椎间孔镜maxMore技术治疗青少年腰椎间盘突出症

赵 宏 李纯志 方 煜 刘 伟 程继伟 幸永明

(解放军第113医院骨科，宁波 315040)

·临床研究·

椎间孔镜maxMore技术治疗青少年腰椎间盘突出症

赵 宏*李纯志 方 煜 刘 伟 程继伟 幸永明

(解放军第113医院骨科，宁波 315040)

目的 探讨经皮椎间孔镜maxMore技术治疗青少年腰椎间盘突出症的效果。 方法 2009年6月～2015年5月对69例青少年单间隙腰椎间盘突出症采用经皮椎间孔镜maxMore技术，经后外侧入路进入椎管建立工作通道，经工作通道切除突出病变的髓核。采用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)、改良Oswestry指数(Oswestry disability index，ODI )简体中文版和Nakai评分标准进行评定。 结果 手术时间53～146 min，平均83 min；住院时间4～15 d，平均5.7 d。术后平均随访8.9月(6～15个月)。腰痛VAS术前评分中位数7分(3～9分)，显著高于术后3个月中位数2分(0～5分)(Z=-8.883，P=0.000)和术后6个月中位数2分(0～5分)(Z=-8.934，P=0.000)；下肢痛VAS术前评分中位数7分(4～9分)，显著高于术后3个月中位数1分(0～6分)(Z=-9.369，P=0.000)和术后6个月中位数2分(0～5分)(Z=-9.504，P=0.000)。术前ODI为(48.7±11.5)%，显著高于术后3个月(14.6±6.7)%(P=0.000)和术后6个月(15.3±5.5)%(P=0.000)。根据Nakai评分标准，术后6个月优28例，良33例，可6例，差2例，优良率88.4%(61/69)。结论 经皮椎间孔镜maxMore技术治疗青少年腰椎间盘突出症创伤小，疗效满意，是治疗青少年腰椎间盘突出症的理想手术方式。

青少年； 腰椎间盘突出症； 椎间孔镜； maxMore技术

腰椎间盘突出症是骨科腰腿痛的常见原因之一，突出产生的基础在于椎间盘的退行性变，发病年龄多在20岁以上。青少年的椎间盘尚处于发育阶段，不易发生退变突出。青少年腰椎间盘突出症的发病率及需手术治疗者相对成年人更为少见。Durham等[1]报道20岁以下青少年腰椎间盘突出症占全部腰椎间盘突出症的0.5%～3%。青少年腰椎间盘突出症的治疗一直存在争议，大部分青少年患者通过保守治疗可以获得满意的疗效，但仍有部分患者需要手术治疗。目前，手术方法主要分开放手术和微创手术两大类。开放手术对脊柱稳定性有一定破坏，术后椎管内广泛粘连形成；微创手术因创伤小，恢复快，对脊柱固有结构干扰少，日益受到重视。经皮椎间孔镜maxMore技术可以治疗大部分类型的腰椎间盘突出症。2009年6月～2015年5月我科收治81例青少年腰椎间盘突出症，其中69例应用maxMore椎间孔镜技术治疗，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

病例选择标准：诊断明确、年龄不超过20周岁的单间隙腰椎间盘突出症，影像学无明显钙化灶，排除马尾综合征以及合并腰椎椎弓峡部裂者；除疼痛持续、剧烈外，均要求正规保守治疗3个月以上，出现下肢肌力下降、肌肉萎缩或疼痛持续存在不能缓解影响日常生活工作，建议手术治疗。

