内窥镜下经椎弓根肩上入路治疗重度远端脱垂腰椎间盘突出症

焦 伟 申才良 崔西龙 吴 昊 张 伟 梁成民 于海洋 董福龙

·临床研究·

内窥镜下经椎弓根肩上入路治疗重度远端脱垂腰椎间盘突出症

焦 伟①②申才良①崔西龙②吴 昊②张 伟②梁成民②于海洋②董福龙①

椎间孔镜； 重度； 远端脱垂； 腰椎间盘突出； 经椎弓根肩上入路

经椎间孔入路经皮内镜椎间盘切除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)具有创伤小、出血少、康复快等优点[1]，但对于向远端高度脱垂的椎间盘突出，因镜下视野局限，很难彻底切除，导致髓核残余，手术效果差，曾被视为椎间孔镜技术手术禁忌证[2,3]。Hoogland设计的经椎间孔关节突关节扩大成形术TESSYS(Transforaminal Endoscopic Spine System)技术，通过椎间孔铰刀咬除部分上关节突下缘、扩大椎间孔，达到对游离髓核的摘除[4]。但即使采用此项技术，对于向远端高度游离脱垂型，亦不能确保无髓核残留，易导致手术失败。2012年11月～2015年8月，针对阜阳市人民医院14例此类型椎间盘突出，我们采用经椎弓根肩上入路，结合内镜技术磨除部分椎弓根，直视下彻底清除高度游离脱垂的髓核，获得满意的影像学及临床效果，现探讨其可行性及技术要点并报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组14例，男13例，女1例。年龄38～71岁，平均53岁。均有单侧肢体放射痛，8例伴支配区麻木，病程20天～8年。术前MRI示游离髓核向远端脱垂，游离超过下位椎体椎弓根1/2以远，突出节段L2/31例，L3/41例，L4/58例，L5/S14例。均为Lee分型[5]重度远端脱垂型(图1)。复发性突出1例，为L4/5行开窗减压髓核摘除术后复发。

病例纳入标准：有完整术前影像学资料并与临床症状相符；主诉单侧肢体放射痛或伴有支配区麻木等神经根受压症状；游离髓核向远端脱垂，游离超过下位椎体椎弓根1/2以远并与临床体征符合；正规保守治疗6周症状无改善或症状进行性加重。

病例排除标准：马尾综合征；合并椎管发育不良中央型狭窄(<10 mm)；髂骨过高(侧位片髂嵴高度超过L4椎弓根中线以上)的L5/S1椎间盘突出；责任节段伴滑脱、腰椎不稳或畸形。

1.2 手术方法

俯卧位，局部麻醉，心电监护，C形臂X线机引导下完成穿刺及工作管道置入。棘突中央旁开12～16 cm局麻进针(其中L2/3、L3/4旁开12～13 cm，L4/5旁开13～14 cm，L5/S1旁开14～15 cm，体胖者适度延长1 cm)，水平10°～15°夹角穿刺向患侧下位椎体椎弓根肩部，并根据术前测量患侧椎弓根肩部与对侧椎弓根下缘夹角调整为矢状位角度(图2)。皮肤、筋膜层与骨性结构周围采用0.5%利多卡因分层浸润麻醉，术中辅助静滴氟比洛芬酯100 mg。穿刺靶点正位透视位于患侧下位椎弓根肩部并与对侧椎弓根下缘连线为直线，侧位透视位于椎弓根切际上，透视引导下先后将18号穿刺针、导丝置入靶点，于进针点做8 mm皮肤切口，导丝引导下逐级扩张软组织，为避免损伤腹腔脏器，先由扩张引导棒潜行扩张，后采用环锯清除椎间孔内韧带软组织，磨钻或动力系统去除椎弓根肩上部分，在软组织扩张与磨除椎弓根肩部过程中可适时微调穿刺靶点至满意位置，紧贴已磨除部分椎弓根肩部沿纤维环、后纵韧带之后置入工作鞘管，行椎间盘髓核蓝染造影，脱出髓核直接暴露于镜下。首先摘除脱出髓核，显露确认镜下解剖关系，进一步清除镜下远近端松动或游离髓核碎片，确认硬膜囊搏动及其与纤维环后缘之间隙，如为旁中央型、中央型脱出，须显露后纵韧带并探查其深、浅面。等离子射频消融、止血、纤维环成形，同时松解纤维环与硬膜囊之间隙，以利于根据脱出方向将工作鞘管向头端或尾端于椎管内倾斜，此时部分鞘管斜面位于椎体后方。先采用等离子刀头松解脱出物周围，尽可能将其大块完整取出，如脱出物碎裂无法整块取出，可先通过环钻扩大的椎弓根肩部，然后减少工作管道与棘突正中线夹角即调整矢状位角度，同时结合漂浮摆动技术[6]，使工作管道在椎管内漂浮，反复用可屈曲等离子刀头探查椎弓根内侧区域，联合使用可弯曲Pocnch钳摘除脱出髓核。如患者疼痛麻木症状消失、镜下神经根血管充盈、硬膜囊复膨良好、取出脱出物量与术前影像学相符，则可结束手术。

