低温等离子技术联合T型管植入术治疗成人喉及上端气管狭窄的随机对照研究

张守凯 何 健 卫旭东 陈 彤 杨蒙生 李 丽

(甘肃省人民医院耳鼻咽喉-头颈外科，兰州 730000)

·临床论著·

低温等离子技术联合T型管植入术治疗成人喉及上端气管狭窄的随机对照研究

张守凯 何 健*卫旭东 陈 彤 杨蒙生 李 丽

(甘肃省人民医院耳鼻咽喉-头颈外科，兰州 730000)

目的比较低温等离子与电刀切除联合T型管植入术治疗成人喉及上端气管狭窄的效果。方法采用密闭信封法将2008年1月～2011年11月24例成人喉及上端气管狭窄随机分为等离子组和电刀组。等离子组喉及上端气管内瘢痕采用美国 ArthroCare公司低温等离子Reflex72刀头切割消融喉及上端气管内瘢痕，电刀组采用电刀切除喉及上端气管内瘢痕，2组均联合T型硅胶管植入术。结果等离子组术后次日试堵管有效10例，显著高于电刀组4例(Z=-2.432，P=0.039)；术后1周试堵管有效12例，显著高于电刀组5例(Z=-3.077，P=0.002)。等离子组治愈11例，电刀组7例，2组比较无统计学差异(Fisher’s检验，P=0.155)。等离子组术后T型管拔除后狭窄部分瘢痕增生2例，显著少于电刀组8例(Fisher’s检验，P=0.036)；等离子组T型管拔除后呼吸困难0例，电刀组1例，2组比较无统计学差异(Fisher’s检验，P=1.000)；等离子组术后切口出血2例，电刀组6例, 2组比较无统计学差异(Fisher’s检验，P=0.193)；等离子组皮下气肿0例，电刀组3例，2组比较无统计学差异(Fisher’s检验，P=0.217)。术后24个月等离子组狭窄部位肉芽组织增生2例，电刀组5例，2组比较无统计学差异(Fisher’s检验，P=0.371)。结论低温等离子的近期疗效优于电刀切除，不良反应少于电刀切除。

喉狭窄； 低温等离子技术； T型硅胶管

喉狭窄是各种原因引起喉部瘢痕组织形成，导致喉腔变窄[1, 2]。喉重建术是目前国内外常用且有效的治疗方法，基本原则为黏膜下切除瘢痕，移植物重建缺损[3, 4]。由于电刀是利用热能对组织进行切割凝固，可减少反复止血对组织的创伤，但容易损伤狭窄周围黏膜和肌组织[5]。低温等离子技术通过粒子使组织液化，可减轻组织损伤，不易出血，术后疼痛轻[6～8]。最近的研究[1, 6]显示低温等离子技术临床疗效显著优于传统手术及激光治疗，由于不是随机对照研究，可能导致研究结果存在偏倚[9]。本研究采用随机对照研究评估低温等离子技术与传统电刀进行喉及上端气管内瘢痕切除的临床效果，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究所有患者签署知情同意书。病例选择标准：成年患者(18～65岁)，喉狭窄分级(根据喉镜检查)为1～4度[4]：1度，喉气管阻塞<70%；2度，管腔阻塞介于70%～90%；3度，管腔阻塞>90%，但仍可见腔隙，或声门下完全闭塞；4度，完全闭塞无管腔，声带不能辨认。排除标准：儿童(<18岁)、老年患者(>65岁)，合并严重的肝肾功能病变(如肝、肾衰竭)和肿瘤患者。对2009年1月～2011年11月入住我院的24例成人喉及上端气管狭窄(18～65岁)，采用密闭信封法随机分为等离子组和电刀组。

