结直肠病死率和并发症率的生理学及手术严重性评分在结直肠癌诊疗中的研究进展*

杨奕夫 综述 王 华 审校

(昆明医科大学第二附属医院胃肠外科，昆明 650101)

·文献综述·

结直肠病死率和并发症率的生理学及手术严重性评分在结直肠癌诊疗中的研究进展*

杨奕夫 综述 王 华**审校

(昆明医科大学第二附属医院胃肠外科，昆明 650101)

随着世界各国步入老龄化社会，越来越多的老龄患者因结直肠恶性肿瘤而需要外科治疗，如何评价患者的身体条件及预测手术风险，一直是外科医生重点关注的问题。英国Copeland等[1]1991年建立病死率和并发症率的生理学及手术严重性评分(physiological and operative severity score for the enumeration of mortality and morbidity,简称POSSUM)，预测术后病死率和并发症发生率。1996年Whiteley等[2]对Portsmouth地区患者资料进行回顾性分析，发现POSSUM评分过高估计了术后病死率，并采用原POSSUM评分参数及各参数所占分值，调整其回归方程，于1998年得出P-POSSUM。2003年Tekkis等[3]指出P-POSSUM高估了结直肠手术年轻组患者的病死率，低估了高龄组和急诊手术组患者的病死率，因此,从POSSUM中12 个生理评分指标中提取6 个，影响重要性依次为：年龄、尿素浓度、脉率、循环系统征象、血红蛋白、收缩压；从6个手术严重程度指标中提取出4 个：手术种类、腹腔感染程度、手术急缓、肿瘤恶性程度，正式建立针对结直肠外科的POSSUM评分：colorectal-physiological and operative severity score for the enumeration of mortality and morbidity，即Cr-POSSUM[4]。 本文对结直肠外科的专科评分Cr-POSSUM在结直肠癌围手术期中的应用进行文献总结。

1 Cr-POSSUM评分对结直肠癌患者术后30 d病死率的预测

Cr-POSSUM评分针对结直肠癌患者术后30 d病死率进行准确预测，预测值与实际值的一致性与其预测价值成正相关。自2004 年Tekkis建立后，Cr-POSSUM评分预测病死率的准确性得到世界范围内多个国家地区的广泛验证[5～16]，见表1。

尽管存在报道争议，Cr-POSSUM评分对结直肠癌术后30 d病死率的预测能力得到临床工作者们的充分肯定。多篇报道采用受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve，ROC)下面积(area under curve，AUC)[17]来评价各评分预测能力的好坏。如表1所示，在与其他评分系统的对比中，Cr-POSSUM的AUC在0.59～0.91，证明Cr-POSSUM评分具有较好的预测能力[5，6，10，12，13，15，16]。甚至对于急诊手术的高危病人，Stonelake等[16]认为其预测能力也同样优秀：86例急诊手术患者死亡率为10.5%，Cr-POSSUM评分预测病死率为10.5%，预测(expected)和实际(observed)病死率的比值(E∶O)为1。

然而在高龄患者(年龄≥80 岁)的研究中，Cr-POSSUM评分的预测准确性存在明显矛盾，预测病死率明显偏高[8]或偏低[15]，主要原因考虑为死亡是多因素所致。Tan等[8]的样本来自日本，虽然其平均年龄相较葡萄牙的Gomes等[15]差异不大，但其医疗条件占有优势，导致实际病死率相差巨大(1.6% vs.18.1%)。这或许可以解释Cr-POSSUM在预测病死率时出现截然不同的偏差。种族、社会环境、医疗水平和手术医师团队的不同，都可能影响病死率[18]。张春等[13]认为医疗机构的不同和医师的差异等，经过修正和调整后，才能对患者数据进行精确的比较。

表1 Cr-POSSUM评分与其他评分预测能力的对比

▲择期手术，△急诊手术，“-”文中未提及

Cr-POSSUM：结直肠病死率和并发症率的生理学及手术严重性评分；P-POSSUM：朴茨茅斯病死率和并发症率生理学及手术严重性评分；POSSUM：病死率和并发症率生理学及手术严重性评分；ACPGBI CCM：英国结直肠协会结直肠癌风险预测模型；AUC：受试者工作特征曲线下面积