1.3 术后处理及观察指标

术后抗炎、脱水、营养神经等常规治疗，次日戴腰围下床行走。术后即刻复查三维CT或MRI了解脱出髓核摘除和椎弓根肩部磨除情况，术后1～2天出院，戴腰围6周。术后1个月、3个月、半年、1年、2年定期复查，采用MacNab疗效评定、视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)评价疗效。

1.4 统计学分析

采用SPSS18.0进行统计学分析，采用方差分析对术前、术后及末次随访时ODI、VAS评分进行比较，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

图1 游离脱垂Lee分型[5] 图2 常规TESSYS入路与经椎弓根入路的穿刺路径 图3 患者男，38岁，L5/S1椎间盘脱垂。a、b.术前腰椎MRI示L5/S1椎间盘脱出向右后突出并向远端脱垂至下位椎体椎弓根及以远水平；c、d.术中穿刺至患侧下位椎体椎弓根肩部，即靶点正位与对侧椎弓根下缘连线为直线，侧位透视位于椎弓根上切际水平；e. Pocnch钳摘除髓核、减压；f.镜下显示神经减压充分；g.术后第2天复查CT见下位椎弓根上切迹内下壁被磨除；h、i.术后第2天复查MRI显示脱垂的椎间盘消失，神经减压彻底；j. Pocnch钳头端设计便于髓核摘除 图4 患者男，38岁，L4/5椎间盘脱垂。a、b.腰椎MRI显示L4/5左侧髓核脱垂至L5椎弓根，神经根卡压明显；c、d.定位穿刺至L5椎弓根肩部；e.镜下显示神经根游离，神经减压充分；f.术后第2天复查CT见椎弓根肩部及内侧缘磨除；g、h.术后第2天复查腰椎MRI显示神经减压充分，脱垂的髓核消失

表1 手术前后腰、腿痛VAS评分及ODI比较(n=14)

3 讨论

3.1 内镜下重度远端脱垂型椎间盘突出的治疗

椎间盘游离脱垂占椎间盘突出的35%～72%，重度游离脱垂为13%～25%，以向下游离居多[7]。按Lee等[5]的分类法，脱出位于下位椎体上终板与下位椎弓根中段之间为轻度远端脱垂，超过下位椎弓根中部为重度远端脱垂。重度远端脱垂曾一度被认为是椎间孔镜手术禁忌证。随着内窥镜技术的发展，双工作通道技术使手术指征扩大，能解决部分脱垂型椎间盘，但明显增加手术时间及放射量，且到达椎弓根中部时管道无法摆动[8,9]，容易残留部分髓核。经椎板间入路治疗重度游离脱垂型椎间盘突出可取得不错的疗效，但在黄韧带咬除后无黄韧带保护下该入路对硬膜损伤风险大，容易出现脑脊液漏[10]。Choi等[11]通过L5/S1椎板间入路治疗L4/5髓核向下重度游离，但前提是L5/S1患侧椎间孔足够大，至少7 mm方能容纳工作管道，且仍然有损伤硬膜囊及神经根的风险。Choi等[12]认为椎板间入路摘除游离髓核，要求病变侧神经根肩部空间也足够宽，通过内镜监视，特别是L5神经根更容易损伤，且手术时间长。Ahn等[13]报道硬膜囊及神经根损伤率分别为1.1%和2%。为避免患侧椎间孔狭窄及椎弓根阻挡，采用经对侧椎间孔入路治疗游离脱垂髓核，但硬膜及神经根直接暴露在工作区内，仍有挤压正常区域内硬膜囊及神经根可能[2，14]。椎板间入路可以达到理想的治疗效果[15]，但是对于脱垂的位置偏中央的病例疗效不佳，其镜下工作通道摆动能力差，在黄韧带咬除后无黄韧带保护下该入路对硬膜损伤风险大，容易出现脑脊液漏[10]。因此，临床上需要一种远离神经根，同时能直视下彻底清除脱出髓核组织的方法。

