腹腔镜与传统入路骶尾部脊索瘤切除术的比较*

陈钊城 刘张苑珠 严 俊 邓海军 余 江 李国新 王吉兴 陈建庭

(南方医科大学南方医院脊柱骨科，广州 510080)

·临床研究·

腹腔镜与传统入路骶尾部脊索瘤切除术的比较*

陈钊城①刘张苑珠②严 俊②邓海军②余 江②李国新②王吉兴**陈建庭

(南方医科大学南方医院脊柱骨科，广州 510080)

目的 探讨腹腔镜联合后路骶尾部脊索瘤切除术的微创优势。 方法 回顾性分析我院1999年1月～2015年1月27例骶尾部脊索瘤切除术的临床资料，其中腹腔镜手术15例(腹腔镜组)，传统开腹手术12例(传统手术组)，比较2组手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后住院时间和术后并发症发生率。 结果 腹腔镜组术后排气时间中位数24 h(16～73 h)明显早于传统手术组72 h(48～120 h)(Z=-3.568，P=0.000)。2组手术时间分别为(280.7±99.0)、(284.5±106.1)min，无统计学差异(t=-0.096，P=0.924)。2组术中出血量分别为中位数700 ml(20～4000 ml)和500 ml(100～1600 ml)，无统计学差异(Z=-0.196，P=0.867)。2组术后住院时间中位数分别为14 d(6～77 d)和14.5 d(11～100 d)，无统计学差异(Z=-0.541，P=0.614)。2组手术并发症(骶部切口二期愈合、肺部感染、低蛋白血症、大小便障碍及会阴部感觉障碍)发生率无统计学差异(P>0.05)。 结论 与传统入路手术相比，腹腔镜联合后路骶尾部脊索瘤切除术后排气时间早。

骶尾部脊索瘤； 腹腔镜

脊索瘤是原发性恶性骨肿瘤，临床少见，占所有骨肿瘤1%～4.3%[1]，骶尾部脊索瘤更少见。手术切除仍是目前治疗骶尾部脊索瘤的首选方法[2，3]。手术入路主要有后入路、前后联合入路2种。多数人认为对于病灶位于S3节段及以远，即低位骶骨肿瘤，后入路效果满意；对于病灶涉及的骶椎节段较高的患者，为充分暴露病灶，应考虑前后联合入路[4，5]。近年来，随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜手术应用于骶尾部肿瘤切除逐渐得到开展。国外已有病例报道腹腔镜辅助下骶尾部肿瘤切除的可行性[6]，但无对照研究。腹腔镜辅助联合后路骶尾部脊索瘤切除术在国内开展较少，仅见个案报道[7，8]。本研究将1999年1月～2015年1月15例腹腔镜联合后路骶尾部脊索瘤切除术(腹腔镜组)与12例传统入路骶尾部脊索瘤切除术(传统手术组)进行比较，探讨腹腔镜在骶尾部脊索瘤前后联合入路中的微创优势。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究27例，男15例，女12例。就诊首要症状：12例骶尾部疼痛伴便秘、排便费力或小便障碍(尿潴留、尿不尽或尿失禁)，11例仅有腰骶尾部或臀部疼痛麻木感，4例仅表现为排便费力伴小便障碍(尿潴留、尿不尽或尿失禁)。病程 1个月～6年，中位数1年。24例直肠指诊可触及直肠后方包块，包块质硬、表面光滑、活动度差。术前常规行CT或MRI检查，均诊断为单发骶尾部肿瘤(肿瘤最大径3.0～15.0 cm，中位数10 cm)，考虑脊索瘤可能性大(图1)。仅4例术前行CT引导下穿刺活检，病理诊断为骶尾部脊索瘤。经充分告知后根据患者意愿选择腹腔镜手术或传统入路手术。2组患者一般资料除肿瘤大小差异外(肿瘤大小的选择偏倚将在讨论中阐述)无统计学差异(P>0.05)，有可比性，见表1。

病例选择标准：术前诊断考虑骶尾部脊索瘤或术前活检病理诊断为骶尾部脊索瘤，肿瘤单发，无远处转移，有手术指征，无手术禁忌证。后入路手术主要适用于病灶位于S3节段及以远，即低位骶骨肿瘤，肿瘤向骶后生长为主。术前估计肿瘤出血多和病变范围大，采用前后入路联合手术。

