椎间孔镜治疗有典型根性症状的腰椎手术失败综合征

张德辉 李运芝 张智慧 黄 涛 黄昌林

(解放军150中心医院骨科，洛阳 471031)

·短篇论著·

椎间孔镜治疗有典型根性症状的腰椎手术失败综合征

张德辉*李运芝 张智慧 黄 涛 黄昌林

(解放军150中心医院骨科，洛阳 471031)

目的评价椎间孔镜治疗有典型根性症状的腰椎手术失败综合征(failed back surgery syndrome，FBSS)的临床效果。方法选择2012年11月～2013年6月12例有典型根性症状的FBSS，其中腰椎间盘突出单纯开窗髓核摘除术后复发5例，腰椎管狭窄髓核摘除并神经根管减压术后复发3例，腰椎间盘突出椎间孔镜髓核摘除术后复发4例。均采用椎间孔镜治疗。结果12例术后患肢直腿抬高试验阴性，神经根刺激所致的患肢疼痛症状均明显缓解，患肢疼痛评分依据视觉模拟评分法(visual analogue score，VAS)，术前8.3±1.9，术后1个月2.6±1.1(t=16.301，P=0.000)。结论椎间孔镜是治疗有典型根性症状的FBSS安全和有效的微创手术，合理选择手术适应证和成熟的椎间孔镜手术经验是保证手术成功的关键。

腰椎； 内镜； 根性症状； 腰椎手术失败综合征

腰椎间盘突出、腰椎管狭窄、腰椎滑脱等腰椎病变均是临床常见的腰椎疾病，对于这类疾病，保守治疗无效者多需要手术治疗。近年来，随着影像技术的发展，腰椎病变的定位、定性诊断日趋精确，同时伴随着多种手术方式的问世与成熟，腰椎疾病的外科治疗亦得到长足发展。然而，临床上仍常见到患者手术后症状和体征未完全缓解，或暂时缓解后又出现症状甚至加重的现象。国外学者称之为腰椎手术失败综合征(failed back surgery syndrome,FBSS)。FBSS的定义为腰椎术后仍持续存在或复发的腰背痛、伴或不伴坐骨神经痛的一类症候群，即腰椎手术结果未达到术者与患者术前的期望值。FBSS发生的原因与术前原因(患者自身因素如抑郁症、焦虑症、应对障碍等，手术因素如适应证不当、误诊、漏诊等)，术中原因(手术节段错误、手术显露粗暴、减压不充分、过度减压、根性损伤等)，术后原因(手术并发症如感染、血肿等，硬膜外纤维化，术后腰椎生物力学改变，退变继续进展等)有密切关系。FBSS有相当一部分表现为根性痛，病因通常分为骨性结构减压不充分、残留致压物、椎间盘突出复发等[1]。若FBSS主要以根性痛为临床表现且保守治疗无效，可考虑进行再次手术治疗。但是，FBSS患者已进行过手术，腰椎局部结构改变、瘢痕增生、组织粘连较重等因素都对再次手术的顺利实施造成障碍，并潜藏着新的神经损伤风险。因此，国内外学者对FBSS的再手术仍有许多争议[1]。

椎间孔镜系统是近年来出现的脊柱微创治疗新技术，以其创伤小、恢复快备受医师和患者的青睐。我们在应用椎间孔镜治疗腰椎间盘突出、椎管狭窄技术日渐熟练的基础上，2012年11月～2013年6月用该项技术治疗有典型根性症状的FBSS 12例，取得了良好的临床效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组12例，年龄40～74岁，平均56.3岁。男8例，女4例，均有明确的腰椎病变诊断及腰椎手术史，其中腰椎间盘突出单纯开窗髓核摘除术后复发5例，腰椎管狭窄髓核摘除并神经根管减压术后复发3例，腰椎间盘突出椎间孔镜髓核摘除术后复发4例。手术后复发距本次椎间孔镜术之间病程6～96个月，平均31个月。有典型的患肢神经根刺激症状。直腿抬高试验均为阳性。腰椎CT和MRI扫描，并结合详细的临床体格检查，明确复发的腰椎间盘突出责任间隙：单间隙10例，双间隙2例，共14个椎间盘，其中L3/42个，L4/58个，L5/S14个。椎间盘突出类型：中央型4个，旁中央型6个，椎间孔内型4个。腰椎正侧位X线片及过伸过屈位动态X光片，无明显脊柱不稳。