3.2 经椎弓根肩上入路治疗重度远端脱垂型腰椎间盘突出的可行性分析

内窥镜下治疗重度远端脱垂型腰椎间盘突出症主要困难在于工作通道窄小，工作距离短。Lee等[5]认为对于游离脱垂的椎间盘突出，采用常规椎间孔入路失败率高达3.7%～15.7%。为扩大工作通道，Rutten等[15]设计椎间铰刀，通过逐级切除部分上关节突前下缘及骨赘，直接取出游离髓核，但是术后神经根痛觉过敏及烧灼样神经根疼痛发生率为7%～25%，可能原因为工作套管安置位置太靠近椎间孔近端，挤压脊神经节导致神经损伤，另外，椎间孔成形后可能损伤关节突关节，远期可能导致小关节退变，影响脊柱稳定性。因此，经常规的椎间孔入路具有局限性，改变常规穿刺途径及管道位置非常重要。下腰椎矢状面及冠状面安全三角显示低位椎间盘及椎管空间小，椎管内操作不方便，所以通过磨除部分椎弓根肩部更进一步加大空间，有利于椎管内操作。我们通过将穿刺点下移至椎弓根肩上，磨除部分椎弓根，以增大工作通道，由于远离神经根，因此减少神经损伤的可能性，同时更接近靶点，有利于彻底清除脱出的髓核。本组14例术后症状消失，随访期间恢复满意，无手术相关并发症。目前对于磨除椎弓根的范围尚不清楚，我们的经验是不超过椎弓根1/4是安全的。另外，由于穿刺点固定，不会因体位改变而穿刺点位移，减少术中医患射线暴露次数，且对于髂骨高的患者，仍然通过加大矢状位穿刺角度，靶点止于椎弓根，可有效避开高髂骨，同时因穿刺点下移，有效避开近端出行根，减少术后感觉异常这一经皮椎间孔镜下髓核摘除术(perculaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)最常见并发症。

3.3 技术要点

①靠近靶点：椎间孔镜的局限性是造成无法确保彻底摘除重度脱出椎间盘突出的根本原因之一，脱垂型髓核大部分位于下位椎弓根周围，因此应最大限度接近靶点游离髓核，常规穿刺抵向关节突关节尖部，因肩上入路穿刺点下移，抵至椎弓根肩部同时减少躯体与矢状位角度，因此要比常规穿刺增加1～2 cm(图2)。Kim等[16]采用穿刺点下移至椎弓根上入路以增大视野，但仍有残留散落髓核，可能原因为磨除椎弓根上缘部分骨质不够，工作套管摆动困难，另外，术前并没有测量椎弓根肩部与脱出髓核远端距离及矢状位角度。我们的经验是，穿刺点尽量靠近靶点，直视下彻底清除脱垂的髓核，同时避开上位神经根以免导致感觉异常，最远距离可到达椎弓根下缘，甚至达到下位椎体的下终板。②彻底清除脱垂的髓核：Wagner等[17]直接通过椎弓根直视下摘除游离髓核，但是因工作管道固定，无法摆动，对于手术视野远近端脱出髓核仍有局限性，特别是对于脱垂至神经根腋下甚至硬膜囊背侧的髓核摘除困难，且对椎弓根破坏较大，仍有不足之处。我们的经验是，术前精心测量，磨除部分椎弓根肩部，获得足够的管道空间，结合漂浮摆动技术，彻底清除脱垂的髓核。对于脱垂至神经根腋下甚至硬膜囊背侧摘除困难者，可通过扩大的椎孔下压摆动摘除，以彻底清除脱出的髓核，保证临床效果。③磨除椎弓根对术者手感及手术设备要求较高，尤其年轻患者椎弓根骨质较硬，常规环钻可能磨除椎弓根困难，可改用动力系统。④术前设计尤为重要，结合影像学设计穿刺角度及路线，术中严格按设计进行，准确把握穿刺角度及方向。⑤术中要让患者保持清醒，医患交流，及时了解患者不适，通过患者反馈适时调整，有效避免相关并发症。Ying等[18]比较经椎弓根肩上入路与标准PELD技术治疗远端脱垂型椎间盘，结果显示经椎弓根肩上入路手术时间短，且同样安全、有效。Lee等[5]同样证实通过环锯磨除椎弓根上缘，可有效摘除向远端脱垂的髓核，同时可有效避免高髂嵴的阻挡。