表1 2组一般资料比较

*数据偏态分布，用中位数(最小值～最大值)表示;**Fisher精确检验

1.2 方法

传统开腹手术入路有单纯后入路(6例)和前路联合后路(6例)。开腹前路联合后路是开腹结扎双侧髂内动脉，分离肿瘤腹侧(图2)，后路截断部分骶骨，切除肿瘤(图3)。

腹腔镜联合后路骶尾部脊索瘤切除术：气管插管全麻，平卧位。腹部手术组于脐下皮褶处做环脐切口长约1.2 cm，置入12 mm trocar，建立气腹并维持气压于13～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。通过此trocar置入30°腹腔镜。在腹腔镜监视下，避开腹壁下动脉，在右侧腹直肌外缘双侧髂前上棘连线交点略下方和脐水平分别置入10、5 mm trocar，分别作为主、副操作孔，在左侧对称部位置入2个5 mm trocar作为助手操作孔。超声刀游离乙状结肠系膜，于骶岬水平进入直肠后间隙，按照全直肠系膜切除的技术操作，沿着直肠固有筋膜与盆壁筋膜的间隙，在瘤体前方行锐性分离，尽可能游离直至尾骨尖部，目的是分离肿瘤腹侧并将腔镜纱布置于骶尾骨腹侧与直肠背侧之间。关闭腹壁戳孔口，至此腹部操作完成。患者转换为俯卧位，重新消毒铺单。骶部手术组取骶后纵切口，切开深筋膜，游离并牵起骶棘肌后，显露骶骨背侧，自两侧及尾骨尖开始分离骶骨与周围韧带肌肉的附着点，用食指探入已在前路手术时分离的骶骨-直肠间隙，即可触及填塞的腔镜纱布，将直肠推向前方，游离瘤体，尽量保留骶神经根，视肿瘤侵犯程度截断部分骶骨，完整切除肿瘤，标本包膜完整(图3)。双氧水及稀释后的碘伏冲洗切口，大量蒸馏水浸泡，在切除骶尾骨后遗留的空腔内留置引流管，逐层关闭切口。

1.3 统计学处理

2 结果

2组均顺利完成手术。腹腔镜组腹部仅见4个trocar穿刺口，切口长度最长1.2 cm，最短0.5 cm。传统手术组6例前后联合入路，腹部切口12～20 cm，6例因肿瘤位置低且瘤体小而采取单纯后路手术切除，腹部无切口。腹腔镜组无出现严重并发症，1例术中出血量为4000 ml，肿瘤较大，12 cm×10 cm×10 cm，侵犯S2及以下椎体，肿瘤包绕浸润S2神经根及马尾神经，周围粘连严重。传统手术组术中直肠破裂1例(8.3%)，系单纯后入路手术，肿瘤与直肠后壁粘连紧密，非直视下游离肿瘤腹侧时出现直肠后壁撕裂，术中发现并行直肠破裂口修补，术后恢复良好，无肠漏。2组手术时间、术中出血量、术后住院时间和手术并发症(骶部切口二期愈合、肺部感染、低蛋白血症、大小便障碍及会阴部感觉障碍)发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。2组术后排气时间有统计学差异(P<0.05)，见表2。术后病理均为脊索瘤(图4)。

表2 2组术中、术后情况比较

*数据偏态分布，用中位数(最小值～最大值)表示;**存在同一患者合并多种并发症;***Fisher精确检验

图1 MRI提示骶骨脊索瘤 图2 腹腔镜下分离骶骨脊索瘤腹侧 图3 骶骨脊索瘤大体标本 图4 镜下见大量空泡细胞和黏液形成，呈片状生长(HE染色 ×10)

3 讨论

骶尾部脊索瘤是低度恶性肿瘤，有局部侵袭性，但是因骶旁筋膜的屏障作用而极少侵及直肠壁。在直肠壁后方和骶骨之间，骶前筋膜将直肠固有筋膜和梨状肌筋膜之间的间隙分为直肠后间隙和骶前间隙[9]。前路游离肿瘤腹侧的关键是充分游离直肠后间隙。手术原则是彻底切除肿瘤，尽可能保留骶神经以保障术后神经功能的恢复。腹腔镜的局部放大作用能够清晰显示并保护神经丛，因此，腹腔镜前入路操作无增加骶神经损伤的风险。本研究腹腔镜组与传统手术组比较，术后大小便障碍、会阴部感觉障碍等并发症发生率及肿瘤侵犯层面高低的差异均无统计学意义(P>0.05)，提示腹腔镜前入路操作较传统手术入路未增加手术并发症的发生率。