本研究24例，男13例，女11例。年龄 20～61岁，平均35.1岁。病程1天～半年。病因：车祸、撞击伤、喉切割伤引起22例，医源性气管插管引起2例。喉狭窄部位(根据喉镜检查)：声门区5例，声门区合并声门下区4例，声门下区15例；19例部分狭窄，5例完全堵塞，其中3例上端气管1～2气管环完全堵塞，2例喉及上端气管上下2处完全堵塞。2组一般资料无统计学差异(P>0.05)，有可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较

*喉狭窄部位:1为声门区；2为声门区合并声门下区；3为声门下区

**Fisher’s检验

1.2 方法

等离子组：仰卧位(图1)。未行气管切开术者需根据喉镜及喉气管CT在气管狭窄的部位以下行气管切开术，经气管造口插管诱导全身麻醉，支撑喉镜暴露喉腔(图2，3)。应用低温等离子Reflex72刀头[美国 ArthroCare公司低温等离子手术系统，型号：H2076，注册证号：国食药监械(进)字2008第3250595]切割消融喉及上端气管的瘢痕(图4)。在消融瘢痕组织时，可选择不同功率，一般在8～9档切割，4～5档止血。首先,消融张开较大处瘢痕组织，再沿切口向两侧消融瘢痕，注意保护喉及气管内正常黏膜，防止产生新的瘢痕组织。

电刀组：手术方式与等离子组相同，术中采用传统的高频电刀[美国Conmed公司高频电刀，国食药监械(进)字2008第3252739号)进行瘢痕组织的切除。

2组患者均行T型硅胶管植入术：经气管造口向上裂开一个气管环，选择外径大小与气管内径适合的T型管，测量经气管造口处放入气管内T型管的长度，将T型管上段放入造口上气管内，内镜观察T型管上端的位置一般应超过狭窄2～3 mm，若T型管的位置过高需拔出剪短后再放入。声门及声门上区的狭窄，T型管上端不宜超过室带水平；气管内狭窄，T型管上端的位置可在声门下，但距声带至少应>5 mm。恢复患者自主呼吸，拔除麻醉插管后置入T型管下段。术后3个月拔除T型管更换相应型号的金属套管，观察1～3个月，原狭窄部位无明显变化后再拔除金属套管。

图1 手术体位 图2 术前声门狭窄 图3 术前气管内完全堵塞 图4 声门狭窄等离子消融后的组织

1.3 观察指标

①试堵管有效的判断标准[1, 6, 10]：呼吸困难缓解为有效，即患者次日试堵管，进食及饮水正常，无呛咳及呼吸困难；出现呛咳及呼吸困难，为无效；6个月拔管成功为治愈。②不良反应：术后12～24个月支气管镜下喉及气管内原狭窄部位上皮愈合和肉芽组织生长情况，T型管拔除后气管内狭窄部分瘢痕增生和呼吸困难的情况。

1.4 统计分析

2 结果

等离子组术后次日试堵管：10例堵管后进食及饮水正常，无呛咳及呼吸困难；2例饮水时出现呛咳，其中1例在1周内呛咳逐渐消失，另1例因T型管位置过高，顶住会厌根部，使其不能遮盖声门，再次手术，剪短T型管后患者呛咳症状消失。2例气管造瘘口处少许出血，术后无皮下气肿发生。11例6个月成功拔管，1例7个月成功拔管。2例拔除T型管后气管内狭窄部分再次出现轻度瘢痕增生。12例随访2年，支气管镜下检查示2例喉及气管内原狭窄部位上皮少许肉芽组织增生，但未出现呼吸困难症状，未特殊处理。

电刀组术后次日试堵管：4例堵管后进食及饮水正常；8例饮水时出现呛咳，其中1例在1周内呛咳消失，其余在2～4周内呛咳症状消失。6例切口较多渗血，3例术后皮下气肿，1例拔管后气管内分泌物较多导致轻度呼吸困难，给予化痰及吸氧等处理后呼吸困难症状消失。7例6个月成功拔管，其余5例6～12个月成功拔管。8例拔除T型管后气管内狭窄部分再次出现轻度瘢痕增生。12例随访2年，支气管镜下检查示5例喉及气管内原狭窄部位上皮少许肉芽组织增生，但未出现呼吸困难症状，未行特殊处理。

