老年患者双腔支气管导管插管深度与体表甲状软骨水平至剑突距离的关系*

时间：2024-07-28

颜景佳赵桀孙加晓江长城童美勉

(福建医科大学附属泉州第一医院麻醉科，泉州 362000)

·临床论著·

颜景佳赵桀孙加晓江长城童美勉**

(福建医科大学附属泉州第一医院麻醉科，泉州 362000)

双腔支气管导管；老年患者；体表测量；甲状软骨水平至剑突距离；胸科手术

随着微创外科的迅猛发展，胸腔镜手术日益普及，胸腔镜手术对单肺通气的要求也比较严格，为满足手术要求，双腔支气管导管(double-lumen endobronchial tube, DLT)插管的深度定位技术显得尤其重要。老年患者心肺储备功能下降，耐受缺氧的能力也随之下降，要求良好的单肺通气以避免术中低氧血症的发生。为保障有效的单肺通气，DLT的插管定位技术必须确切有效。DLT已广泛用于胸科手术的麻醉管理，定位目前已有较多的方法，如听诊法、CT测量法、纤维支气管镜定位法等。上述方法有的准确率不高，有的需要比较烦琐的辅助检查结果相佐证，有的需要特殊的设备。为探索简单、方便而又准确的DLT定位方法，我们经长期反复摸索采用测量老年患者体表甲状软骨水平至剑突距离来探寻此数值与DLT插管深度的关系，以指导精确插管的具体做法，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究经我院伦理委员会审批，患者或家属签署知情同意书。选择ASA Ⅱ或Ⅲ级的老年胸科手术115例，男62例，女53例。年龄66～84岁，(71.3±6.4)岁。体重43～78 kg，(61.2±6.6)kg。手术类型：胸腔镜手术63例，开胸食管手术28例，开胸肺叶切除术16例，纵隔手术8例。合并原发性高血压37例，糖尿病21例，冠心病13例，同时合并原发性高血压和冠心病11例，同时合并原发性高血压、糖尿病7例，同时原发性高血压、糖尿病和冠心病3例。

病例选择标准：ASA Ⅱ～Ⅲ级拟行胸科手术的老年患者，剔除有张口困难、小颌畸形、脊柱畸形、桶状胸、气管和主支气管肿瘤等插管困难的病人。

1.2 方法

选择泰利福医疗器械商贸(上海)有限公司生产的DLT。行左侧或右侧DLT进行插管，单肺通气。按实际插入的例数分为男性右DLT组(MR组，n=33)，女性右DLT组(FR组，n=32)，男性左DLT组(ML组，n=29)和女性左DLT组(FL组，n=21)。入室后开放静脉，于麻醉前30 min经静脉给予抗胆碱药阿托品0.5 mg或长托宁0.5 mg(长托宁抑制腺体分泌的作用更强，临床麻醉中也常被选为麻醉前用药，但心率<60次/min时不主张应用)。麻醉诱导前让患者去枕平卧，用软质米尺测量患者甲状软骨水平至剑突距离(X)。麻醉诱导采用经静脉血浆靶控泵注丙泊酚2.8～3.8 μg/ml和瑞芬太尼4.5～5.5 ng/ml。患者入睡后再静注肌松剂顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，诱导后3 min经口腔明视下插入选定型号的DLT，麻醉维持采用静吸复合麻醉。DLT插入后在纤维支气管镜(fiberoptic bronchoscope, FB)直视下调整并确定DLT管端位置对位准确，根据导管上的刻度观察标定DLT尖端至平上门齿的距离，即插管深度(Y)。

1.3 统计学处理

2 结果

DLT插入的适宜深度(Y)与患者的年龄无相关，与患者的体重、身高、性别相关，见表1。DLT插入的适宜深度(Y)与患者体表甲状软骨水平至剑突距离(X)呈正相关，相关系数和回归方程见表2；女性患者的X、Y值明显小于男性，见表3。2例右侧单侧肺通气时发生肺隔离效果不佳且SpO2<90%，经FB检查导管存在旋转错位且深度偏深，经调整管端位置后获得满意的肺隔离效果，SpO2亦恢复到正常水平。

