升主动脉夹层合并腹主动脉瘤腔内治疗1例报告

胡双龙 胡亚立 卢辉俊

(南京医科大学附属无锡人民医院血管外科，无锡 214000)

主动脉瘤或夹层患病率很低，但若不及时处理，病死率很高，其中对于胸主动脉夹层更是如此[1]，特别是急性升主动脉夹层，可向近端撕裂主动脉根部致主动脉瓣关闭不全、急性心包填塞、心肌缺血甚至急性心肌梗死，向远端撕裂压迫弓部动脉开口致中风、夹层破裂，升主动脉夹层早期死亡率以每小时1%～3%的几率递增[2]。主动脉瘤或夹层目前主要的治疗方式有开放手术、杂交手术和腔内治疗，但开放手术、杂交手术并发症多、创伤大，腔内治疗对神经损伤小、围手术期死亡率及长期死亡率低[3，4]，且随着腔内治疗的成熟及介入器械的完善，该技术在主动脉瘤或夹层治疗中发挥越来越重要的作用[5]。2018年9月我院行腔内治疗升主动脉夹层合并腹主动脉瘤1例，报道如下。

1 临床资料

患者男，72岁。因腰背部疼痛2周于2018年9月22日入院。查体：脐周可触及一大小约5 cm×6 cm搏动性肿块，质中，无触痛，光滑界清，不能推动，四肢动脉搏动可触及。主动脉CT血管造影示：升主动脉夹层(DeBakeyⅡ型，图1,2)，腹主动脉瘤，双侧髂总动脉动脉瘤(左侧髂总动脉瘤样扩张，最大瘤径17.8 mm，未累及左髂内动脉，图1,3)。CT冠状动脉造影示：右冠状动脉起始段混合斑块影，左冠状动脉主干混合斑块影，管腔轻度狭窄，左前降支近段混合斑块，管腔中度狭窄，左回旋支中段局部管壁毛糙，放置临时起搏器有诱发冠心病可能，因此，未预置临时起搏器。术前血常规、生化、凝血检查无明显异常。患者有原发性高血压史30余年，糖尿病史20余年，冠心病史20余年。

患者年龄大，基础疾病多，综合患者的情况及影像学资料，决定行血管腔内治疗。2018年9月28全麻下行右髂内动脉栓塞+升主动脉夹层、腹主动脉瘤覆膜支架腔内成形术。患者取仰卧位，Seldinger法穿刺右肱动脉，置入导丝及单弯导管至降主动脉(备用)。同法穿刺双侧股动脉，两侧股动脉各预置ProGlide血管缝合器(美国Abbott公司，批文号：国械注进20163655072)2把，F5黄金标记造影导管，左前斜30°造影显示冠状动脉及无名动脉，升主动脉夹层破口显影，测量左冠状动脉开口距离无名动脉开口约8.5 cm，破口距离左冠状动脉开口约3 cm，距离无名动脉开口约5 cm。经右股动脉置入单弯导管配合Lunderquist导丝上行至左心室，造影测量升主动脉直径。将原40 mm×208 mm覆膜支架(美国Cook公司, 批文号：国械注进20153460394)体外修剪长度至70 mm，使用5-0 Prolene将支架修剪端锁边缝合固定(图4)，然后使用一次性连接管将支架缩窄后送回输送系统准备置入(图5)。植入升主动脉支架过程中将患者收缩压控制在60～80 mm Hg，远端标记位于无名动脉开口后，再次造影明确冠状动脉及无名动脉开口，释放支架。再次行升主动脉造影，显示夹层破口未显影，冠状动脉、无名动脉显影良好，但支架远心端未完全打开，交换球囊(美国Medtronic公司，批文号：国械注进20173771836)迅速扩张(以球囊贴附支架扩张即可，扩张时需顶住Lunderquist导丝，以免拖动支架)支架远心端，再次造影显示主动脉支架完全打开(图6)。