腹腔镜组术后患者腹部无明显切口瘢痕，术后排气时间较传统手术组明显缩短[中位数24 h(16～73 h)vs. 72 h(48～120 h)，Z=-3.568，P=0.000]，提示腹腔镜组较传统手术组恢复快。一般来讲，肿瘤越大局部组织粘连越严重，手术难度越大。腹腔镜组肿瘤明显大于传统手术组[中位数15.0 cm(3.0～15.0 cm)vs. 6.5 cm(4.0～15.0 cm)，Z=-2.864，P=0.004] 。由于本研究为回顾性研究，病例时间跨度达16年，限于术者临床经验等因素，在病例的选择入组上可能出现较大偏倚，尽管如此，腹腔镜组手术时间、术中出血量、术后住院时间与传统手术组无统计学差异(P>0.05)，且腹腔镜组术后排气时间早(Z=-3.568，P=0.000)，恰恰说明腹腔镜手术的微创优势。我们推论如果2组肿瘤大小无统计学差异，腹腔镜组可能获得更短的手术时间、更少的术中出血量、更短的术后住院时间及更早的术后排气时间，可见，腹腔镜组患者获益似乎更大。当然，这需要更大样本量的前瞻性随机对照研究进一步论证。

传统手术组1例术中瘤体与直肠后壁粘连紧密，无法直视下游离，术野显露不佳，造成术中直肠破裂。比较而言，腹腔镜视野开阔(图2)，前路游离肿瘤腹侧后，在直肠后方放置纱布可以起到保护直肠的作用，避免后入路手术时损伤直肠。这提示腹腔镜联合后路较传统手术入路方式可能更具优势，特别是在肿瘤体积大、手术显露困难的特殊病例。

Behaeghe等[10]报道16 例骶骨脊索瘤行肿瘤切除术中平均出血量5000 ml(1500～8000 ml)。Tang等[11]报道骶骨肿瘤切除术平均出血量约为3000 ml，容易诱发全身炎症反应，从而导致多器官功能衰竭。因此，减少术中出血的方法和减少出血量受到关注。在骶尾部脊索瘤腹侧游离的过程中，往往涉及到骶前出血的问题，包括骶中动脉、骶外侧动脉及骶前静脉丛的损伤后大出血[12，13]。初同伟等[14]提出腹腔镜下结扎双侧髂内动脉可减少术中出血量，他们对21例骶骨肿瘤行腹腔镜下双侧骼内动脉结扎、骶骨肿瘤前方组织分离后做瘤体切除，术中出血500～1900 ml，平均800 ml。本研究腹腔镜组出血量中位数700 ml(20～4000 ml)，与初同伟等[14]报道一致，与传统手术组出血量中位数500 ml(100～1600 ml)无统计学差异(Z=-0.196,P=0.867)。我们体会到减少术中出血的方法并非简单依靠结扎双侧髂内动脉，通过腹腔镜下用超声刀进入正确的解剖层面，在直肠后间隙中，充分有效游离肿瘤腹侧，仍可获得满意效果，盆腔内操作出血量极少，甚至“零出血”。该手术过程中无须涉及髂内血管、骶中血管的解剖，手术步骤相对简单，无出现不可控制的大出血及腹部并发症。

目前，传统的个体式经验性医疗模式逐渐转变为现代的多学科协作模式(multi-discipinary team，MDT)。腹腔镜手术的微创优点已经得到公认，并已经广泛应用于外科肿瘤切除的各个领域，得到良好的治疗效果[15]。腹腔镜下骶尾部脊索瘤切除术的优势在于：①直视下准确进入解剖间隙，明确判定瘤体的包膜层并行锐性分离。②在狭窄的盆腔中，借助腹腔镜良好的手术视野，充分游离肿瘤腹侧并将腔镜纱布置于骶骨与直肠背侧之间，将其作为后入路时分离的安全标志，最大限度避免后入路时进行非直视下肿瘤分离造成的骶前静脉丛出血、骶神经损伤及直肠损伤。③代替腹部开放切口，减少腹部创伤，对胃肠道干扰小，术后胃肠功能恢复快。④腹腔镜术后腹部无瘢痕，骶前局部组织粘连相对少，为可能出现的肿瘤局部复发行二次手术提供良好条件[16,17]。

