椎弓根螺钉式置钉法在骨盆骨折中的应用

樊柳龙 张青元 宋保中 许延锐

(山西省绛县人民医院骨科，运城 043600)

·临床论著·

椎弓根螺钉式置钉法在骨盆骨折中的应用

樊柳龙*张青元 宋保中 许延锐

(山西省绛县人民医院骨科，运城 043600)

目的比较椎弓根螺钉式置钉法与常规钻孔置钉法治疗骨盆骨折的效果。方法2005年2月～2013年1月，急诊行外固定架固定骨盆骨折合并休克28例，骨盆骨折AO/OTA分型：B1型1例，B2型6例，B3型8例，C1型8例，C2型4例，C3型1例。每侧髂骨置钉2枚，左侧用电钻钻孔法置钉(对照组)，右侧用椎弓根螺钉式置钉法(观察组)。对比2组手术时间、钉道的准确性、术后螺钉松动、感染发生率。结果术后死亡2例，26例随访2个月～6年。与左侧对照组比较，右侧观察组手术时间短[(4.8±2.1) min vs. (11.2±2.8) min,t=-8.834,P=0.000]，孔深3 cm、5 cm时钉道穿透少[1.8% (1/56) vs. 19.6% (11/56),χ2=9.333,P=0.002； 10.7% (6/56) vs. 33.9% (19/56),χ2=8.703,P=0.003]，术后钉周感染少[9.6% (5/52) vs. 30.8% (16/52),χ2=7.220,P=0.007]，2组螺钉松动发生率差异无显著性(P>0.05)。结论椎弓根螺钉式置钉法具有手术时间短、准确性高、术后并发症少的优点。

骨盆； 骨折； 外固定架； 置钉法

不稳定性骨盆骨折多为高能量损伤引起的严重创伤，伤情复杂，常合并脏器损伤及其他部位骨折，病死率可达5%～20%[1]。死亡原因多为失血性休克、脏器损伤及其导致的并发症。早期稳定骨盆可减少骨折端活动，减轻腹膜后血肿及防止搬动时再次出血，是降低病死率的关键措施之一。外固定架固定创伤小，操作简便，固定可靠，有利于早期稳定骨盆，纠正血流动力学不稳定，方便脏器损伤的救治[2]。对某些特殊类型的骨盆骨折，外固定架固定具有不可替代的作用[3]。急诊情况下，如何快速正确地置入Schanz钉成为骨盆外固定的关键。我科2005年2月～2013年1月急诊行骨盆骨折外固定架固定28例，右侧借鉴椎弓根螺钉置钉法，与左侧钻孔置钉法相比，具有置钉安全准确，简便快捷的优点，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

病例入选标准：骨盆骨折合并休克，髂嵴附近无明显骨折，或有骨折但不影响螺钉置入及固定后可稳定骨盆者。排除病例：Schanz螺钉置入深度不足5 cm，一侧置入3枚Schanz螺钉，外固定2周内改为内固定，非固定组手术人员进行手术者。患者均知情同意。

本组28例，男18例，女10例。年龄16～83岁，平均45.5岁。致伤原因：交通伤13例，坠落伤6例，压砸伤9例。入院至外固定时间15 min～3 h。骨盆骨折按AO/OTA分型[4]：B1型1例，B2型6例，B3型8例，C1型8例，C2型4例，C3型1例。均有失血性休克，入院时首次测脉搏48～142次/min，平均112次/min，伤后24小时内最低血压54～118/20～84 mm Hg，平均78/50.5 mm Hg。伤后24小时最低血红蛋白52～106 g/L，平均73 g/L，伤后72小时内输血19例，输红细胞4～16 U，同时输全血3例，400～1200 ml，新鲜冰冻血浆2例，400 ml、800 ml。其他部位损伤：颅脑损伤2例，胸部损伤6例，肝脾破裂1例，肾挫伤2例，胃肠破裂1例，直肠肛管损伤2例，膀胱尿道损伤3例，脊柱四肢骨折17例。