2组术后次日、1周试堵管有效和瘢痕增生有统计学差异(P<0.05)，术后切口出血、皮下气肿、呼吸困难、治愈、24个月后肉芽组织增生无统计学差异(P>0.05)，见表2。

表2 2组观察指标比较

*Fisher’s检验

3 讨论

喉气管狭窄是由喉气管损伤引起，根据发生的部位可分为声门上狭窄、声门区狭窄及声门下狭窄。声门下型狭窄是由于环状软骨及气管环的断裂所致，无效的治疗方法、剧烈的创伤和过长的气管插管都可以引起[6]。喉气管狭窄的治疗目的是重新建立一个结构稳定的环形呼吸通道[4, 7, 8]。喉及上端气管狭窄后的治疗应尽量避免喉黏膜内新出现的损伤而发生新的瘢痕组织。喉裂开术对喉部的软骨和黏膜不可避免的造成新的损伤，应用低温等离子可有效的切除喉部瘢痕组织，避免了喉气管裂开术。

低温等离子刀的基本原理是依靠一定频率(100 kHz)的射频电磁波激发出等离子体，再用等离子体与组织接触，从而完成切割、消融和止血的功能。由于等离子的动能低，所以工作界面的温度大大降低(一般在4～70 ℃)[9]。由于温度低，切割深度易控制，对周围正常组织的损伤小，水肿轻。低温等离子刀头可在一定程度弯曲，可以充分切割或消融各角度瘢痕狭窄，所以低温等离子射频治疗喉腔内的瘢痕狭窄理论上是一个切实可行的方法。

在喉气管狭窄的治疗中，支撑器起着重要的辅助治疗作用，支撑器的种类较多，我们应用T型硅胶管，因其弹性和韧性好，支撑力强，无毒，组织相容性好，易固定，带管时可发声，不影响正常生活，患者易接受[11]。

2组术后次日、1周试堵管有效和瘢痕增生有统计学差异(P<0.05)，术后切口出血、皮下气肿、呼吸困难、治愈、24个月后肉芽组织增生无统计学差异(P>0.05)。表明低温等离子技术疗效(术后次日和1周试堵管有效、瘢痕增生)优于传统电刀，可能是由于低温等离子技术采用低温等离子射频的能量形成的等离子薄层破坏瘢痕组织的细胞，最终造成组织凝固坏死。同时低温等离子技术可以使胶原蛋白发生皱缩，从而止血和封闭血管[1, 6～8]。因此，等离子技术并不对黏膜产生的烧伤，保留了黏膜层的感觉、神经和分泌功能；等离子技术还可自动控制，进而准确地定位治疗范围，避免经验判断误差，提高治疗精确度。

喉狭窄的病因、临床表现、程度范围是复杂而多变的，所以治疗方案也是多种多样的。喉气管狭窄治疗上十分棘手，需要根据不同病情(狭窄部位、程度、长度、是否有软骨缺失等)采取不同的治疗方法。对较严重的病例(单纯声门区闭锁除外)，不论采用何种方法切除瘢痕，均需要移植自体或人工材料加宽气道，否则极易失败。低温等离子技术联合放置T型硅胶管治疗成人喉狭窄远期疗效还有待于更多样本和更长时间的临床验证，本研究结果显示低温等离子具有治疗效果好、操作简便等优点。

1 王 托, 辛 丁, 许承弼, 等. 低温等离子射频消融术治疗老年喉癌术后喉狭窄的疗效. 中国老年学杂志, 2011, 12(31): 4682-4683.

2 朱立营, 于广久, 郭 凤, 等. 硅胶管置入在手术治疗喉气管狭窄中的应用. 四川医学, 2011,32(4): 563-565.

