容易自我描述，YT 20分法评分中有针对神经根型颈椎病的阳性体征、腱反射等客观评分，这是患者不能自我描述的，需要临床医师查体后得出。③97例(71.9%)术后症状消失或明显缓解，恢复正常工作和生活，38例(28.1%)症状减轻或无效，仍需继续治疗。④术后复发27例，占20.0%(27/135)，原因是部分患者出院后又恢复到术前长期的伏案工作、学习的状态，还有部分患者与作息不规律、劳累、情绪异常、天气变化等因素有关，故在今后的临床工作中，我们需要在患者出院前告知术后的注意事项以及如何正确行颈保健操功能锻炼，以提高疗效，减少复发。⑤PCDN术后疗效比较满意，除严格遵守适应证、禁忌证外，扎实的解剖知识、穿刺时的规范操作、术中与患者的正确沟通是提高疗效，避免各种并发症的关键。

我们认为对于以颈肩痛及上肢疼痛、麻木为主要表现且经至少3个月保守治疗效果欠佳的CSR患者，PCDN可以取得比较满意的中期临床疗效，但远期效果如何，有待我们进一步观察和研究。

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(修回日期：2016-11-13)

(责任编辑：李贺琼)

Mid-term Outcomes of Percutaneous Cervical Disc Nucleoplasty for the Treatment of Cervical Spondylotic Radiculopathy

LiChungen,JiangZehui,LiPengyang,etal.

DepartmentofOrthopaedics,BeijingDongzhimenHospital,Beijing100700,China

Correspondingauthor:LiChungen,E-mail:leechungen@126.com

Objective To observe the mid-term outcomes of percutaneous cervical disc nucleoplasty (PCDN) for cervical spondylotic radiculopathy(CSR). Methods A total of 231 patients with CSR were treated by PCDN (power, 100 Hz) under local anesthesia and image guidance in our hospital from April 2010 to June 2013. The Japanese Orthopedic Associations of Yasuhisa Tanaka 20 (YT 20) score and the modified MacNab score were used to evaluate the results at 1, 3, 6, 12, 24 months after surgery and final follow-up after operation, respectively. Results The single segment surgery was performed in all the cases, including C4-5in 32 cases, C5-6in 64 cases, and C6-7in 39 cases. No neurovascular injury or infection was noted. A total of 135 cases were followed up completely in the outpatient for 2 months to 5 years and 1 month (median, 3.2 years). At postoperation of 1, 3, 6, 12, and 24 months, the YT 20 scores were (14.35±4.47), (14.82±4.94), (15.71±5.43), (15.77±5.56), and (15.29±5.64)points, respectively, which were significantly higher than preoperative counterparts (P=0.000). The excellent and good rates were 47.4% (64/135), 57.0% (77/135), 65.9% (89/135), 65.2% (88/135) and 61.5% (83/135), respectively. The effective rates were 77.0% (104/135), 78.5% (106/135), 77.0% (104/135), 74.8% (101/135), and 71.9% (97/135), respectively. At postoperation of 3, 6, 12, and 24 months, the YT 20 scores were significantly higher than postoperation 1 month counterparts (P<0.05). Postoperative recurrence was found in 27 cases, accounting for 20.0%(27/135). According to the modified MacNab criteria, the excellent and good rates at 1,3,6,12, 24 months, and final follow-up after operation were 64.4% (87/135), 65.2% (88/135), 70.4% (95/135), 67.4% (91/135), and 64.4% (87/135),and the effective rates were 85.2% (115/135),85.2% (115/135), 83.0% (112/135), 80.7% (109/135) and 78.5% (106/135), respectively. At postoperation of 3, 6, and 12 months, the modified MacNab scores were significantly higher than postoperation of 1 month counterparts(P<0.05), and at postoperation of 6 and 12 months, the scores were significantly higher than postoperation of 3 and 24 months counterparts (P<0.05). Conclusion PCDN can obviously relieve the symptoms of patients with CSR, such as pain, numbness of neck, shoulder and upper limb, as well as improve the patient’s quality of daily life, which shows good mid-term outcomes.

Percutaneous cervical disc nucleoplasty; Cervical spondylotic radiculopathy; Mid-term outcomes

A

1009-6604(2017)05-0402-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.05.005

2016-05-15)

* 通讯作者，E-mail:leechungen@126.com