真空负压引流技术治疗糖尿病足的临床效果观察

林瑞敏 张 军 刘 军 陈 占 欧云崧 张在兴

(北京市海淀医院普外科 北京大学第三医院海淀院区，北京 100080)

·临床研究·

真空负压引流技术治疗糖尿病足的临床效果观察

林瑞敏*张 军 刘 军 陈 占 欧云崧 张在兴

(北京市海淀医院普外科 北京大学第三医院海淀院区，北京 100080)

目的 探讨使用真空负压引流技术治疗糖尿病足的临床效果。 方法 回顾性分析2012年3月～2016年3月糖尿病足56例临床资料，28例采用真空负压引流技术(观察组)，28例传统换药(对照组)。比较2组创面愈合结果、截肢率及住院时间。 结果 56例创面均愈合(包括截肢创面)。观察组瘢痕愈合、植皮愈合、截肢分别为9例、18例、1例，对照组为7例、10例、11例，观察组明显优于对照组(Z=-2.179,P=0.029)。观察组住院时间(28.1±2.0)d，截肢率3.6%(1例)；对照组住院时间(51.3±6.3)d，截肢率39.3%(11例)。观察组住院时间、截肢率均明显优于对照组(t=-18.453，P=0.000；χ2=10.606，P=0.001)。 结论 相较于传统换药方法，真空负压引流技术能明显促进糖尿病足创面愈合，缩短病程，并降低截肢率。

真空负压引流技术； 糖尿病足

糖尿病足是指因糖尿病血管病变和局部神经异常所导致的足部感染、溃疡及(或)深层组织破坏，是糖尿病的重要慢性并发症之一。糖尿病足常迁延不愈，是导致截肢的主要原因之一。同时，现有截肢手术截肢平面高[1]，给患者带来巨大的身心伤痛。糖尿病足患者截肢手术前面临严重的溃疡及创面感染等，同时伴随内毒素血症与感染性休克的高风险，危及生命。由于其发病机制复杂，目前对于糖尿病足溃疡的临床治疗效果多不理想。传统治疗糖尿病足溃疡多为清创手术后反复换药，在创面的新肉芽生长后进行植皮，但是创面不愈合，甚至感染进行性加重者比例较高，治疗效果不理想。真空负压引流(vacuum sealing drainage，VSD)技术可以显著改善感染创面，同时感染部位的细菌负荷和创面愈合速度也得到显著改善，目前已经应用于临床压疮、溃疡、乳腺癌术后、颅脑外伤术后等日常护理中[2～4]。本文回顾性分析我院2012年3月～2016年3月使用VSD技术治疗糖尿病足28例的临床资料，并与同期使用传统换药方法28例进行比较，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

入选标准：符合糖尿病诊断标准；目前有足溃疡；踝肱指数(ankle brachial index,ABI)>0.3；患肢血管超声、数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)、CT或MR血管成像诊断下肢动脉病变(包括斑块、狭窄、闭塞)。

排除标准：感染严重有全身炎性反应；因各种原因致使血糖控制不稳定；合并其他全身严重疾病。

患者和家属根据自身经济情况选择传统换药(对照组)或使用VSD技术(观察组)，各28例，年龄64～69岁，溃疡病程(39.7±12.6)d。均有足部溃疡，创面面积(26.49±5.52)cm2(创面面积利用无菌薄膜勾边法计算，使用无菌薄膜紧贴创面，勾勒出创面边缘，并扫描成图像，利用Image J软件进行分析和面积计算)，创面均为干湿性混合创面，创面感染通过溃疡局部脓性分泌物，溃疡周围典型炎性症状(红、肿、痛、热等)，全身整体情况(发热、寒战、白细胞计数增多)等指标确认。ABI 0.3～1.1，0.70±0.23。结合下肢血管超声、DSA、CT或MR血管成像诊断下肢动脉斑块、狭窄或闭塞。均有糖尿病，口服降糖药或胰岛素控制血糖，空腹血糖3.7～8.5 mmol/L，(6.81±0.91)mmol/L。合并冠心病22例，高血压30例。

2组年龄、性别、糖尿病足溃疡Wagner分级[5]、创面面积、ABI、糖化血红蛋白、血管病变差异无统计学意义(P>0.05)，空腹血糖观察组高于对照组(P<0.05)，说明观察组糖尿病病情较重，见表1。

表1 2组一般资料比较(n=28)

Wagner分级：0级，有发生足溃疡危险因素，目前无溃疡；1级，浅表性溃疡，临床无感染；2级，深部溃疡，常合并软组织炎，但无脓肿形成及骨受累；3级，深度感染，有骨受累，常致骨髓炎；4级，局限性坏疽如足尖、足跟或远端更大范围；5级，全足坏疽