1.2 方法

1.2.1 一般治疗 患者入急诊科后即按改良的McMurtry救治方案[5]A(气道)-B(出血)-C(中枢神经系统)-D(消化)-E(排泄)-F(骨折)步骤进行诊治。通过前后、侧方挤压分离试验初步判断骨盆环是否稳定(本组16例不稳定，12例无明显不稳定)，尽量避免反复检查。然后根据全面检查结果行X线、B超等辅助检查，血压不稳定者床旁进行，生命征平稳者行CT等检查。若无明显胸腹腔内出血、胸部严重创伤而发生血流动力学不稳定，即初步判定为骨盆骨折所致，抢救休克的同时立即行骨盆外固定。若拟在手术室或ICU行手术固定，先用床单、巾钳临时固定，也可直接在急诊科固定。手术地点：手术室11例(其中单独行骨盆外固定架固定5例，同时行其他手术6例)，急诊科8例，ICU 9例。

1.2.2 手术方法 每侧髂骨置钉2枚，左侧用钻孔法置钉(对照组)，右侧用椎弓根螺钉式置钉(观察组)。

器械准备：三维外固定架、Schanz螺钉及配套工具(潍坊三维骨科医疗器械研究所/潍坊航维骨科医疗器械股份有限公司，ZH型骨盆架/HGP骨盆型)，球头探针，克氏针。对照组准备电钻，带限位器的钻头，软组织保护套；观察组准备椎弓根钉道钝头打孔器，开孔锥(江苏常州武进第三医疗器械厂)。

仰卧位，常规消毒铺单。一般选择髂前上棘后1～2 cm及6～7 cm为进钉点，左右两侧同时手术，术者固定为4人，轮流双侧同时手术。观察组操作步骤：1%利多卡因局部浸润麻醉。与髂嵴垂直做1～1.5 cm切口，切开浅筋膜。自髂嵴内缘紧贴髂骨内板插入直径1.6 mm克氏针，深6～7 cm，用以标记髂骨与矢状面的夹角。用一把有齿直钳轻轻夹于髂嵴的内外缘，在其中间用开孔锥锥穿骨皮质，以钝头椎弓根打孔器指向髋臼顶，参考标记克氏针方向，在髂骨内外板之间用手力缓慢锥出钉孔，若遇阻力应旋转或调整打孔器方向，在深约3 cm及5 cm时，分别用球头探针探测周边及底部是否为骨质，若穿透骨质应重新锥孔。拧入Schanz螺钉，一般深5～7 cm。同法置入另一枚螺钉。对照组除用电钻打孔外，其余操作标准相同。缝合钉周皮肤切口一针或不缝合。以横行固定夹棒固定同侧2枚Schanz螺钉。安装外固定架，B1型、B3.1型及C型骨折行两侧加压，B2型、B3.3型骨折适度撑开固定。无菌敷料包扎。

1.2.3 后续治疗 伤后2周内加行内固定6例，外固定同时行下肢骨牵引5例，单纯外固定作为确定性治疗15例。2例外固定后死于合并伤。

2 结果

与左侧对照组比较，右侧观察组手术时间短，孔深3 cm、5 cm时钉道穿透少，术后钉周感染少(P<0.05)，2组螺钉松动发生率差异无显著性(P>0.05)。见表1。

表1 2组手术结果比较

*除外2例死亡

治疗结果：死亡2例，其中1例为骨盆开放性骨折，合并胸腹部创伤，剖腹探查时死于手术台上；1例合并颈椎骨折脱位、脊髓损伤，10天后死于呼吸衰竭。26例随访2个月～6年，平均38个月，其中21例>2年。1例搬入ICU后出现呼吸、心跳骤停，抢救成功；2例急性肾功能衰竭，转上级医院治愈。1例合并直肠损伤，在普外科治疗1周后出现一侧臀部、大腿后侧广泛肌肉坏死，转上级医院治疗，遗留髋关节功能受限。3例骶神经损伤，其中1例半年后完全恢复；1例2年后下肢肌力Ⅲ～Ⅴ级，轻微跛行；1例排便、排尿困难，需定时灌肠、导尿，随访2个月无明显恢复。末次随访根据骨盆骨折Majeed评分系统[4]进行功能评价，内容包括疼痛、站立、坐、性生活、工作能力五方面，优14例，良8例，可2例，差2例，优良率85%(22/26)。

