CT引导下经皮Herbert螺钉微创治疗腕舟骨骨折21例报告

孙勇伟 张蜀华

(山西医科大学第二医院综合骨科，太原 030001)

·短篇论著·

CT引导下经皮Herbert螺钉微创治疗腕舟骨骨折21例报告

孙勇伟 张蜀华*

(山西医科大学第二医院综合骨科，太原 030001)

目的探讨CT引导下经皮穿刺复位Herbert螺钉治疗腕舟骨骨折的疗效。方法2010年9月～2012年10月对21例腕舟骨骨折在CT引导下完成Herbert螺钉内固定。疗效评定包括骨折愈合、疼痛、握力和腕关节活动度，采用腕关节功能评分标准对患者自觉恢复情况进行评定。结果手术时间25～55 min，平均35.3 min；术中出血量8～40 ml，平均18.6 ml。骨折断端均获得骨性愈合，平均愈合时间10.4周(8～17周)。21例随访8～13个月，平均9.8月，末次随访：VAS评分(1.2±0.8)分，显著低于术前(5.3±1.4)分(t=11.785，P=0.000)；握力(39.6±3.5)kg，显著高于术前(19.4±2.4)kg(t=-21.624，P=0.000)； 腕关节屈伸角度115.3°±7.4°，显著高于术前89.8°±10.4°(t=-9.103，P=0.000)；腕关节尺桡偏角度53.7°±5.5°，显著高于术前39.4°±3.4°(t=-10.116，P=0.000)；腕关节功能优18例，良3例，优良率100%。结论在CT引导下经皮穿刺复位Herbert螺钉微创治疗腕舟骨骨折疗效满意。

腕舟骨； Herbert螺钉

腕部骨折中，腕舟骨骨折是最为常见的骨折，占腕部骨折的82%～89%，占全身骨折的2%[1]。腕舟骨骨折因本身的生理特点及临床因素极易被漏诊，导致鼻烟窝处的疼痛不适及腕部活动的功能受限,影响正常生活及工作。我院2010年9月～2012年10月对21例腕舟骨骨折采用在CT引导下经皮穿刺复位Herbert螺钉植入，获得满意效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组21例，均为男性。年龄17～41岁，平均22.5岁。左侧3例，右侧18例。采用Krimmer分型[2]：A1型3例，A2型15例，B2型1例，B4型2例。致伤原因：交通伤4例，摔伤17例。合并伤：月骨脱位2例，桡骨茎突骨折2例，颅脑外伤2例。新鲜骨折16例，陈旧性骨折5例。受伤至手术时间1周～3.5个月，平均17 d。术前均给予石膏托固定制动。

病例选择标准：①临床检查有明显症状体征；②腕背侧疼痛,局部肿胀,鼻烟窝疼痛明显、压痛，排除其他专科疾病；③放射影像学检查示腕舟骨骨折；④腕舟骨移动试验阳性。

1.2 方法

术前常规拍摄腕关节正侧位片、舟骨位(45°斜位片)X线片。患侧桡神经阻滞麻醉后，取俯卧位，将患手置于CT检查台，CT下腕舟骨定位平扫，体表标记腕舟骨的方向及进针点。患肢常规消毒铺单，腕关节屈腕20°～30°、尺偏10～15°，拇指外展，暴露拇长伸肌，左手持患手固定腕部，触及桡骨茎突，避开桡动脉，用直径1.0 mm导针沿进针点，与前臂轴线成约45°，与腕部水平轴线成10°～15°穿入腕舟骨。再次CT薄层平扫，骨窗横断面可见导针置于腕舟骨内靠近中轴线，导针垂直骨折线穿过，CT上测量轴线上腕舟骨内导针长度后，沿导针方向自攻钻入1枚直径3.2 mm，长度为18～24 mm的Herbert空心螺钉(美国瑞特医疗技术公司，3.2 mm双头加压空心螺钉)，CT平扫可见螺钉完全在腕舟骨内，未突破周围皮质，长度适宜，骨折间隙基本消失，完全解剖复位，拔出导针，无菌辅料局部加压包扎切口。

术后处理：术后可给予腕关节带护腕，3 d后开始进行轻度的腕关节屈伸，桡偏及尺偏功能锻炼，切忌活动范围过大，二次造成腕舟骨周围韧带损伤。术后3、6、12周拍摄腕舟骨前后位X线片，当有骨痂形成，骨折线模糊或消失可确认为腕舟骨骨性愈合。

1.3 疗效评定

术后1、3、6、12个月随访，门诊复查评定骨折愈合、疼痛、握力和腕关节活动度[3]：X线评估骨折愈合情况；疼痛采用视觉模拟法(VAS)，0分表示无疼痛，10分表示不能忍受的剧痛；握力采用Jamar握力器测量3次，取均值；腕关节活动度通过双侧对比测量腕关节屈伸角度和尺桡偏的角度。根据Krimmer等[4]腕关节功能评分标准对患者的自觉恢复功能进行判断：优:>8 0分；良：66～80分；满意：50～65分；差：<50分。