1.2 方法

所有病人饮食由我院统一配送糖尿病餐，依据病情使用口服降糖药或皮下胰岛素将空腹血糖控制在5.5～6.5 mmol/L。采用常规扩血管药物，如西洛他唑、前列腺素E1(前列地尔)等，结合活血化瘀中药改善血液循环；对糖尿病足分泌物进行细菌培养，根据细菌类型采用抗感染治疗；采用小牛血去蛋白提取物等进行营养神经治疗。

对照组采用传统治疗方法：实施清创术，彻底切除坏死、感染组织，开放引流。对有骨质外露者，逐步去除坏死骨质。术后常规换药，包括每天生理盐水和双氧水清洗、碘伏纱布外敷包扎等，同时应用改善微循环以及抗菌药物，直至创面愈合。对于创面较大、长时间换药不愈者，根据情况进行游离皮片或带蒂皮瓣移植修复；如感染控制不良、组织坏死加重，无法保住肢体，则行截肢术。

观察组术前治疗、术中清创等步骤与对照组相同，以VSD覆盖伤口。使用武汉维斯第公司生产真空辅助封闭负压装置[鄂食药监械(准)字2012第2640968号(更)]，包含医用聚乙烯醇(polyving akohol，PVA)泡沫、引流管、医用半透膜、配件盒。负压值设定为-300 mm Hg(-40 kPa)。PVA敷料每5～7天更换一次，当敷料拆除后，若创面较小，预期可能瘢痕愈合者，则持续换药直至愈合；若创面较大，则待创面感染得到有效控制并肉芽生长后，行自体游离植皮覆盖创面，无菌棉垫外敷、加压包扎。对经局部治疗无效或溃疡进行性加重者行截肢治疗。

1.3 观察指标

记录2组出院时创面面积、创面愈合结果及截肢率。溃疡基本愈合，可以回家换药，并定期门诊复查。

1.4 统计学分析

2 结果

治疗后创面均得以愈合(包括截肢创面)，结果见表2。经真空负压引流处理后，观察组中可见皮岛与新鲜肉芽形成，同时创缘上皮有向中心生长的趋势，创面缩小明显，出院前观察组创面面积小于对照组。观察组仅1例截肢(踝关节以下)，截肢率为3.6%；而对照组截肢11例(踝关节以上1例，踝关节以下10例)，截肢率39.3%。观察组平均住院时间仅为对照组的一半。

表2 2组结果比较(n=28)

观察组中，9例(32.1%)创面较小经治疗后瘢痕愈合(Wanger 1级4例，2级5例)，瘢痕增生较轻，18例(64.3%)创面较大经自体植皮修复(Wanger 2级1例，3级8例，4级9例)，1例(3.6%)截肢(Wanger 4级)。对照组7例(25.0%)创面瘢痕愈合(Wanger 1级3例，2级4例)，但瘢痕增生明显，10例(35.7%)经植皮修复(Wanger 2级1例，3级9例)，11例(39.3%)截肢(Wanger 3级2例，4级9例)。观察组和对照组各选取1例Wagner 4级的患者，创面愈合情况见图1、2。

图1 观察组治疗前后创面情况(患者66岁，男，糖尿病病程15.5年，糖尿病足病程51天，高血压病程4年，溃疡面积24.87 cm2，BMI 25.82，糖化血红蛋白8.54%) A.入院时为Wanger 4级；B.入院2周VSD清创换药，见创面无脓苔及分泌物，创面肉芽组织新鲜，面积缩小；C.入院4周创面无脓苔及分泌物，瘢痕较轻，创缘上皮向中心生长，面积缩小 图2 对照组治疗前后创面情况(患者64岁，男，糖尿病病程13年，糖尿病足病程49天，高血压病程4年，溃疡面积23.61 cm2，BMI 24.85，糖化血红蛋白8.22%) A.入院时为Wanger 4级；B.入院2周常规清创换药，见创面仍有脓苔及分泌物，创面有所缩小；C.入院4周见创面缩小不明显，瘢痕增生明显高于皮肤

3 讨论

我国的糖尿病患者已超过亿人，且每年以约100万人的速度增加，其中15%以上最终将发生糖尿病足，糖尿病足已然成为一个严重的公共健康问题[5～7]。负压封闭引流(或负压创面治疗)装置是近20年来兴起的一种促进创面愈合的新技术，1995年美国食品药品监督管理局批准使用后，已经广泛应用于各种急、慢性创面的治疗，并显示良好的治疗效果。其治疗机理除了引流高效、预防堵管外，还能降低血管通透性，减轻水肿，改善局部血液循环，清除创面细菌，促进肉芽形成[8]。

目前，对于糖尿病足临床病情的评价指标较多，主要有Wagner评分系统，Texas分级系统，Edmonds-Foster分级系统和LIVERPOOL分级方法等[9]。Wagner评分系统是Meggitt等在1976年建立，随后Wanger改良后，在1981年系统报道。该评分系统不需要借助额外的检查工具，可以简单快速的对糖尿病足进行分级，是目前世界上针对糖尿病足病情发展评价应用最广泛的指标。Wagner分级越高，截肢可能性越高，同时治愈率与好转率越低[10]。但是该体系也存在一定的局限性，例如缺血评估的迟滞，仅在第4和第5级才涉及对缺血的评估等。本研究采用Wagner评分系统，入组患者包括1～4级，可以快速完成溃疡的评分，同时配合临床检验学指标等，从生化指标、影像学指标等共同完成对入组患者的准确分级。