3 讨论

骨盆骨折早期治疗的重点是稳定骨盆环，控制出血，纠正血流动力学不稳定，提高患者生存率[6]。AO组织推荐的骨盆急诊处理原则指出，骨盆骨折所致的循环不稳定需紧急固定骨盆。外固定架固定具有简单、快捷、可靠的特点，可以在短时间内完成，便于进一步救治[7，8]。固定于髂嵴的骨盆外固定架，解剖标志清晰，操作容易，但在骨折移位、软组织肿胀的情况下，Schanz螺钉位置错误仍很常见[9]。我们也在钻孔时常常穿出内外板，需反复调整，不仅容易引起不必要的损伤，螺钉固定后牢固性欠佳，也因时间延长影响病人的抢救。如何快速准确置入Schanz螺钉成为骨盆外固定架治疗的关键，任志富等[10]为此设计了专用手术器械。我们采用椎弓根螺钉式置钉法，不需特殊器械，方法简单，可快速、准确地置入Schanz螺钉。

该置钉法的优点：①器械简单，不需使用电钻，操作容易，手术时间短，在急诊室、病房及手术室均可完成，一般双侧同时置钉，5～10 min即可完成，利于病人的抢救。②置钉准确无损伤脏器及组织之虑。钉道为手力锥出，在松质骨内行进，遇内外板感到阻力时，及时旋转或调整打孔器的方向，一般不易穿出内外板，不会损伤周围脏器。有椎弓根螺钉置入经验者，操作时更是迅捷、简便、安全。③软组织损伤小。钻头钻孔时往往需将髂嵴上的软组织完全切开至骨面，否则软组织易缠绕钻头，使钻头滑移。即使使用保护套，如果不用电刀切开骨膜，仍会引起钻头滑动，导致钻孔偏离穿出内外板，需反复调整，对周围软组织损伤较重，易造成术后软组织红肿、渗出、感染，甚至影响外固定的存留。④不造成骨质丢失。椎弓根打孔器不同于钻头，不是切割移除骨质，而是压缩骨质形成孔道使Schanz螺钉固定更牢固，对骨质疏松者尤其有利。⑤操作熟练者可根据骨折移位方向需加压或撑开的不同需要，调整Schanz螺钉的置入方向。需加压时，偏髂嵴外缘处进钉稍加大Schanz钉与矢状面夹角，使其指向髂骨内板，这样利于加压，螺钉不易松动；需撑开时螺钉置入方向相反。⑥必要时Schanz螺钉也可穿透内外板，以增加其把持力，但应准确探测钉道、测深，使螺钉尖端刚刚穿出即可，防止损伤周围组织。

该置钉法注意事项：①判断髂骨与矢状面夹角是准确置钉的关键。该角度受个体差异、骨折后移位等因素影响，没有固定的数值，可参考CT扫描片，插入克氏针标记等方法判断，但不能仅靠插入后的克氏针方向确定。因为髂骨是曲面的，克氏针插入后的方向仅能指示髂骨近边缘段的方向，完全按此锥孔易穿透外板，应根据插入克氏针过程中探测到的髂骨内板方向进行调整，一般应较克氏针标记的倾斜角度稍大。②同侧螺钉在髂嵴前后方向上可呈10°～20°角，增加稳定性。③穿透后调整时可仍从原点进入，根据穿透的方向调整内外倾斜角度，同时调整前后倾斜角度。这样可避免滑入原道或内外板均穿透，增加损伤，也影响螺钉稳定。④个别病人髂嵴下方骨质特别薄，CT片上看到内外板紧贴。可依CT片确定进钉的大致深度，防止螺钉穿出较多引起损伤，必要时可增加一枚螺钉，增强稳定性。⑤与髂嵴垂直切口，便于在加压或撑开后皮肤受牵拉时，延长切口，避免皮肤受刺激引起红肿、坏死、渗出。

1 郭志民，林 彬，洪加源，等.组合单臂T型外固定支架治疗骨盆骨折.骨与关节损伤杂志，2003,18(6)：422.

