经皮复位固定技术治疗严重塌陷型跟骨关节内骨折的近期疗效分析

马利杰 姚双权 吴昊天 张学斌

(河北医科大学第三医院创伤急救中心，石家庄 050051)

移位的跟骨关节内骨折多为高能量损伤所致，跟骨关节面严重塌陷导致距下关节不稳定[1]。切开复位内固定是目前治疗该损伤的主要手段，开放手术的优点是可以较为容易地复位关节面，应用接骨板固定的同时恢复跟骨宽度，但由于跟骨局部软组织的特殊性，开放手术存在术后皮肤坏死、切口感染、软组织损伤重等并发症，另外，术后患处疼痛剧烈给患者带来较大的痛苦。为减少术后并发症，学者们提出很多微创治疗方法，如跗骨窦微创切口复位固定技术等[2]，大大降低术后软组织并发症的发生率，但软组织创伤仍然较大，术后剧烈疼痛仍无法避免。经皮复位螺钉固定技术对跟骨周围组织影响最小，但是多被选择用于简单的关节外骨折，如舌形瓣骨折等[3]。2016年10月～2018年12月我们采用经皮复位技术复位跟骨骨折并采用全螺纹螺钉固定治疗33例跟骨骨折，近期疗效满意，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组33例，均为男性。年龄(41.8±10.0)岁。均为高处跌落伤，伤后患足足跟部可见明显增宽畸形，足弓扁平，受伤前肢体功能无异常。31例单侧，2例双侧；左侧15例，右侧20例。侧位X线片跟骨关节内骨折移位均超过5 mm，无其他合并损伤。Sanders Ⅱ型12侧，Ⅲ型19侧，Ⅳ型4侧；Essex-Lopresti分型：ⅡA型21侧，ⅡB型14侧。

病例选择标准：年龄18～55岁，单纯跟骨骨折不合并其他严重损伤，受伤前肢体功能无异常，跟骨关节内骨折移位超过5 mm，Essex-Lopresti分型为Ⅱ型。

1.2 方法

椎管内神经阻滞麻醉后，单侧跟骨骨折者取健侧卧位，双侧跟骨骨折者取俯卧位，跟骨外侧向上，便于操作和术中X线透视。①闭合复位：首先，打入跟骨牵引针，有舌形骨块者，应同时在该骨块也打入牵引针1枚，于外踝下方跟骨底边处切开0.3 cm，将血管钳或3.0mm克氏针于外侧面骨折块下方插入跟骨，X线监视下将血管钳顶端置于塌陷的关节骨块下方，做跟骨牵引纠正跟骨成角畸形，恢复跟骨长度、高度，牵引同时利用血管钳推顶塌陷的关节面，将其推顶向距骨关节面，以2.0 mm克氏针临时固定，拍X线，根据Giisane角和Biohler测量确认复位情况，复位后经皮对跟骨内外侧进行挤压，恢复跟骨宽度，可以反复操作直至复位满意。②经皮固定下方：于跟骨结节水平、跟腱外侧缘处经距下关节面向跟骨前方打入1枚导针，另1枚导针于跟腱止点下方0.5 cm处经皮向跟骨前方打入，X线确认导针位置满意后，经皮拧入直径6.5 mm全螺纹空心螺钉，实现跟骨轴向支撑固定。于外踝下方跟骨外侧面骨块处经皮打入1～3枚导针，拧入4.0 mm半螺纹空心螺钉固定维持跟骨宽度，骨块不完整可以加用垫片(图1～3)。

术后3 d开始练习足踝部主被动活动，单侧跟骨骨折患者可扶拐下床练习行走，术后1个月根据X线片确定骨折愈合情况，开始部分负重站立练习，双侧跟骨骨折患者术后1个月开始坐位足部部分负重训练，术后3个月开始进行行走训练。

1.3 观察指标

术后12 h(麻醉完全失效后)对患者进行疼痛VAS评分，根据情况给予止痛药物治疗。术后24 h拍摄X线和CT，测量术后Giisane角、Biohler角和跟骨长度、高度、宽度，并与术前进行对比，评价跟骨形态恢复情况。术后6个月进行美国足踝外科协会(American Orthopedic Foot and Ankle Society, AOFAS)评分[2]，评价术后足踝功能：满分100分,90～100分为优，75～89分为良，50～74分为可，<50分为差。

1.4 统计学处理

2 结果

手术时间(46.7±6.9)min，可以不依赖止血带止血完成操作。术后麻醉完全失效后均有疼痛感，3例疼痛较重，夜间多次给予止痛药物治疗后未能入睡，4例自觉不需要药物干预均可耐受，其余患者应用止痛药物后夜间均正常入睡。术后12 h疼痛 VAS评分(5.1±1.2)分，属于中度疼痛；术后48 h疼痛明显减轻，疼痛 VAS评分(2.1±1.1)分，为轻度疼痛。切口均愈合良好，无软组织感染并发症，3例因跟骨软组织损伤重，皮肤广泛水泡，内侧水泡吸收后可见皮肤坏死，予以清除后愈合。住院时间(8.4±1.9)d。与术前比较，术后24 h跟骨高度、宽度和长度改善明显(P=0.000)，术后24 h跟骨Bohler角和Gissane角明显改善(P=0.000)，见表1。术后无螺钉松动、脱出及骨折不愈合情况发生。33例35侧跟骨术后6个月AOFAS足踝功能评分63～86分，(76.0±6.1)分，其中27侧良(77.1%)，8侧可。

图1 术前X线和CT示骨折为Sanders Ⅲ型，Essex-Lopresti ⅡB型 图2 A.跟骨结节牵引纠正短缩畸形后，X线透视确定塌陷的关节骨块位置；B，C.经皮将塌陷骨块推顶向距下关节距骨关节面；D. X线证实关节面复位后以克氏针临时固定 图3 复位固定术后X线、CT显示骨折复位良好，皮肤微创切口

