氢吗啡酮联合罗哌卡因用于分娩镇痛的效果观察

王雅端 孙加晓 颜景佳

(福建医科大学附属泉州市第一医院麻醉科，泉州 362000)

为有效减少产妇的分娩疼痛，在保证母婴安全的前提下，分娩镇痛广泛用于临床[1]。氢吗啡酮起效较快，镇痛作用确切，副作用小，同时代谢产物无活性，已广泛用于临床。我们采用前瞻性随机对照研究氢吗啡酮联合罗哌卡因硬膜外镇痛用于分娩镇痛的效果，为临床上寻求更简单、有效、安全的镇痛方法提供参考。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究通过我院伦理委员会批准(批文号：泉一伦[2016]52号)，患者或家属签署知情同意书。通过重复测量样本量计算公式(根据HR计算)，M=[1+(K-1)ρ]σ2(Z1-α/2+Z1-β)2/Kδ2,α=0.05，β=0.1，测量次数=5，相关系数=0.5，容许误差=1，标准差=4.45，计算可得样本量=118.75≈119，每组样本量=119/2=59.5≈60。病例选择标准：年龄20～40岁，初产胎位为枕前位且无合并症，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，肝肾功能未见异常，无试验药物过敏史，无近期肾上腺受体激动剂或拮抗剂用药史，无椎管内麻醉禁忌证。排除标准：全程监测胎心，若胎心率有变化，产科医生评估患者不能再进行自然分娩。拟行分娩镇痛120例，病例时间2016年1月～2017年1月，采用随机数字表分为氢吗啡酮组(H组)和舒芬太尼组(SF组)。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性，见表1。

表1 2组患者一般情况比较

1.2 方法

产妇入分娩室后开放外周静脉，监测产妇无创血压，脉搏血氧饱和度(SpO2)和心电图，待宫口开到3 cm于L3～4硬膜外穿刺置管，注射实验剂量含1∶200 000肾上腺素1.5%利多卡因3 ml，观察5 min无异常情况后(病人无头晕、耳鸣、口中异味、口唇麻木等主观感觉，客观指标心率在45 s内未增快20次/min、收缩压未增加15～25 mm Hg)，注入首剂量10 ml(H组首剂量为0.15%罗哌卡因+氢吗啡酮80 μg/ml；SF组为0.15%罗哌卡因+舒芬太尼0.4 μg/ml)[1]，固定硬膜外导管。连接电子镇痛泵(江苏华夏医疗器械有限公司)，H组：5 mg氢吗啡酮(湖北宜昌人福药业，批文号：国药准字H20120100)+200 mg罗哌卡因(瑞典AstraZeneca公司，批文号：国药准字H20140763)+生理盐水配成250 ml；SF组：25 μg舒芬太尼(湖北宜昌人福药业，批文号：国药准字H20054171)+200 mg罗哌卡因+生理盐水配成250 ml。电子镇痛泵参数为持续剂量为8 ml/h，BOLUS剂量为8 ml，锁定时间为30 min[1]。分娩后拔出硬膜外导管。记录患者入室时(T1)、首剂量给予5 min(T2)、首剂量给予10 min(T3)、分娩后30 min(T4)、分娩后60 min(T5)心率(HR)、平均动脉压(MAP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)和静态视觉模拟评分法(VAS)评估镇痛效果(评分标准：0分表示无痛，10分表示无法忍受的疼痛)，同时记录分娩镇痛开始至胎儿娩出时间(从宫口开三横指到胎儿娩出的时间)、电子泵按压次数、患者不良反应的发生率(恶心、呕吐、皮肤骚痒等不良反应)和出生后1、5 min新生儿Apgar评分。如果产科医生评估患者不能再进行自然分娩，需行剖腹产术，则该患者退出本研究(退出实验的患者重新补充样本量，直到样本量足够)。