2 陈 明，谢 鸣，勘武生，等.不稳定型骨盆骨折的手术方式探讨.中华创伤骨科杂志，2013,15(5)：445-447

3 黎清波，蔡 林，金 伟，等.外固定支架联合负压封闭引流技术治疗开放性骨盆骨折.中华创伤骨科杂志，2011,13(9)：817-821.

4 张世民，李海丰，黄轶刚,主编.骨折分类与功能评定.北京.人民军医出版社，2008.88-93,330-331.

5 王亦璁，主编.骨与关节损伤.北京：人民卫生出版社，2007.1114.

6 周 静，吴吉祥.外固定技术在不稳定骨盆性骨折治疗中的应用.中国微创外科杂志，2013,13(5)：447-449.

7 高中玉，滕东辉，姜文学,等.急诊应用外固定架治疗不稳定骨盆骨折.中国骨与关节损伤杂志，2007,22(8)：665-666.

8 陈步俊，王 俊，金 钢，等.外固定支架在骨盆骨折治疗中的应用.中华创伤骨科杂志，2009,11(9):833-836.

9 危 杰，刘 璠，吴新宝，等译.骨折治疗的AO原则.上海：上海科学技术出版社，2010.528.

10 任志富，李垂青，孙鲁伟，等.可调式骨盆外固定架治疗不稳定性骨盆骨折.临床骨科杂志，2012,15(2)：216-217.

(修回日期：2014-06-08)

(责任编辑：王惠群)

ApplicationofPedicleScrewPlacementMethodforPelvicFractures

FanLiulong,ZhangQingyuan,SongBaozhong,etal.

DepartmentofOrthopedics,JiangCountyPeople’sHospital,Yuncheng043600,China

FanLiulong,E-mail:fliul2008@163.com

ObjectiveTo compare the use of pedicle screws and conventional drilling screws in the treatment of pelvic fractures.MethodsFrom February 2005 to January 2013, 28 cases of pelvic fractures complicated with shock were given emergency external fixation. The AO/OTA classification of pelvic fracture was: 1 case of type B1, 6 cases of type B2, 8 cases of type B3, 8 cases of type C1, 4 cases of type C2, and 1 case of type C3. Two screws were placed in each iliac bone. The screws were inserted via a drilling hole in the left side (control group), while by pedicle screwing in the right side (observation group). The operation time, the accuracy of the screwing, screw loosening rate, and postoperative infection rate were compared between the two groups.ResultsAfter operation, 2 patients died. The remaining 26 patients were followed up for 2 months to 6 years. The operation time was significantly shorter in the observation group than in the control group [(4.8±2.1) min vs. (11.2±2.8) min,t=-8.834,P=0.000]. The screw penetration at depth of 3 cm and 5 cm was significantly fewer in the observation group than in the control group [1.8% (1/56) vs. 19.6% (11/56),χ2=9.333,P=0.002; 10.7% (6/56) vs. 33.9% (19/56),χ2=8.703,P=0.003]. The local infection rate was significantly lower in the observation group than in the control group [9.6% (5/52) vs. 30.8% (16/52),χ2=7.220,P=0.007]. Rate of screw loosening had no significant difference between the two groups (P>0.05).ConclusionPedicle screw placement method has high accuracy, short operation time, and low postoperative complication rate.

Pelvis; Fracture; External fixation; Screw placement

R683.3

：A

：1009-6604(2014)07-0634-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.07.018

2014-01-23)

*通讯作者，E-mail：fliul2008@163.com