3 王 军, 韩德民, 叶京英, 等. CO2激光结合改良T型管植入术治疗喉狭窄. 中华耳鼻咽喉科杂志, 2003, 38(3): 229-231.

4 钱丽芳, 孙广滨. 喉狭窄的治疗. 国际耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2010, 34(5): 260-262.

5 吴 舜. 高频电刀在儿童喉乳头状瘤切除术中的应用. 吉林医学, 2010, 31(27): 4755-4756.

6 孙树军, 赵立民. 低温等离子射频消融术治疗老年喉癌术后喉狭窄的临床疗效. 中国老年学杂志, 2013, 33(22): 5734-5735.

7 高 松, 张国民, 伍小琴, 等. 鼻内镜下低温等离子射频治疗隐蔽性鼻出血. 中国微创外科杂志, 2012, 12(11): 1032-1033.

8 李希平, 贾弘光, 闫素英, 等. 鼻内镜下4种腺样体微创切除术式的比较研究. 中国微创外科杂志, 2013, 13(3): 275-283.

9 Wu T, Li Y, Bian Z, et al. Randomized trials published in some Chinese journals: how many are randomized? Trials, 2009,10: 46.

10 王世军, 魏晓丽, 李江华. 鼻内镜引导下低温等离子射频消融术治疗腺样体肥大46例分析. 中国内镜杂志, 2011，17(12): 1333-1334.

11 刘 志, 陈文弦, 崔鹏程, 等. 硅胶T 型管在喉气管重建中的应用. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2011, 25(19): 882-883.

(修回日期：2014-06-03)

(责任编辑：李贺琼)

ApplicationofLow-temperaturePlasmaRadiofrequencyandT-tubeImplantationintheTreatmentofLaryngealandSubglotticStenosisinAdults

ZhangShoukai,HeJian,WeiXudong,etal.

DepartmentofOtorhinolaryngology,GansuProvincialHospital,Lanzhou730000,China

HeJian，E-mail:H8281956@163.com

ObjectiveTo compare the effectiveness between low-temperature plasma radiofrequency with T-tube implantation and electric knife resection with T-tube implantation in the treatment of laryngeal and subglottic stenosis in adult patients.MethodsA total of 24 patients with laryngeal and subglottic stenosis from January 2008 to November 2011 were randomly divided into either experimental or control groups. The experimental group was given low-temperature plasma radiofrequency with T-tube implantation, whereas the control group was given electric knife resection with T-tube implantation.ResultsThere were 10 effective cases in the experimental group at the first postoperative day, which was significantly more than 4 cases in the control group (Z=-2.432,P=0.039). One week after the operation, there were 12 effective cases in the experimental group, which was significantly more than 5 cases in the control group (Z=-3.077,P=0.002). Eleven patients were cured in the experimental group, while 7 patients were cured in the control group, without significant difference between the two groups (Fisher’s test,P=0.155). After the removal of the T-tube, scar hyperplasia was observed in 2 cases in the experimental group and in 8 cases in the control group, with significant difference (Fisher’s test,P=0.036). There were no significant differences between the experimental group and the control group in dyspnea rate (0 case vs. 1 case, Fisher’s test,P=1.000), postoperative hemorrhage (2 cases vs. 6 cases, Fisher’s test,P=0.193), and subcutaneous emphysema (0 case vs. 3 cases, Fisher’s test,P=0.217), respectively. Twenty-four months following the operation, hyperblastosis of granulation tissue at the site of stenosis was recorded in 2 case in the experimental group and in 5 cases in the control group, without significant difference (Fisher’s test,P=0.371).ConclusionLow-temperature plasma radiofrequency with T-tube implantation is more effective than electric knife resection with T-tube implantation, with fewer adverse events.

Laryngostenosis; Low-temperature plasma radiofrequency; Silicon T-tube

R767.7

：A

：1009-6604(2014)07-0624-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.07.015

2013-12-03)

*通讯作者，E-mail:H8281956@163.com