2 Cr-POSSUM评分对结直肠癌患者围手术期的评估

Cr-POSSUM评分作为可量化的评估指标，用于对比不同治疗方案或评价治疗结果。Cennamo等[19]将患者分为急诊手术组和支架(self-expanding metal stent，SEMS)置入组，并用Cr-POSSUM评分来比较其差异。入院时2组生理学评分(physiologic score，PS)无统计学差异(11.9分 vs. 11.2分，P>0.05)，SEMS 置入术后，PS显著降低(11.2分 vs.10.1分，P=0.01)，具体表现在心率(86.8分/min vs.73.9分/min，P=0.001)和血清尿素含量(16.2 mmol/L vs. 9.4 mmol/L，P=0.001)。2组手术严重程度评分(operative severity score，OS)同样具有统计学差异(9.6分vs. 7.5分，P=0.001)。SEMS置入组患者全部行择期手术，且腹腔污染程度较急诊手术组轻(P=0.01)，最终结果显示急诊手术组术后30 d病死率为9.8%，Cr-POSSUM评分预测值为15.1%；SEMS置入组为2.4%，Cr-POSSUM评分预测值为4.9%(P<0.05)，所以Cennamo等的结论是Cr-POSSUM评分是良好的风险评估工具。德国Renz等[20]认为Cr-POSSUM评分能够预测结直肠手术后患者加速康复失败或成功(他将加速康复外科的失败定义为住院时间>7 d),55 例结直肠手术中，40例加速康复失败，仅15例住院≤7 d。Renz等使用Cr-POSSUM评分评估加速康复失败组和成功组，不论是PS(8.7分vs.7.3分，P=0.007)还是OS(6.9分vs.6.0分，P=0.003)，2组差异均有统计学意义。在进一步多变量逻辑回归分析中，Cr-POSSUM评分表现为预测结直肠手术患者加速康复失败的独立危险因素。除此之外，Lim等[21]利用Cr-POSSUM评分预测腹腔镜肠造瘘还纳术后病死率。West等[22]利用Cr-POSSUM 来评估应用术前新辅助化疗病人的身体状态。Sammour等[23]将Cr-POSSUM评分作为一种比较参数应用于择期结肠手术腹腔镜组和开腹组的对比中。陈图锋等[12]认为Cr-POSSUM评分预测死亡率的最佳临界值为5%。临床工作者对术前预测死亡率高于最佳临界值的患者，应加强临床干预，调整手术方式，以期减少手术并发症的发生，降低术后死亡率。

3 Cr-POSSUM评分在临床实践中的改进

自从1932年Dukes提出结直肠癌分期标准后，各国学者在临床实践中把Dukes方法多次改良。但临床工作者逐渐发现Dukes分期在评价原发病灶范围，正确选定治疗方案和预测根治性手术后生存率中存在一定缺陷。于是1997年美国癌症联合会(American Joint Committee on Cancer，AJCC)和国际抗癌联盟 (Union For International Cancer Control，UICC) 提出结直肠癌新的TNM分期系统，其较Dukes分期更准确详细反映临床和病理情况，并强调肿瘤局部浸润深度、淋巴结转移的数量和部位以及是否有远处转移。目前，在临床工作中，对直肠癌的全系膜切除(total mesorectal resection，TME)和结肠癌的完整结肠系膜切除(complete mesocolic excision，CME)已达成了广泛共识[24，25]。吴雄志等[26]研究显示区域淋巴结转移、远处转移是影响结直肠癌患者预后的主要因素。此外，荷兰van der Sluis等[27]提到Dukes分期将不再被推荐用于临床实践，取而代之的是TNM分期，见表2[28]。香港Cheung等[29]和土耳其Cengiz等[14]使用TNM分期来分类患者，但如何将TNM分期中Ⅳ期患者对应到Dukes分期中应用于临床，2篇文献均未明确提及。

表2 TNM分期与Dukes分期的对应

此外，北京大学第三医院普通外科[30]对1992～2005 年903 例结直肠进行回顾性研究，结果显示使用Cr-POSSUM评分预测病死率高于实际病死率(4.8% vs.1.1%)，因此,他们使用logistic回归重新确定系数，将原有的方程调整为：病死率R：loge[R/(1-R)]=-14.093+(0.546×PS)+(0.408×OS)。利用改良的Cr-POSSUM评分预测病死率为1.52%，各类手术中比较的AUC值为0.813～0.992，显示方程改进后的预测能力较改进前明显增强。目前，虽无其他文献对其进行论证，但他们这种通过修改评分常数和权重的方法为进一步研究提供了一种新的思路。

4 小结

Cr-POSSUM评分的应用是对多项生理学指标和术中参数进行计算，或验证其预测病死率的准确性，或根据计算结果对治疗策略及疗效进行评价。相信随着更多的研究和改进，临床可根据Cr-POSSUM评分得出患者围手术期风险高低的临界值，按照最优原则为患者选择合适的治疗方案，同时根据评分结果，评价科室、医院乃至地区的医疗质量，甚至作为可以量化的风险指标，将其加入患者术前知情同意书，改善医患关系。单孔腹腔镜直肠癌切除术(single-incision laparosopic rectal resection，SILR)、经肛门直肠癌全系膜切除术(transanal total mesorectal excision，TATME)、经肛门括约肌间切除术(intersphincteric resection， ISR)[31,32]等新技术新概念新术式的兴起，又将对Cr-POSSUM的研究提供新的挑战，使之不断调整，以适应医学的不断发展。

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(修回日期：2016-12-03)

(责任编辑：李贺琼)

昆明医科大学2016 年研究生创新基金(项目编号：2016S100)

A

1009-6604(2017)05-0458-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.05.019

2016-09-21)

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