1.2 方法

术前准备：均行X线、CT、MRI检查(图1～4)，以明确病变间隙椎间孔大小、髂嵴高度、突出部位钙化情况以及椎管狭窄程度，同时排除其他椎管内疾病。

采取白一冰等[2]报道的穿刺方法，侧卧位，患侧向上。穿刺点位于经髂棘最高点的水平线上，脊柱后正中线旁开约13 cm(L3～4间隙约旁开10 cm)，L4～5间隙穿刺时针尾向头侧及背侧倾斜角度均约30°，L5～S1间隙将2个角度均适当加大。0.5%利多卡因局部浸润麻醉，18G穿刺针X线导引下穿刺至下位脊椎的上关节突尖部，插入导丝，穿刺点皮肤切开约8 mm ,沿导丝置入Tom针，将Tom针锤击深入椎管内，多级螺旋骨钻切除部分上关节突，将工作套管插入硬膜前间隙(图5～8)。安装椎间孔镜，连接有等渗盐水的输液袋并调节合适的压力、流速，获得良好显示影象效果。钳出突出物，射频电极消融部分髓核碎片，纤维环撕裂口皱缩成形，探查走行神经根、出口神经根以及硬膜囊，确认神经根及硬膜囊均无激惹，无致压物，搏动良好(图9)，射频止血、冲洗。退出工作通道管，关闭切口。

术后处理：卧床休息6 h后佩戴腰部支具下地活动。术中、术后各使用1次静脉广谱抗生素。术后次日开始直腿抬高和腰背肌功能锻炼。术后3个月内避免体力活动和剧烈体育运动。

1.3 疗效评价

术后3、6个月疗效采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)、郑光新等[3]改良Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)简体中文版进行疗效评价。术后6个月疗效采用Nakai分级标准[4]，优：症状和体征完全消失，恢复原生活工作；良，症状和体征基本消失，劳累后偶有腰痛或下肢酸胀感，恢复原生活工作；可，症状和体征明显改善，遗留轻度下肢不适，需要改变原有生活工作方式；差，症状和体征无明显改善，不能从事正常工作和生活。

1.4 统计学处理

2 结果

表1 术前后腰、腿痛VAS评分比较 分

数据用中位数(最小值～最大值)表示

表2 术前后患者ODI比较

3 讨论

青少年腰椎间盘突出症的治疗目的是缓解症状并尽快恢复日常的生活。各种保守治疗方法包括药物治疗、卧床休息、牵引、物理治疗、功能锻炼、局部封闭等在青少年腰椎间盘突出症患者的治疗中均有一定的疗效，但仍有一些患者无法避免手术，手术治疗同样可以取得满意的效果。

手术主要分开放手术和微创手术两大类。开放手术视野清晰，直视下操作，不容易遗漏游离的髓核，可以彻底解除神经根的压力，但开放手术对脊柱结构破坏大，对稳定性造成一定的影响。微创手术因为对脊柱稳定性影响小，所以对尚未完全发育成熟的青少年尤为重要。

较早开展的微创手术是椎间盘镜下腰椎间盘切除术(micro-endoscopic discectomy，MED)，该技术其实是开放髓核摘除术的微创化，手术仍需经椎板间入路，破坏黄韧带和椎板骨性结构，影响脊柱稳定性，术后易在局部形成瘢痕组织压迫硬膜囊或发生神经根粘连，而且不能处理极外侧型的突出，对神经根腹侧的粘连也无法处理。2003年德国Hoogland等[6]报道经椎间孔脊柱内镜系统(transforaminal endoscopic spine system，TESSYS)技术，该技术经椎间孔进入椎管内硬膜外腔，直视下切除椎间盘，适用于任何类型的腰椎间盘突出症。TESSYS技术第1代系统使用环踞骨钻。maxMore技术实质是TESSYS技术的第2代系统，改用螺旋骨钻，操作容易，前方带有神经保护的设计，不容易损伤神经根。该技术由Hoogland医生和德国maxMore公司合作研发，因此，也称为maxMore技术。

本组69例青少年单间隙腰椎间盘突出症全部使用maxMore技术行髓核切除术，术后3、6个月腰、腿痛VAS评分和ODI均明显降低(P<0.05)。根据Nakai分级，本组术后末次随访时优良率为88.4%(61/69)，无严重手术并发症发生。疗效差的2例，其中1例术后次日即诉腰腿痛无明显缓解，复查MRI发现有1块游离髓核没有切除，位于走行神经根腋下，改为常规椎板间开窗髓核切除术，术后恢复理想；1例术后早期恢复良好，2个月时因为搬运重物导致复发，改为常规开放手术。此2例椎间孔镜失败的手术均在改为常规开放髓核摘除术后复查至术后6个月，Nakai分级均为良。