1.4 统计学处理

2 结果

手术时间25～55 min，平均35.3 min；术中出血量8～40 ml，平均18.6 ml。全部骨性愈合，腕关节前后位X线片显示有连续的骨痂形成，骨折线模糊或消失，术后愈合时间平均10.4周(8～17周)。1例轻度腕关节水肿，腕关节活动及功能均基本正常，活动量加大时有酸胀症状；1例延迟愈合，术后17周完全骨性愈合。无一例发生感染，神经、血管损害。21例随访8～13个月，平均9.8月。末次随访21例患肢术前后VAS评分、患侧握力、屈伸角度和尺桡偏角度有统计学差异，见表1，2。健侧握力平均40.0 kg(36～46 kg)，健侧腕关节屈伸角度平均115°(90°～125°)，健侧腕关节尺桡偏角度平均58°(55°～75°)。根据Krimmer等腕关节功能评分标准评定：优18例，良3例，典型病例见图1～6。

表1 术前与术后末次随访VAS评分和患侧握力的比较

表2 术前与术后末次随访屈伸和尺桡偏角度的比较 °

图1 男，18岁，摔伤致右腕舟骨骨折石膏托托固定6周，复查发现骨折未愈合 图2 术中闭合复位经皮穿刺腕舟骨折，穿刺针接近中轴线 图3 术中Herbert空心螺植入后CT下薄层平扫，螺钉在舟骨内截面位置 图4 术后第1天复查螺钉固定良好，位置接近舟骨中轴线 图5，6 术后1年右侧腕关节屈伸活动功能良好

3 讨论

腕舟骨骨折的治疗一直是腕部损伤的难题，目前，临床上采用的各种治疗方法依然存在很多问题：术后疗效较差，术后腕关节功能受限，假体置换继发无菌性滑膜炎以及融骨性骨吸收等[5]。临床上，我们见到的绝大部分腕舟骨骨折属于稳定型骨折(腰部骨折)，大多数采取保守石膏制动治疗，由于石膏固定所带来的相关并发症同样使更多的非保守治疗方法被重视。Streli于1970年首次提出经皮螺钉内固定术治疗舟骨骨折。目前，常用的手术入路有掌侧和背侧入路，王世东等[6]报道掌侧或背侧入路经皮内固定治疗舟骨骨折均可取得良好的临床效果，疗效无统计学差异。随着微创技术的不断创新和改进，经皮内固定受到更多患者的青睐。我们体会经鼻咽窝入路逆行固定，快捷、微创、高效，具有更多的优势。

CT的应用不仅提高了诊断的准确性，也提高了手术效率。通过CT工作站可以明确腕舟骨的骨折类型，判断骨折移位程度，及时发现腕舟骨横断面复位的详细情况，能有效避免因复位不良而导致后期腕舟骨的“驼背”畸形愈合；在术中可以直接测量腕舟骨螺钉需要的长度，无须测深尺的使用，避免人为误差，降低螺钉的更换率，提高手术效率，缩短手术时间。马辉等[7]报道在X线监视下经皮微创Herbert螺钉治疗腕舟骨骨折，手术操作重复性较多，射线辐射危害大，对周围组织的损伤相对较多。因此，我们认为在CT辅助下可以弥补反复操作的缺点，减少医源性损害。

本组采用统一入路，经鼻咽窝处腕舟骨结节小切口逆行入路行Herbert螺钉固定，定位准确，不损伤关节面，不损伤腕舟骨腰部背侧及结节部桡侧进入该骨的血管支，保证腕舟骨血源供应，为骨愈合保留了原有的血供条件。洪加源等[8]报道掌侧入路Herbert螺钉逆行固定能够提供牢固力学固定。对于不稳定骨折，手法复位不良可以考虑腕舟骨背侧克氏针取合撬拨闭合复位，大多可获得满意的复位效果。我们选用的Herbert螺钉(多用途加压螺钉)有以下优点：①采用钛合金材质，直径3.2 mm，长度约18～23 mm，平均21 mm，可避免软组织刺激带来的疼痛及其他副作用；②两端不等距螺纹，在拧入过程中使骨折块间加压，局部可形成生物电效应，改变间质细胞的电性和化学环境，使骨折块间直接愈合[9]；③稳定性利于患者的早期康复运动；④直径3.2mm的螺钉更适用于骨质疏松的患者，轴向应力效果更加显著；⑤螺钉可经关节面置入螺钉头，可埋于软骨面下，术后允许早期活动且无须再次取出螺钉[10]。