与其他内窥镜手术相同，该技术难度大，学习曲线陡峭[19]。本研究不足之处是选择病例为下腰椎且髓核向远端脱垂，对于上腰椎及向近端游离脱垂者，本手术方式可能并不适合；另外，本研究样本量较少，需要更多中心及更大样本量的进一步研究验证本术式的临床疗效及并发症，尚需更长时间随访，证实本术式的长期临床疗效。

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(修回日期：2017-01-13)

(责任编辑：王惠群)

Transforaminal Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy via Superior Border of Inferior Pedicle Approach for Severe Down-migrated Disc Herniations

JiaoWei①②,ShenCailiang①,CuiXilong②,etal.

①DepartmentofOrthopaedics,FirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230022,China;②DepartmentofOrthopaedics,FirstPeople’sHospitalofFuyang,Fuyang236003,China

Correspondingauthor:ShenCailiang,E-mail:shengcailiang1616@163.com

Objective To investigate the feasibility of transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy via superior border of inferior pedicle approach for severe down-migrated intracanal disc herniations. Methods From November 2012 to August 2015, a total of 14 patients with severe down-migrated disc herniations were treated with transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy via superior border of inferior pedicle approach in the First People’s Hospital of Fuyang. There were 1 case of L2/3disc herniation, 1 case of L3/4disc herniation, 8 cases of L4/5, and 4 cases of L5/S1. Among them 1 case was reherniation after open window decompression. During the surgery, the vertebral pedicle was removed partially with abrasive drilling via superior border of inferior pedicle approach. The pulposus was removed under direct vision. The data of back/leg pain VAS and ODI before surgery, immediately after operation, the 2ndday after operation and last follow-up were collected and analyzed. The clinical effect was evaluated with the MacNab standard. Results The mean operation time was 105 min, ranged from 65 min to 210 min. One patient had right leg numbness and was recovered after conservative treatment. One patient suffered from left thumb dorsal extension asthenia and got fully recovered 1 month later. No surgery related complications were noted in other patients. All the 14 patients were followed up for 11-43 months (mean,27.3 months). The preoperative VAS of back and leg pain was 6.0±2.1 and 7.4±1.9, respectively, on the 2ndday after surgery was 2.1±0.8 and 1.8±1.1, respectively,and at last follow-up was 1.9±0.8 and 1.7±0.9, respectively. The ODI before surgery, on the 2ndday after operation and last follow-up was (19.3±7.4)%, (10.5±4.1)%, and (6.5±2.3)%, respectively. According to the MacNab classification, 12 cases were excellent and 2 cases were good on the 2ndday after operation. At the most recent follow-up, 13 cases got excellent and 1 got good results. Conclusion Transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy via superior border of inferior pedicle approach is an effective and safe alternative for severe down-migrated disc herniations.

Transforaminal percutaneous endoscopy; Severe; Down-migrated; Disc herniation; Superior border of inferior pedicle approach

A

1009-6604(2017)05-0441-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.05.015

2016-08-24)

* 通讯作者，E-mail:shencailiang1616@163.com

①安徽医科大学第一附属医院骨科，合肥 230022)

②(安徽省阜阳市人民医院骨科，阜阳 236003)