微创经皮肾镜碎石与输尿管镜碎石术治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效比较

李应忠 王 健 佟发春 翟成喜

(云南省玉溪市人民医院 昆明医科大学第六附属医院泌尿外科，玉溪 653100)

·临床论著·

微创经皮肾镜碎石与输尿管镜碎石术治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效比较

李应忠*王 健 佟发春 翟成喜

(云南省玉溪市人民医院 昆明医科大学第六附属医院泌尿外科，玉溪 653100)

目的比较微创经皮肾镜碎石术(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)与输尿管镜碎石术(ureteroscopic lithotripsy，URL)治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效和安全性。方法回顾性分析2007年6月～2013年6月226例嵌顿性输尿管上段结石的临床资料，其中116例采用MPCNL治疗，110例采用URL治疗，比较两组结石清除率、手术时间、并发症发生率。结果MPCNL组术后3 d结石清除率96.6%(112/116)，1个月后的结石清除率为99.1%(115/116)。URL组术后3 d结石清除率为47.3%(52/110)，49例残留结石>0.4 cm，接受ESWL治疗，1个月后结石清除率为83.6%(92/110)。结石清除率MPCNL组高于URL组(χ2=68.873、17.619，P均=0.000)。2组手术时间以及出血>400 ml、发热和肾绞痛等并发症发生率差异无显著性(P>0.05)。结论MPCNL治疗嵌顿性输尿管上段结石有很高的结石清除率；URL治疗效果稍差，而且需要结合ESWL治疗才能提高疗效。MPCNL可作为嵌顿性输尿管上段结石的首选治疗方法。

输尿管上段结石； 输尿管镜； 经皮肾镜碎石术

对于嵌顿性输尿管上段结石，单纯采用体外冲击波碎石(ESWL)的疗效并不理想。2007年6月～2013年6月，我们对嵌顿性输尿管上段结石226例分别采用微创经皮肾镜碎石取石术(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)或输尿管镜碎石取石术(ureteroscopic lithotripsy，URL)治疗，对其临床疗效进行比较，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

病例选择标准：输尿管上段结石≥1.5 cm，泌尿系B超、IVP、CT检查提示结石位于L4至肾盂连接部之间的输尿管结石，中～重度肾积水。排除标准：有凝血功能障碍，术前使用抗凝药物，尿路感染未控制，合并糖尿病或严重心肺功能不全不能耐受手术者。

本组226例，年龄17～74岁，腰部疼痛或不适106例，腰部疼痛伴尿路刺激症状52例，腰部疼痛伴肉眼血尿43例，单独肉眼血尿6例，无症状体检发现结石19例。2010年12月前110例采用URL治疗，2011年后116例采用MPCNL，均由同一组医生完成。2组一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，有可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 手术方法

使用Storz F8/9.8输尿管镜，科医人Versa Pulse PowerSuite Holmium Laser接触式钬激光碎石机。

MPCNL组：全身麻醉，先膀胱截石位，于患侧输尿管内插入F5～F6输尿管导管并留置。改俯卧位。B超引导下经腋后线第11肋间或12肋下穿刺肾中盏或上盏，使用18号肾穿刺针，刺入拟定的肾脏集合系统后，取出针芯，有尿液流出，确定穿刺针进入肾集合系统，将斑马导丝经针鞘置入集合系统，尽可能插入输尿管内，在肾内盘旋不少于15 cm，以防滑脱。退出针鞘，沿斑马导丝用Cook公司生产筋膜扩张器F8～F18递增扩张，留置Peel-away鞘作为操作通道。在筋膜扩张器扩张过程中，向患侧留置的输尿管导管内不断注入生理盐水，保持肾脏集合系统的足够压力和容量。通过操作鞘插入输尿管镜至肾脏集合系统或输尿管腔内，找到结石后，使用钬激光将结石充分击碎，高压灌注冲洗出体外，合并息肉者，同时采用钬激光切除或烧灼处理。输尿管腔内顺行放置F5～F7双J管，留置肾造瘘管，术后3～7 d拔除，双J管术后1个月复诊时拔除。

URSL组：硬膜外麻醉42例，全身麻醉68例。截石位，顺尿道将输尿管镜置入患侧输尿管内，找到结石后用钬激光碎石。有息肉包裹结石者，采用钬激光切除或烧灼先处理息肉。较大石块返流回肾脏者，术后2天～4周复查KUB或B超，仍有0.4 cm以上结石者行ESWL治疗。患侧输尿管均放置双J管，术后1个月复诊时拔除。