术后患者的腕部疼痛及不适症状消失，骨性愈合后均可进行正常的生活工作。因骨折本身的原因非常容易损伤各关节之间的韧带，影响腕舟骨血供，术后韧带需要自我修复过程，早期功能锻炼减少肌肉萎缩、关节僵硬等并发症，本组均要求术后带专用护腕，术后1 d即可出院，无一例发生感染，血管、神经损害。

综上所述，CT下经皮穿刺复位Herbert螺钉治疗腕舟骨骨折，创伤小，固定牢固，操作高效且安全，最大限度保留其血供，尽可能避免医源性损伤。

1 Sauerbier M, Muller M. Scaphoid fractures: diagnosis, surgical approach, and complications.Zentralbl Chir,2007,132(3):42-55.

2 Krimmer H, Schmitt R, Herbert T. Scaphoid fractures-diagnisis, classification and therapy. Unfall Chirurg,2000,103(10):812-819.

3 陈 波，陈振兵，杜远立,等.游离膝降血管蒂骨瓣移植治疗舟骨骨不连.中华手外科杂志,2011,27(6):323-325.

4 Krimmer H, Krapohl B,Sauerbier M, et al. Post-traumatic carpal collapse (SLAC- and SNAC-write): stage classification and therapeutic possibilities. Handchir Mikrochir Plast Chir,1997,29:228-233.

5 Smith RJ，Atkinson RE，Juptier JB．Silicon synovitis of the wrist．J Hand Surg,1985,10(1):47-60.

6 王世东，王宇泽，卫小春，等.CT引导下经皮空心加压螺钉内固定治疗新鲜舟骨骨折.中国矫形外科杂志,2013,21(10):1025-1028.

7 马 辉，孙建强.C臂下经皮Herberden螺钉内固定术治疗舟壮骨骨折疗效分析.中国医药指南,2011,9(10)：76-77.

8 洪加源，肖建华，曾荣铭,等.掌侧逆行固定治疗腕舟骨腰部骨折三维有限元分析.生物骨材料与临床研究,2012,9(1):17-20.

9 胥少汀，葛宝丰,主编.实用骨科学.第2版.北京：人民卫生出版社，1996.826.

10 王旭东,赵维波,曲建林,等. Herbert螺钉治疗非稳定型腕舟骨骨折.中国骨与关节损伤杂志,2011,26(1):89-90.

(修回日期：2014-05-07)

(责任编辑：李贺琼)

CT-guidedPercutaneousMinimallyInvasiveTreatmentbyUsingHerbertScrewsforWristScaphoidFracture:Reportof21Cases

SunYongwei,ZhangShuhua.

DepartmentofOrthopedics,SecondHospitalofShanxiMedicalUniversity,Taiyuan030001,China

ZhangShuhua,E-mail:zhangshuhuaZSH@163.com

ObjectiveTo investigate therapeutic effects of CT-guided percutaneous minimally invasive treatment by using Herbert screws for wrist scaphoid fracture.MethodsFrom September 2010 to October 2012, 21 patients with scaphoid fracture were treated by internal fixation by using Herbert screws under the guidance of CT. The results of the procedure were assessed in terms of osseous union, pain extent, grip strength, and active motion of the wrist. Postoperative outcomes were evaluated by wrist standard scores based on patients’ perception of functions.ResultsThe operation time was 25-55 min (mean, 35.3 min). The intraoperative blood loss was 8-40 ml (mean, 18.6 ml). Fracture fragments were cured with bone union, with an average healing time of 10.4 weeks (range, 8-17 weeks). All the 21 cases were followed up for 8-13 months (mean, 9.8 months). The VAS scores at the last follow-up was (1.2±0.8) points, which was significantly lower than that before the operation (5.3±1.4) points (t=11.785,P=0.000). The grip strength was (39.6±3.5) kg, which was significantly higher than that preoperatively [(19.4±2.4) kg,t=-21.624,P=0.000]. The Angle of wrist flexion and extension was 115.2°±7.4°, significantly higher than preoperative measure (89.8°±10.4°,t=-9.103,P=0.000). The wrist ulnar radial deflection angle was 53.7°±5.5°, significantly higher than preoperative one (39.4°±3.4°,t=-10.116,P=0.000). At the last follow-up assessment of wrist functions, excellent result was recorded in 18 cases, and good in 3 cases, with a good-or-excellent rate of 100%.ConclusionTreatment of scaphoid fracture with Herbert screws under the guidance of CT is a minimally invasive method, bearing advantages of little incision, simple operation performance, and good effects.

Scaphoid; Herbert screw

R683.41

：A

：1009-6604(2014)07-0644-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.07.021

2014-01-02)

*通讯作者，E-mail:zhangshuhuaZSH@163.com