1.3 统计学处理

采用SAS 9.1.3进行统计学处理，正态分布计量资料以均数±标准差表示，采用重复测量的方差分析，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组患者组间HR和MAP差异无统计学意义(P>0.05)，不同时间点有统计学差异，HR T2、T4和T5时点均明显高于T1,T3明显低于T1(P<0.05);MAP T2、T3、T4、T5时点均明显高于T1(P<0.05)，但分组和时间无交互作用(P>0.05);SpO2组间、时间以及分组和时间的交互作用均无统计学差异(P>0.05);VAS评分组间、时间以及分组和时间的交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)，且T2、T3、T4时点均明显低于T1(P<0.05),见表2。2组患者胎儿娩出时间和出生1、5 min新生儿Apgar评分差异无统计学意义(P>0.05)，不良反应发生率、电子泵按压次数差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 2组患者不同时间点观察指标的比较

a表示组间，b表示时间，c表示分组和时间的交互作用

表3 2组患者胎儿分娩情况比较

*患者镇痛后发生恶心或呕吐

3 讨论

产妇分娩过程产生的疼痛极为剧烈，容易让产妇产生恐惧心理，极大影响患者二次生育的欲望[2]。分娩镇痛的广泛应用极大减轻产妇的痛苦，有助于提高顺产的机率，降低剖宫产率，提高患者的舒适度[3]。

罗哌卡因是一种新型异构体酰胺类局部麻醉药，对中枢神经系统和心血管系统毒性轻微，显著特点是能产生运动和感觉神经阻滞分离的效果，故罗哌卡因是硬膜外术后镇痛的理想药物，但起效较慢，硬膜外单独使用常不能满足患者对镇痛的要求[4]。因此，分娩镇痛常联合小剂量阿片类药物来提高镇痛效果和增加持续时间，同时不会产生严重的阿片类药物的不良反应[5]。氢吗啡酮替代吗啡用于患者硬膜外术后镇痛效果更好，副作用也更少，同时不影响患者哺乳[6]。氢吗啡酮是吗啡氢化酮的类似物，与吗啡结构的不同在于对6-羟基组氧的取代和7-8双键加氢，氢吗啡酮在硬膜外腔的吸收部分是通过黏膜穿过硬脊膜，同时还存在有多条吸收途径，所以氢吗啡酮的作用效果强于同剂量的吗啡。吗啡是一种非特异性阿片受体激动剂,广泛作用于阿片受体,在产生相应的药理作用,同时会伴来瘙痒、恶心、呕吐的副作用。氢吗啡酮和舒芬太尼均是强效的纯阿片μ受体激动剂，都能有效减少患者宫缩疼痛，并且带来的副作用均比吗啡更少[7]，两者均可有效的用于分娩镇痛。

本研究7例因产科医生评估不适合再进行分娩镇痛退出实验。2组患者胎儿娩出时间无差异(t=-0.97,P=0.34)，2种药物均可以安全用于分娩镇痛。2组间患者HR和MAP无显著差异(P>0.05)，但随着时间的延长，不同时间点差异有统计学意义(P<0.05)，时间点波动明显，T2时间点上升，T3时间点下降明显，可能与硬膜外药物起效时间和随着产程进展疼痛加剧有关。Ferrer 等[8]研究表明连续硬膜外麻醉开始起效时间大概为5 min，达到镇痛高峰要接近10 min，与本研究结果相一致。T4时间点2组HR达到最高，随着时间推移到T5时间点接近术前水平，可能与产妇心脏储备功能和回心血量的变化有关[9]，有待进一步的研究。H组患者VAS评分组间、时间以及分组和时间的交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)，进一步证明氢吗啡酮的多条吸收途径可缩短起效时间，同时增加药物产生镇痛效果的有效剂量[7]。

氢吗啡酮与舒芬太尼在硬膜外镇痛分娩镇痛中，氢吗啡酮起效时间更快，同时消退得更慢，一个可能原因是与氢吗啡酮在硬膜外腔的吸收除通过黏膜穿过硬脊膜这一途径外，同时还存在有多条吸收途径有关，有待进一步的验证。另一个可能的原因是2种药物的溶解性状，氢吗啡酮是水溶性而舒芬太尼是高脂溶性的药物。氢吗啡酮通过激动中枢神经系统μ和κ受体起到强效镇痛作用，μ受体的内源性配体是内啡肽，κ受体的内源性配体是强啡肽，具有镇痛、致焦虑效应，呼吸抑制作用弱[10]。舒芬太尼是是纯μ阿片受体，这可能是H组产生恶心呕吐副作用较少的原因。

综上所述，氢吗啡酮联合罗哌卡因行硬膜外镇痛分娩镇痛的效果更为快速和确切，是一种有效、安全的分娩镇痛方法。