表1 术前后跟骨形态比较

*数据偏态分布，用中位数(最小值～最大值)表示,采用Wilcoxon符号秩和检验

3 讨论

移位的关节内跟骨骨折多为高能量伤所致，骨折的同时周围软组织损伤同时存在，而且由于跟骨周围软组织薄弱、延展性差，使跟骨关节内骨折的治疗极具挑战性[4]。目前，跟骨关节内骨折治疗方法包括切开复位(外侧扩大入路)接骨板固定、微创小切口接骨板固定和经皮复位固定技术[5]。扩大外侧切口可以直视下复位骨折的关节面，并置入接骨板固定骨折，复位固定可靠，但需要广泛剥离软组织，术后并发症较多，切口相关发症发生率5.8%～35.3%[6]。术后切口神经痛发生率可达23%，皮肤坏死率6.7%，切口感染率4.3%，深部骨感染2.2%[2～4，7]。由于扩大外侧切口居高不下的术后并发症使微创治疗方法逐步被应用，常用的微创治疗方法有微小切口接骨板内固定或螺钉固定技术、经皮复位空心螺钉固定技术等。Kapil等[2，7]利用微小切口复位骨折联合经皮螺钉固定，大大减少术后并发症的发生率，术后功能良好。Tantavisut等[8]利用经皮复位方法复位关节面塌陷的骨折，并应用空心螺钉固定，术后早期并发症发生率为2%，包括切口浅表感染、胫后神经损伤和螺钉进入距下关节面等，术后1年跟骨形态和足踝功能良好。经皮复位并经皮固定技术创伤小，术后并发症少，但闭合复位较为困难，尤其对于关节面塌陷者。本组采用经皮推顶复位技术，经皮对严重塌陷变形的跟骨进行有效复位，用全螺纹螺钉经皮对复位的跟骨进行轴向支撑固定，未发生术后切口感染或因手术操作导致的软组织损伤等并发症，和其他闭合复位螺钉固定治疗的研究结果一致[2，9]。

跟骨骨折手术治疗的主要问题是术后软组织并发症较多[2，7，9，10]。跟骨周围组织致密，组织炎性反应及肿胀会引起严重的疼痛，尤其是术后当天，严重的疼痛往往极大的影响患者的睡眠。传统切开复位内固定手术软组织剥离广泛，术后术区疼痛较为严重，有时大量的止痛药物也无济于事。本组患者术后当天术区疼痛感多为中度疼痛，能够忍受，应用止痛药物治疗后多可入睡，3例因疼痛严重药物治疗后仍未能入睡，4例仅为轻度疼痛，无须术后镇痛治疗。与切开复位内固定大为不同，切开复位内固定患者均为术后重度疼痛，即使应用止痛药物仍不能入睡。

高能量伤导致的跟骨关节内骨折，往往存在严重的跟骨畸形，手术治疗要求复位塌陷的关节面，恢复跟骨高度、宽度、长度，内外翻纠正，纠正Gissane角、Biohler角[3]。常规经皮撬拨法对于Essex-Lopresti舌形骨折一般能获得良好复位，但对于关节塌陷型往往不能很好复位。我们体会通过跟骨牵引恢复跟骨长度，同时经皮推顶该骨块可以有效复位。为不破坏跟骨外侧面骨块，我们选择经外侧面骨块下方骨折线处插入器械推顶，当该关节骨块复位后，按压外侧骨块恢复跟骨宽度。保护跟骨外侧较薄的骨块非常重要，因为我们需要利用它安置螺钉维持复位后的跟骨宽度，本组术后跟骨形态恢复良好。

跟骨关节面骨折塌陷骨块多数为跟骨后关节面外侧部，位于外踝正下方，跟骨外侧壁往往完整，外侧壁骨块较薄。复位时应避免破坏外侧壁骨块，此骨块复位后有助于跟骨宽度维持。复位时于外侧壁骨块骨折间隙进入推顶塌陷的骨块，同时做跟骨牵引即可使关节面复位，术中应用X线监视关节面复位情况。复位时必须确定塌陷骨块位置，不能盲目反复在跟骨内挑拨，以免使跟骨内骨质再次破坏而失去支撑作用。应用此方法本组均复位良好。

跟骨骨折复位后需要内固定物维持跟骨轴向长度、维持复位的关节面，骨折的跟骨前、后两大部分骨块相对完整，中部骨质破坏严重，我们用直径6.5 mm全螺纹螺钉2枚沿跟骨长轴拧入，1枚于跟骨结节跟腱外侧进钉，钉体靠近距下关节面，深度到跟骰关节面下方，另1枚于跟骨结节下方打入，深度到跟骰关节面下方，螺钉前部固定于跟骨前方骨块，螺钉后部固定于后部骨块，从而对跟骨实现长轴方向的支撑作用。利用跟骨外侧部骨块，应用2～3枚4.0 mn螺钉加垫片固定，维持跟骨宽度。本组病例通过轴向支撑、横向固定方法实现跟骨固定，随访6个月足部功能表现较好，所有患者仍在继续随访，以观察术后1年或更长时间后的疗效。

本术式复位固定均经皮完成，适用于闭合的跟骨关节内骨折需要手术治疗者，具有创伤小、软组织并发症少的优点，但闭合复位技术具有一定的难度，学习曲线较长。本研究不足之处是仅对比术前和术后24 h跟骨形态数据，骨折复位满意，但随访时间较短，观察术后1年以上较长时间跟骨负重活动后足踝部的功能状态和跟骨的形态变化更具有临床价值，随访正在进行中。