1.3 观察指标

术后3天和1个月复查KUB或B超，结石击碎成≤0.3 cm认为临床治疗成功。比较2组结石清除率、手术时间以及出血>400 ml、输尿管穿孔、发热、肾绞痛等并发症发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

MPCNL组1例输尿管穿孔，改开放手术。URL组输尿管穿孔4例和纤维组织包裹结石输尿管狭窄进镜失败5例，中转开放手术。URL组49例残留结石>0.4 cm，接受ESWL治疗，结石清除成功40例，9例失败，改行MPCNL治疗成功。2组均无输尿管狭窄等并发症。2组术后发热、肾绞痛14例，均给予加强抗感染、对症治疗，2～4 d缓解。2组均未输血。2组比较，MPCNL组术后3天和术后1个月结石清除率高，中转开放率低，但术后住院时间长(P<0.05)，2组手术时间以及出血>400 ml、发热和肾绞痛等并发症发生率无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组手术结果比较

3 讨论

嵌顿性输尿管上段结石由于结石长期滞留，常合并息肉形成，结石被息肉、纤维组织包裹，输尿管狭窄的发生率较高，可达85%左右[1]。因此，我们首先处理息肉，用钬激光切割、止血技术，内切开狭窄的输尿管，然后用钬激光进行碎石。226例均不同程度合并炎性息肉，23例伴有不同程度输尿管狭窄，均同时处理。因此，输尿管镜或经皮肾镜钬激光碎石是治疗嵌顿性输尿管上段结石的有效方法。MPCNL组我们采用F16～F18的小通道，F8/9.8输尿管镜代替肾镜，由于镜体小，从肾中盏或上盏穿刺进入，术中外鞘直抵结石部位，在肾集合系统内摆动角度大的优势，有利于处理结石，降低了肾盏颈撕裂的发生率[2]。由于采用微通道，灌注泵压力低(200 mm Hg)，可减少术后发热、容量超负荷、电解质紊乱以及肾周液体外渗等发生机率[3]。但是建立肾通道和外鞘时在皮质摆动进入输尿管上段的过程，可引起肾皮质严重撕裂致大出血等严重并发症，需要行开放手术止血和取石。本组均未出现大出血。我们认为进行肾穿刺时尽可能定位准确从肾中盏或上盏进入，依次扩张肾皮质，以宁浅勿深的原则，镜体摆动角度不能太大，可显著降低肾皮质撕裂、术中大出血的危险性，超声定位的超声探头分辨率要足够，定位要精确，尽可能定位到肾穹隆部入针，可减少大出血，而且可提高结石清除率。

MPCNL组一次结石清除率明显高于URL组，分析URL碎石失败的主要原因为由于输尿管上段结石接近肾盂，结石下方常伴有炎性息肉，使视野受限，而结石上方输尿管扩张，进镜或碎石过程中稍予冲水，结石整体或碎石块易漂移至肾盂乃至各个肾盏，以及输尿管开口异常、狭窄、输尿管扭曲畸形不能入镜，而且输尿管穿孔发生率达3.6%(4/110)，与Hong等[4]报道相当。如果存在结石坚硬、滞留时间长、结石被息肉包裹等复杂因素，治疗效果会更差。而MPCNL通过经皮肾入路，加之采用输尿管镜，可经肾盂顺利到达输尿管上段。其优点明显，从上方碎石，结石不会移位，由于从肾盂向输尿管冲水，结石被限制在很小的空间内，高压注水击碎的结石可即刻排入膀胱，或从经皮肾通道冲出，结石一次清除率显著高于URL组。因此，只要熟练掌握MPCNL技术，MPCNL可以作为治疗嵌顿性输尿管上段结石的首选。阮建中等[5]报道MPCNL治疗输尿管上段结石的一次性结石清除率为95.9%(94/98)，本研究MPCNL组一次性结石清除率达96.6%(112/116)，远高于URL组(47.3%)。

URL手术利用人体自然腔道，与MPCNL相比具有创伤小、术后恢复快、住院时间短的优点，2组手术时间、出血量及并发症发生率均无显著差异。URL的中转手术率、残石率较高，主要考虑为结石局部原因和个人操作经验方面因素[6,7]，本组主要是输尿管开口狭窄、输尿管扭曲畸形进镜失败；其次是结石长期滞留局部黏膜肉芽组织包裹结石，结石大，反复碎石导致输尿管穿孔。本组110例URL中4例(3.6%)输尿管穿孔，我们认为钬激光碎石引起输尿管穿孔可能的原因是：结石合并息肉，息肉包裹结石使输尿管腔炎性狭窄，视野缩小，术中钬激光高能量烧灼息肉致出血进一步影响手术视野，尤其在处理息肉根部时导致输尿管穿孔。而MPCNL组手术空间大、视野清晰，一般很少发生肾盂或输尿管穿孔，本组仅发生1例输尿管穿孔，系激光切割息肉时发生。