糖尿病足的发病机制复杂，但缺血、神经病变和感染是导致组织坏死和溃疡形成的3个主要因素[11,12]。其治疗原则强调采取综合治疗措施，包括全身支持、改善患肢血运、控制血糖、抗炎等，彻底的清创换药更是不可或缺[13,14]。传统的创面处理往往时间长，效果差，给病人造成严重的精神和经济负担。本研究表明，采用VSD后，患足局部肿胀明显减轻，创面状况改善，肉芽生长加快，创面肉芽组织新鲜,结合自体植皮，能加快创面愈合，缩短住院时间，并降低截肢率。未进行植皮者，VSD的使用也使创面愈合更加快速，瘢痕增生显著减轻。3例因为PVA泡沫堵塞造成引流不畅，需要及时更换，并要及时清理窦道，通畅窦道引流，以免形成负压盲端。在更换PVA泡沫时观察到，即使短期使用也有明显的促进肉芽生长、清除坏死组织的效果。这与其他疾病中观察的真空负压封闭引流效果是一致的[15～17]。

尽管采用VSD可以有效缓解糖尿病足的溃疡恶化程度，然而其只是糖尿病足治疗措施中的一环，改善血运、综合治疗、彻底清创仍是取得临床良好效果的基础，本组疗效为综合治疗的结果。本文为回顾性分析，病例数较少，尚需积累更多病例，进行前瞻性随机对照研究，以证实真空负压引流技术的临床价值。

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(修回日期：2017-04-27)

(责任编辑：王惠群)

编者按 糖尿病足是导致我国糖尿病患者致残、致死的严重慢性并发症之一，发病率高，治疗困难，花费巨大。其治疗方法的选择和疗效的评价是当前血管外科的热点。作者对这一临床棘手的问题做了有益的尝试，报告真空负压引流技术治疗糖尿病足的临床效果，结论是真空负压引流技术能明显促进糖尿病足创面愈合，缩短病程，并降低截肢率。我们查阅相关的行业诊治指南(中华医学杂志，2017,97(4)：251)，这一结果很值得进一步商榷。首先是对糖尿病足Wagner分级3、4级已有深部溃疡，伴有脓肿或骨髓炎或已有局限性坏疽的糖尿病足患者适应证的选择是否妥当？其二，本文是对比研究，对比研究的前提是组间可比性，本文虽然对2组的年龄、性别、Wagner分级、空腹血糖、踝肱指数、创面面积进行可比性分析，但对可能影响观察指标的因素考察不完整，如抗生素、血管扩张、神经营养等的应用是否可比亦未予说明；其三，本文的治疗方案是综合性的，因此糖尿病足的转归受多因素影响，应该做多因素分析，考察影响创面结果(瘢痕愈合、植皮愈合或截肢)的决定因素。作者文末也指出，本文为回顾性分析，病例较少，真空负压引流技术的临床价值有待积累更多病例甚至RCT研究来证实。鉴于作者做了一些有益的探讨，刊登此文供同道交流。

(执行主编 傅贤波 编辑部主任 张小为)

Clinical Effect of Vacuum Sealing Drainage for Diabetic Foot Ulcers

LinRuimin,ZhangJun,LiuJun,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,BeijingHaidianHospital,HaidianSectionofPekingUniversityThirdHospital,Beijing100080,China

Correspondingauthor:LinRuimin,E-mail:linmihu@sina.com

Objective To observe the clinical effect of vacuum sealing drainage (VSD) in the treatment of diabetic foot ulcers. Methods A total of 56 patients suffered from diabetic foot ulcers in our hospital from March 2012 to March 2016 were analyzed retrospectively. According to the application of VSD or not, the patients were divided into control group (28 cases, surgical debridement followed by conventional dressing) and observation group (28 cases, surgical debridement followed by VSD). The scar proliferation, amputation rate, and hospital stay were compared between the two groups. Results All the 56 cases were healed finally, including the amputation wound. In the observation group, the hospital stay was 28.1±2.0 d, and the amputation rate was 3.6% (1 case). While in the control group, the hospital stay was 51.3±6.3 d, and the amputation rate was 39.3% (11 cases). The observation group had significantly better outcomes than the control group in hospital stay and amputation rate (t=-18.453,P=0.000;χ2=10.606,P=0.001). Conclusion Compared to conventional dressing, VSD technique shows obvious effect on improving diabetic foot ulcers healing, shortening recovery time, and reducing the amputation rate.

Vacuum sealing drainage; Diabetic foot ulcer

A

1009-6604(2017)05-0446-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.05.016

2016-11-30)

* 通讯作者，E-mail：linmihu@sina.com