3D腹腔镜下直肠癌根治术20例临床体会

时间：2024-07-28

张永康廖晓锋晏玮邹玮

(湖北文理学院附属医院襄阳市中心医院普外3科，襄阳 441021)

腹腔镜直肠癌手术目前在国内外广泛开展[1,2]。3D技术应用到腹腔镜手术中，弥补了2D腹腔镜二维平面图像手术视野缺乏纵深感的不足[3]。我科于2014年8月～2016年6月应用高清3D腹腔镜施行20例直肠癌行根治性手术，手术效果满意，现报道如下,并总结其优缺点。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组20例，男12例，女8例。年龄40～75岁，平均62岁。排便习惯、粪便性状改变12例，血便6例，无明显临床症状体检癌胚抗原(CEA)升高行纤维结肠镜检查发现2例。病程1～24个月，平均6个月。术前均行结肠镜及活检确诊，肿瘤距齿状线2～15 cm，(9.4±5.2)cm。活检病理：低分化腺癌6例，中分化腺癌8例，高分化腺癌6例。均行盆腔MRI检查进行临床分期，T1期6例，T2期9例，T3期5例。

病例选择标准：①结肠镜检查见肿瘤位于齿状线以上、15 cm以下直肠内，T1、T2期均可，T3期经普外科、肿瘤科、影像科、病理科多学科会诊(Multi-Disciplinary Team，MDT)讨论可行手术，排除盆腔MRI检查提示T4期；②无肿瘤穿孔或梗阻；③胸腹部CT检查排除M1期；④术前未进行新辅助化疗；⑤术前检查无腔镜手术禁忌证，如重度肥胖、既往多次腹部手术史。

1.2 手术方法

手术均为同一治疗小组完成。6例肿瘤距齿状线<3 cm者行Miles手术；其余14例行Dixon手术，其中3例因超低位保肛行末端回肠右下腹临时性造口。

气管内插管全麻。使用德国STROZ公司3D腹腔镜系统(10 mm 0°)。取改良截石位，头低足高、右侧倾斜15°～30°。术者位于患者右侧，扶镜手位于患者头侧，助手位于患者左侧。脐缘上切口穿刺置入10 mm trocar为观察孔，右下腹10 mm trocar为主操作孔，左下腹、脐右侧各5 mm trocar为辅助孔。探查腹腔，超声刀解剖肠系膜下动脉，裸化动脉血管，清扫肠系膜下动脉根部淋巴结，距根部约1 cm结扎离断肠系膜下动脉，肠系膜下动脉根部平面水平结扎离断肠系膜下静脉，保留左结肠血管。沿Toldt间隙和盆筋膜脏壁之间游离部分降结肠、乙状结肠、直肠及全直肠系膜，完全游离直肠及其系膜组织，术中注意保护输尿管及盆底神经丛。6例Miles手术行永久性结肠造瘘，经会阴部伤口移除标本后一期缝合会阴部伤口。14例Dixon手术扩大右侧主操作孔至长约3～5 cm，保护套保护伤口，将标本移除，近端结肠置入抵钉座，腹腔镜下完成消化道重建，3例自右下腹切口行临时性末端回肠造口(1例因吻合后自肛门注入气体见吻合口漏气，2例因高龄且超低位保肛)。

1.3 观察指标

①手术时间：自切开皮肤至手术结束缝合切口，自麻醉记录单内查阅；②术中出血量：由麻醉师及巡回护士共同测量吸引瓶内出血量，血液打湿的小纱条按每条出血量2 ml估计，出血量记入麻醉记录；③术后病理检查淋巴结清扫数目；④住院时间。

2 结果

20例均3D腹腔镜下完成手术，其中14例Dixon手术，6例Miles手术，均无中转开腹，术中3D腹腔镜下组织细微清晰，但无法调整镜头方向，存在视觉盲区。手术结果见表1。术后病理均为腺癌，高分化8例，中分化7例，低分化5例。分期T3N1M012例，T3N0M03例，T2N0M05例；清扫淋巴结(16.5±6.5)枚。全组无并发症发生。

表1 不同术式的手术指标

3 讨论

当前，3D腹腔镜的应用价值已经被广泛认可[4,5]。3D腹腔镜所产生的立体效果的画面，是建立在人类日常活动大脑和眼睛的工作原理基础上的，立体感是人类双眼合作的最高形式，3D技术进一步提高了视觉效果。3D腹腔镜技术最大还原了真实的立体空间感，能够提供更加精确的空间定位感，通过3D技术医生可以在立体视野中进行更加精准的外科手术操作。与2D腹腔镜手术相比，3D腹腔镜手术提供视野纵深感，使腹腔内组织器官解剖立体化，层次更加分明，组织间的辨识度更加明显。3D腹腔镜下组织的解剖分离及血管的裸化结扎更灵活快捷。通过20例3D腹腔镜直肠癌手术，我们体会如下。

3.1 感觉解剖间隙明显增大，解剖平面易于辨认

沿Toldt间隙游离时，可明显看到组织间隙间2D腹腔镜下无法显示的“发丝”样结构，在此平面操作游离乙状结肠系膜外侧叶时，无需为避免损伤输尿管而刻意去寻找暴露输尿管。本组20例均未进行输尿管显露，无输尿管损伤。沿骶前间隙游离直肠时，疏松结缔组织的显示更精细化，游离直肠两侧及前壁时，局部神经、男性精囊腺、女性阴道后壁易于辨认。

3.2 肠系膜下动脉的解剖裸化更加快捷和自信

在3D效果下，解剖肠系膜下及清扫根部淋巴结能够发现细小的血管，小出血都可迅速准确地一次性完成止血。在寻找肠系膜下动脉根部时，可明显节省时间，清扫血管周围的脂肪及淋巴结时在细微立体结构的显示效果下，可迅速完成动脉血管的裸化夹闭和离断。

3.3 减少血管和神经的误损伤

本组术中出血量<100 ml，基本上实现了无血外科手术的理念。3D腹腔镜下立体空间感精确显示组织间远近，能够减少和避免对内脏神经的损伤，可最大限度保留术后排尿及性功能。

3.4 手术时间缩短与否？

刘铜军等[6]比较3D腹腔镜和2D腹腔镜下直肠癌手术，腔镜下操作时间由118.9 min缩短到69.5 min，缩短近一半。我们曾经报道21例2D腹腔镜低位直肠前切除手术时间为(118.9±25.2)min[7]，与本组3D腹腔镜下直肠癌根治的手术时间相近，分析可能有以下原因：①由习惯2D腹腔镜操作转变为3D腹腔镜操作，需一个学习和转变过程。2D腹腔镜下超声刀直接离断的血管在3D模式下显示特别清晰，在学习3D腹腔镜初期，往往仍按2D腹腔镜操作思维而认为是较为粗大的血管而进行夹闭离断。②虽然3D腹腔镜清晰显露组织，为术中操作提供了一定的便捷，但直肠癌手术的基本操作过程仍需按部就班进行，超声刀汽化凝固切割时间固定不变，手术时间并非仅3D腹腔镜一个因素所限定，我们认为3D腹腔镜下直肠癌手术时间并不能明显缩短。③3D腹腔镜对扶镜手的要求更高，团队的磨合需要时间和经验的积累。