导丝配合导管经左侧股动脉翻山至右侧髂内动脉，造影明确位置后，经导管置入弹簧圈MWCE-35-14-10-NESTER(美国Cook公司，批文号：国械注进20173776536)1枚、MWCE-35-14-12-NESTER(美国Cook公司，批文号：国械注进20173776536)2枚。腹主动脉造影显示为肾下型腹主动脉瘤，瘤体最大直径约5 cm，右髂总动脉瘤样扩张明显且累及右髂内动脉，左髂总动脉瘤样扩张未累及左髂内动脉。测量定位后，经右侧股动脉植入覆膜支架主体(TFFB-24-96-ZT，美国Cook公司，批文号：国械注进20163462905)1枚，近端在左肾动脉下方释放，再次造影明确左侧髂内动脉开口后，在左侧植入分腿覆膜支架(TFLE-22-73-ZT，美国Cook公司，批文号：国械注进20163462905)1枚，近端与主体支架左侧分腿标记重叠后释放支架。同法在右侧植入分腿覆膜支架(TFLE-12-107-ZT，美国Cook公司, 批文号：国械注进20163462905)，造影见支架未能覆盖右侧髂内动脉开口，继续植入分腿覆膜支架1枚，近端与前1枚重叠3个节段，远端覆盖右髂内动脉开口。CODA球囊(美国Cook公司, 批文号：国械注进20163775084)分别扩张主体支架近端及左右支架结合处，再次造影显示腹主动脉腔内隔绝满意，无内漏，髂内动脉栓塞良好(图7)，分别收紧双侧预置的ProGlide血管缝合器。术中出血100 ml，手术时间190 min。术后第2天开始发热，最高体温39.0 ℃，头孢预防性抗感染治疗，术后第5天体温降至正常。术后血常规、降钙素原未见异常，考虑支架植入术后血栓形成所致的发热，不考虑感染，术后第6天出院。术后3个月随访主动脉CTA显示覆膜支架无移位、内漏，右髂内动脉栓塞良好(图8)，患者未诉特殊不适。

图1 CT主动脉三维重建成像可见升主脉夹层，腹主动脉瘤伴双侧髂总动脉瘤 图2 升主动脉可见一小破口 图3 腹主动脉瘤最大直径46.8 mm 图4 体外修剪、锁边固定后的胸主动脉支架 图5 将支架重装回输送系统 图6 升主动脉破口隔绝满意，造影可见冠状动脉、无名动脉显影良好 图7 腹主动脉瘤、双侧髂总动脉瘤隔绝满意，双侧肾动脉显影良好，右侧髂内动脉栓塞良好 图8 术后3个月主动脉CTA显示支架在位良好，无内漏

2 讨论

主动脉瘤直径>55 mm或瘤体直径过快的增长速度 (每半年增长>5 mm )需要手术治疗，对于有症状的主动脉瘤患者，不论直径大小均主张积极行手术干预[6，7]。本例有腰背部疼痛症状且腹主动脉瘤体直径46.8 mm，手术指征明确。腔内治疗目前已成为腹主动脉治疗的主要方法之一，即使是复杂腹主动脉瘤也取得较为理想的效果[8]。我们考虑患者年龄大、基础疾病较多且身体状况较差，决定行腔内治疗。患者同时伴有双侧髂总动脉瘤，右侧累及髂内动脉，予以栓塞，左侧未累及髂内动脉，予以保留，避免术后发生臀肌间歇性跛行、结肠缺血、急性盆腔缺血等并发症。

主动脉夹层是一种病情凶险、发病急骤的大血管疾病，保守治疗死亡率高，应在允许的情况下尽早手术治疗。Dake等[9]1994年开展胸主动脉夹层的覆膜支架植入术，开创主动脉夹层微创治疗的先河。该患者有升主动脉夹层(DeBakeyⅡ型)，若不及时处理，内膜有可能继续向近端撕裂导致主动脉瓣关闭不全、冠状动脉阻塞，向远端撕裂累及主动脉弓、胸降主动脉、腹主动脉，甚至髂动脉。腔内治疗升主动脉夹层和腹主动脉瘤因创伤小、围手术期死亡率低、对病人身体状况要求较低等逐渐表现出其优势所在[10]。该患者年龄大，基础疾病多，身体状况难以耐受开胸手术，且升主动脉夹层局限在主动脉瓣与无名动脉之间，且有充足的锚定区，仅需将破口封住，避免继续进展即可。故我们术中将覆膜支架进行人为缩短，覆盖破口位置且避免覆盖两端重要的血管，术毕造影显示无名动脉、冠状动脉开口显影良好。

本次手术成功关键在于患者升主动脉夹层破口两端有充足的锚定区，为支架的缩短提供条件。对于年龄大、基础疾病多、身体状态较差的累及升主动脉的主动脉病变患者，腔内治疗是首选的治疗方式，但仍不能完全取代传统开放手术，且需要大样本、多中心的临床资料来验证该治疗方式的有效性和安全性。