表1 患者的年龄、体重、身高、性别与DLT插入的适宜深度(Y)的关系

表2 插管深度(Y)与患者甲状软骨水平至剑突距离(X)的回归方程

3 讨论

DLT的正确定位对于肺隔离效果和保证单侧肺通气时有足够的肺泡通气面积，防止低氧血症极为重要，对于耐受缺氧能力较差的老年人来说，更具有重要意义。满意的单肺通气方法既能达到有效隔离双侧肺的目的，又能保证足够的通气和氧合[1]。老年患者常合并冠心病、心肌缺血等心血管疾病，术中为防止缺氧的发生，要求DLT对位良好，使术中通气处于最佳状态，防止低氧血症的发生。目前，DLT深度的定位已有较多的方法，如听诊法、CT测量法、吸痰管法、纤维支气管镜定位法[2，3]等。听诊法往往导管插入过深[4]，准确率较低；CT测量法主要针对插管型号的选择[5]；吸痰管法容易导致导管偏浅[6]；身高与插管深度存在一定的回归相关性[7]，也有研究测量其他体表标志与插管深度之间的关系[8]，但因人体上下部量之间变异性较大，故仍影响插管深度的准确性。FB定位法准确，是DLT准确到位的金标准，但操作较复杂、费时且有些基层医院不一定配备。为探索简单、方便而又准确的DLT定位方法，我们采用测量患者体表甲状软骨水平至剑突距离，并总结出此数值与DLT深度之间的关系。本研究证实老年患者甲状软骨水平至剑突距离(X)与DLT的插管深度(Y)具有相关性，且和FB的定位一致。用DLT行肺隔离的效果与管端位置有直接关系。管端位置过浅,支气管套囊滑入气管内可造成肺隔离失败；导管置入过深，管端易进入左下或右中间支气管内,单侧肺通气时左上或右上肺叶无通气，导致明显缺氧和CO2蓄积。如左DLT管端距左上、下肺叶支气管分嵴不足1 cm，因管端距左下肺叶支气管开口太近，进入左上肺叶的气流量明显减少，亦会导致SpO2明显下降。右上肺叶支气管开口直径为(1.07±0.22)cm，但其开口位置与气管隆突间的距离较短，且开口位置变异较多,故右DLT管端位置安全范围较小，管端位置偏深或发生旋转都可造成右上肺叶支气管开口阻塞，引起右上肺叶通气障碍，导致单肺通气时发生低氧血症[9]。本研究用DLT行右侧单侧肺通气时，2例发生肺隔离效果不佳且SpO2<90%，经FB检查导管存在不同程度的旋转错位且深度偏深。经调整管端位置后，都获得满意的肺隔离效果，SpO2亦恢复到正常值水平。

综上所述，测量体表甲状软骨水平至剑突距离可预计指导老年患者DLT的插管深度，且和FB的定位高度一致。

1 杨禄坤,梁军,苏永辉,等.支气管封堵器与双腔支气管导管用于食管癌根治术病人单肺通气的比较.中华麻醉学杂志,2013,33(9):1099-1101.

2 杨晓斌,陆文汉,夏云.纤维支气管镜在双腔支气管导管插管定位中的应用.江苏医药,2011,37(6):708-709.

3 张熙哲,吴新民.纤维支气管镜用于双腔支气管导管的定位.中华麻醉学杂志,2002,22(9):525-527.

4 Gepts E. Pharmacokinetics concepts for TCI anaesthesia. Anaesthesia,1998,53(Suppl 1):S4-S12.

5 张克呈,徐英进,王颖,等.CT测量气管及主支气管对双腔气管插管的意义.医学研究与教育,2009,26(4):51-52.

6 刘亚华,张冰,钟唯一.双腔支气管导管插管三种定位方法的比较.新疆医科大学学报,2008,31(8):1035-1040.

7 欧阳葆怡,温晓晖,梁丽霞.双腔支气管导管插管深度与身高的关系.临床麻醉学杂志,2002,18(7):348-350.

8 刘蔚然,高鲁渤.双腔支气管导管插入的适宜深度与体表标志的关系.天津医科大学学报,2007,13(3):445-446.

9 侯会文，欧阳葆怡.双腔支气管导管管端位置对肺隔离和通气效果的影响.南方医科大学学报,2006,26(5):576-578.

(修回日期：2014-02-21)

(责任编辑：李贺琼)