椎板间开窗髓核切除术曾经是单纯腰椎间盘突出症手术治疗的金标准，侯树勋等[7]报道椎板间开窗髓核摘除术优良率超过80%。随着微创手术的发展，微创髓核切除术在单纯腰椎间盘突出症的手术治疗占越来越重要的比例，特别是经皮穿刺椎间孔入路椎间盘髓核切除术，有常规手术无法比拟的优点，手术在局麻下实施，没有腰麻联合硬膜外麻醉或全麻的并发症，入路不经过椎板、黄韧带间隙，不需要切除骨性和黄韧带等脊柱结构，仅去除少许不影响脊柱稳定性的上关节突部分骨组织，手术创伤小，恢复快，术后3 d一般即可出院，而且术后椎管内没有瘢痕形成，对硬膜囊、神经根不会造成粘连和压迫，即使需要再次手术也不会增加局部的手术难度。maxMore技术适合大部分类型的腰椎间盘突出症。本组术后半年随访，优良率88.4%(61/69)，与常规开放手术效果相当。

青少年腰椎间盘突出症手术的关键是神经根的彻底减压和主要附属结构的保护，尽可能采取对脊柱稳定性破坏小的方式。手术既要有效迅速地解除病变节段相应受累神经根的损害，又应尽可能少地干扰破坏腰椎稳定结构，微创技术无疑是很好的选择。椎间孔镜技术是目前腰椎间盘突出症微创手术的翘楚，创伤小，恢复快，对脊柱稳定性几乎没有影响，而maxMore技术可以适合绝大部分类型的腰椎间盘突出症，特别适合青少年患者。

由于手术并非直视下实施，而且在椎间孔区域操作时可能遭遇走行神经根和出口神经根，所以有发生神经根损伤的病例。本组6例(8.7%)出现神经根刺激表现，处理后均完全恢复，考虑主要还是因为置入操作通道时对相应神经根牵拉刺激所致。因此，术中应注意对神经根的辨别和保护。因为术中很难彻底切除蜕变的髓核以及纤维环破口的存在，需要注意防止术后复发。术后早期建议患者支具保护同时加强腰背肌锻炼以促进恢复，术后3个月内应该禁止剧烈运动和重体力劳动。由于是在透视下穿刺至手术部位，可能导致手术时间延长，本组5例手术时间超过100 min，主要是因为穿刺不顺利所致，而大部分穿刺的困难来自于L5～S1间隙。1例L5～S1椎间盘突出的青少年患者，因为髂骨翼高，穿刺失败而改为开放手术。

尽管椎间孔镜maxMore技术治疗腰椎间盘突出症仍有一定的局限，但由于其独特的优势，成为治疗青少年腰椎间盘突出症越来越重要的手段。张德辉等[8]报道使用该技术治疗腰椎手术失败综合征亦取得良好的临床效果。相信随着该技术的成熟，即使青少年患者腰椎间盘突出症复发也可以采取该技术治疗。Gibson等[9]提出椎间孔镜髓核切除术在未来或许成为椎间盘切除的金标准。微创手术是未来的发展方向，特别是椎间孔镜maxMore技术因为创伤小，恢复快，拥有更广阔的前景。

1 Durham SR, Sun PP, Sutton LN. Surgically treated lumbar disc disease in the pediatric population: an outcome study. J Neurosurg,2000,92 (1 Suppl):S1-S6.

2 白一冰，徐 岭，赵文亮，等.经皮腰椎间孔镜手术的穿刺定位策略.中国微创外科杂志, 2012,12(6):540-543.