虽然URL组在术后住院时间上有优势，较MPCNL组时间短，但住院时间短也不能体现治疗效果，虽然MPCNL比URL创伤大，有术后迟发性大出血的风险，因其操作不复杂、疗效满意，尤其对结石与肾盂距离近，URL治疗失败和同时合并有肾结石等情况的患者，用MPCNL治疗效果满意。MPCNL手术难度稍大，但只要术者有较好的经皮肾镜操作技巧，操作正确，并发症并不会增加，疗效确切，安全[8]。

综上所述，MPCNL和URL在治疗输尿管上段结石各有优势，URL损伤小，恢复快，但结石清除率低，常需要结合其他碎石方法。MPCNL可以获得满意的结石清除率，与URL比较，手术时间、出血量、术后并发症发生率无差异。因此，MPCNL可作为治疗嵌顿性输尿管上段结石的首选。

1 Save J，Johnson DE，Price RE．Ureteral lithotripsy with the Holmium YAG Laser．Clinic Laser Med Surg，1995，6(2)；279-281．

2 徐桂彬,李 逊,何永忠,等．微创肾镜与输尿管镜在微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石中的对比研究．临床泌尿外科杂志,2011,26(3):172-173,176.

3 万久恺，郝 斌，李宝兴．微创经皮肾穿刺取石术中灌注相关问题．中国微创外科杂志，2010，10(4)：333-336．

4 Hong YK,Park DS．Ureteroscopic lithotripsy using Swiss Lithoclast for treatment of ureteral calculi:12-years experience．J Korean Med Sci,2009,24(4):690-694．

5 阮建中,万胜红,晏增亚,等．输尿管上段结石的微创治疗(附600例报告)．中国微创外科杂志，2011，11(10)：930-931,937．

6 Basiri A,Simforoosh N,Ziaee A,et al．Retrograde, antegrade, and laparoscopic approaches for the management of large, proximal ureteral stones: a randomized clinical trial．J Endourol,2008,22(12):2677-2680．

7 Librenjak D,Situm M,Gugic D,et al．Ureterorenoscopic treatment of ureteral stones-influence of operator’s experience and skill on the procedure outcome．Croat Med J，2011,52(1):55-60．

8 张 韬,丁彦才,姜 旭,等．微创经皮肾镜钬激光联合气压弹道碎石术治疗肾、输尿管上段结石(附1870例报道)．中国微创外科杂志，2013，13(6)：513-515．

(修回日期：2014-03-24)

(责任编辑：王惠群)

ComparisonofMinimallyInvasivePercutaneousNephrolithotomyandTransurethralUreteroscopicLithotripsyforObstructiveUpperUreteralCalculus

LiYingzhong,WangJian,TongFachun,etal.

DepartmentofUrology,People’sHospitalofYuxiCity,Yuxi653100,China

LiYingzhong,E-mail:lyz001028@163.com

ObjectiveTo compare the efficacy and safety of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy (MPCNL) with ureteroscopic lithotripsy (URL) in the management of obstructive upper ureteral calculus.MethodsClinical data of 226 patients with ureteral calculus admitted into our hospital from June 2007 to June 2013 were retrospectively analyzed. Of them, 116 cases

MPCNL and 110 cases URL. The stone-free rate, operation time, postoperative complications were compared between the two groups, respectively.ResultsIn the MPCNL group, the stone-free rate was 96.6% (112/116) in 3 days postoperation and 99.1% (115/116) in a month postoperation. In the URL group, the stone-free rate was 47.3% (52/110) in 3 days postoperation, with 49 patients having residual stones larger than 0.4 cm in diameter and thus receiving an EWSL. The stone-free rate was 83.6% (92/110) in a month postoperation in the URL group. The MPCNL group got a higher stone-free rate at both 3 days and 1 month postoperation compared with the URL group, with significant difference (χ2=68.873 and 17.619,P=0.000). No significant difference was detected in the operation time, rate of blood loss more than 400 ml, fever, renal colic between the two groups (P>0.05).ConclusionsHigher stone-free rate can be obtained with MPCNL than with URL for obstructive upper ureteral calculus. Performance of URL combined with auxiliary ESWL has satisfactory effects. The MPCNL should be the first choice for obstructive upper ureteral calculus.

Ureteral calculus; Ureterscope; Percutaneous nephrolithotomy

R693+.4

：A

：1009-6604(2014)07-0631-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.07.017

2013-10-12)

*通讯作者，E-mail:lyz001028@163.com