本研究主要针对腹腔镜前后路联合骶尾部脊索瘤切除术的临床应用价值做初步探讨。腹腔镜在骶尾部脊索瘤前后联合入路中暴露良好，在减少术中出血量方面也很可能更具优势，但该研究属于回顾性研究，由于样本量小、病例选择偏倚、术后随访不足等缺陷，缺乏无病生存率等资料，上述结论仍待大样本的前瞻性研究进一步论证。我们相信随着腹腔镜技术的不断完善和成熟，腹腔镜在涉及腹腔范围内的脊柱手术应用方面将不断得到扩展。

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3 Fourney DR，Rhines LD，Hentschel SJ．En bloc resection of primary sacral tumors: classification of surgical approaches and outcome．J Neurosurg Spine,2005,3(2):111-122．

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10 Behaeghe M, Denis A, Jans L, et al．Sacral chordoma. JBR-BTR,2013,96(1):51．

11 Tang X，Guo W，Yang R．Risk factors for blood loss during sacral tumor resection．Clin Orthop Relat Res，2009，467(6):1599-1604．

12 温文鸿，巴明臣，黄祥成，等.直肠癌根治术中骶前静脉大出血的处理.肿瘤学杂志，2005，11(6)：414-415．

13 殷 翔，范伟力，柳 峰，等.低位骶骨肿瘤整块切除的技术方法与疗效观察．第三军医大学学报,2014,36(6)：545-547．

14 初同伟，周 跃，梁 平，等.腹腔镜下双侧骼内动脉结扎骶前分离后路切除骶骨肿瘤的初步探讨.中华外科杂志,2008,46(1)：41-43．

15 郑民华.腔镜手术在普外科的应用与发展趋势.中国微创外科杂志,2010,10(12):1057-1059．

16 Simon MA，Springfield D, eds．Surgery for bone and soft-tissue tumors. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers,1998.444-450．

17 York JE，Kaczaraj A，Abi-Said D，et al．Sacral chordoma：40-year experience at a major cancer center．Neurosurgery,1999,44(1):74-79．

(修回日期：2016-12-01)

(责任编辑：李贺琼)

A Comparison Between Laparoscopic and Traditional Excision of Sacrococcygeal Chordomas

ChenZhaocheng,LiuZhangyuanzhu*,YanJu*,etal.

*NanfangHospitalofSouthernMedicalUniversity,Guangzhou510080,China

Correspondingauthor:WangJixing,E-mail:wjxwsy@yahoo.com

Objective To investigate the minimally invasive advantages of laparoscopic assisted excision of sacrococcygeal chordomas. Methods From January 1999 to January 2015, 27 patients receiving excision for sacrococcygeal chordomas in this hospital were enrolled. A combined laparoscopy anterior-posterior approach was used in 15 patients(laparoscopic group), while the traditional approach without laparoscopy was used in 12 patients(traditional group). The efficacy of two procedures was compared，including operation time, intraoperative blood loss, exhaust time, postoperative hospitalization time and complication rate. ResultsThe median exhaust time was shorter in the laparoscopic group as compared to the traditional group [24 h (16-73 h) vs. 72 h (48-120 h),Z=-3.568,P=0.000]. There were no significant differences in operation time, intraoperative blood loss, postoperative hospitalization time and complication rate between the two groups[(280.7±99.0) min vs. (284.5±106.1) min,t=-0.096,P=0.924; 700 ml (20-4000 ml) vs. 500 ml (100-1600 ml),Z=-0.196,P=0.867; 14 d (6-77 d) vs. 14.5 d (11-100 d),Z=-0.541,P=0.614; 9 cases vs. 6 cases, Fisher’s exact test,P=0.632]. Conclusion Combined laparoscopic anterior-posterior approach excision of sacrococcygeal chordomas can achieve earlier postoperative exhaust.

Sacrococcygeal chordoma; Laparoscope

国家临床重点专科建设项目(卫办医政函[2012]649号)

A

1009-6604(2017)05-0428-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.05.012

2016-09-09)

** 通讯作者，E-mail：wjxwsy@yahoo.com

①(汕头市第二人民医院外一科，汕头 515000)

②(南方医科大学南方医院普外科，广州 510080)