3 郑光新，赵晓鸥，刘广林，等.Oswestry 功能障碍指数评定腰痛患者的可信性.中国脊柱脊髓杂志,2002，12(1)：13-15.

4 Nakai O, Ookawa A, Yamaura I. Long-term roentgenographic and functional changes in patients who were treated with wide fenestration for central lumbar stenosis. J Bone Joint Surg Am, 1991,73(8):1184-1191.

5 Huskisson EC. Measurement of pain. Lancet,1974,2(7889):1127-1131.

6 Hoogland T，Schubert M，Miklitz B，et al. Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a low-dose chymopapain: a prospective randomized study in 280 consecutive cases. Spine,2006,31(24):E890-E897.

7 侯树勋，李明全，白 巍，等.腰椎髓核摘除术远期疗效评价.中华骨科杂志, 2003,23(9)：513-516.

8 张德辉，李运芝，张智慧，等.椎间孔镜治疗有典型根性症状的腰椎手术失败综合征.中国微创外科杂志, 2014,14(7):647-649.

9 Gibson JN, Cowie JG, Iprenburg M. Transforaminal endoscopic spinal surgery: the future ‘gold standard’ for discectomy?-A review. Surgeon,2012,10 (5):290-296.

(修回日期：2016-08-06)

(责任编辑：李贺琼)

MaxMore Technique via Transforaminal Endoscopic Spine System in the Treatment of Lumbar Disc Herniation in Adolescent Patients

ZhaoHong,LiChunzhi,FangYu,etal.

DepartmentofOrthopaedics,No. 113HospitalofPLA,Ningbo315040,China

Correspondingauthor:ZhaoHong,E-mail:ortho95@163.com

Objective To analyze the outcomes of maxMore technique via transforaminal endoscopic spine system in the treatment of lumbar disc herniation in adolescent patients. Methods A total of 69 cases of single-segment lumbar disc herniation from June 2009 to May 2015 who underwent discectomy using the maxMore technique of transforaminal endoscopic spine system were included in this retrospective study. The visual analogue scale (VAS), the simplified modified Chinese version of the Oswestry disability index (ODI) and the Nakai scores had been applied for measuring their clinical outcomes. Results All the surgeries had been performed successfully with an operation time of 53-146 min (mean, 83 min). The duration of hospital stay was 4-15 days (mean, 5.7 days). The mean follow-up period was 8.9 months (range, 6-15 months). The median osphyalgia VAS scores were 7 points (range, 3-9 points) preoperatively, 2 points (range, 0-5 points) at 3 months postoperatively, and 2 points (range, 0-5 points) at 6 months postoperatively. The preoperative osphyalgia VAS scores were significantly higher than that at 3 months postoperatively (Z=-8.883,P=0.000) and that at 6 months postoperatively (Z=-8.934,P=0.000). The median preoperative melosalgia VAS scores were 7 points (range, 4-9 points), 1 point (range, 0-6 points) at 3 months postoperatively, and 2 points (range, 0-5 points) at 6 months postoperatively. The preoperative melosalgia VAS scores were significantly higher than that at 3 months postoperatively (Z=-9.369,P=0.000) and that at 6 months postoperatively (Z=-9.504,P=0.000). The ODI significantly decreased from (48.7±11.5)% pre-operation to (14.6±6.7)% (P=0.000) at the 3rd month and (15.3±5.5)% (P=0.000) at the 6th month postoperation. The effects were excellent in 28 cases, good in 33 cases, fair in 6 and poor in 2, according to the Nakai criteria with a sum of excellent and good rate of 88.4%(61/69). Conclusions Percutaneous transforaminal endoscopic technique for lumbar discectomy can ensure reliable clinical outcome with minimal trauma. The maxMore technique can be effectively applied in the treatment of lumbar disc herniation in teenagers.

Adolescent; Lumbar disc herniation; Transforaminal endoscopic spine system; MaxMore technique

A

1009-6604(2017)05-0432-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.05.013

2016-06-06)

* 通讯作者,E-mail：ortho95@163.com