病例选择标准：有明确的腰椎病变诊断及腰椎手术史；本次手术前正规保守治疗3个月以上，疗效不佳；排除明显脊柱不稳病例。

1.2 方法

应用德国JOIMAX椎间孔镜系统(Transforaminal Endoscopic Spine System，TESSYS)，按技术常规要求操作[2]。在侧位透视像上，穿刺针尖位于上下椎体后缘连线上、下位椎体后上缘；正位像上，穿刺针尖位于病变椎间隙、上下椎弓根内侧缘连线中心点上，下位椎体上关节突肩部[2]。以L4/5间隙为例，患者俯卧位，常规C形臂X线机下定位，确定穿刺间隙，标定穿刺路径体表投影。局部浸润麻醉，在正侧位X线透视下，18号穿刺针沿标定线方向穿刺至L5椎体的上关节突前下缘，再将22号穿刺针通过18号穿刺针经椎间孔插入椎间隙或脱出的椎间盘内，注射亚甲蓝染色。取出22号穿刺针，经18号穿刺针插入导丝，做皮肤切口，拔出18号穿刺针，沿导丝逐级扩管，置入各级环锯磨削L5上关节突，扩大椎间孔，并置入7.5 mm工作套管。经工作套管置入椎间孔镜，镜下经3.7 mm内镜中央工作通道，应用各种规格的髓核抓钳取出突出、脱出或游离的椎间盘组织，探查和松解神经根，并使用射频电极行椎间盘射频消融减压和纤维环裂撕口的皱缩成形。

手术结束时患者取平卧位，检查直腿抬高试验抬高度数有无改善。术后静滴广谱抗生素5天，绝对卧床72小时后可带腰围下地活动。术后1周出院，术后3个月内勿过度劳累，避免剧烈运动，定期随访。

2 结果

本组12例术后即刻患肢直腿抬高试验均阴性。无神经根及硬膜损伤，仅1例术后神经根支配区域痛觉过敏、烧灼样疼痛、麻木，经应用神经营养药物及物理治疗1周后症状消失。术后1个月复查，12例患肢直腿抬高试验阴性，神经根刺激所致的患肢疼痛症状均明显缓解，患肢疼痛视觉模拟评分(VAS，0为不痛，10为最痛)由术前的8.3±1.9降为2.6±1.1(t=16.301，P=0.000)。典型病例见图1、2。

3 讨论

随着微创手术设备及技术的发展，微创手术理念逐渐得到医患双方的认可，国内部分学者在脊柱外科微创领域也进行了一些有益的探索[3、4]。经椎间孔镜腰椎间盘摘除术是近年来兴起的脊柱微创治疗技术，发展较快，尤其是TESSYS技术在YESS(Yeung Endoscopic Spine System)技术的基础上，对椎间孔镜的的器械及操作技术进行了改进，增加了不同型号的环锯，经椎间孔扩大成形后将工作套管直接置入椎管内，在椎间孔镜直视下直接取出椎间盘髓核组织[2]。TESSYS技术的出现使椎间孔镜临床适应证更广，疗效更好，得到了较为广泛的应用。该项技术不仅能处理各种类型的椎间盘突出，还能进行椎间孔扩大成形，因此对部分神经根管狭窄疗效良好。

图1 男，42岁，腰椎间盘突出单纯开窗髓核摘除术后8年复发，术前腰椎MRI(A)示L3/4、L4/5椎板开窗、髓核摘除术后复发，椎间盘脱出；椎间孔镜术后1个月腰椎MRI(B)示L3/4、L4/5脱出髓核摘除 图2 男，40岁，腰椎间盘突出椎间孔镜髓核摘除术后2年复发，术前腰椎MRI(A)示L5/S1椎间孔镜髓核摘除术后复发，椎间盘突出；椎间孔镜术后1个月腰椎MRI(B)示L5/S1突出髓核摘除

椎间孔镜手术经腰椎侧后方入路，不损伤椎旁肌，仅通过环锯磨削上关节突的少量骨质扩大椎间孔，不破坏腰椎重要的骨关节韧带结构，故术后没有明显的腰背痛，也不影响腰椎的稳定性。术中操作在经过放大的影像监视器下进行，十分精准，对椎管内的神经根和硬膜囊无须分离、牵拉，对神经血管组织没有明显的干扰，不会导致明显的出血和粘连。所以椎间孔镜技术具有微创、术后恢复快、住院时间短等优点。

我们在应用椎间孔镜治疗腰椎间盘突出、椎管狭窄技术日渐熟练的基础上，利用其微创的技术特点，用于治疗有典型根性症状的FBSS，基本出发点是采用新的腰椎侧后方手术入路，有效规避FBSS前次手术入路遗留下的瘢痕粘连所带来的潜在神经根及硬膜损伤风险[5]。本组FBSS腰椎后侧入路手术8例，术式分别是传统的椎板开窗髓核摘除和腰椎管狭窄髓核摘除并神经根管减压。传统腰椎术式不可避免地带来术区广泛的瘢痕形成，造成神经根、硬膜粘连，再次通过原手术入路进行神经根及硬膜的显露极其困难，神经根和硬膜的损伤几率较高。而通过椎间孔镜的侧后方手术入路，可以避开腰椎后方瘢痕粘连区域，从扩大的椎间孔进入椎管，有效实施椎间盘组织的摘除，无须分离神经根，不必牵拉硬脊膜，所以神经根和硬膜损伤几率极低[6]。本组4例椎间孔镜手术后复发，亦经再次椎间孔镜手术顺利摘除压迫神经根、硬膜囊的椎间盘髓核组织。手术中适当改变穿刺角度，可避开上次手术穿刺区域；同时，因为前次椎间孔镜术后瘢痕形成轻微，因此手术视野显露清晰，手术顺利。

椎间孔镜手术有陡峭的学习曲线[7]。和那些从未经历过腰椎手术的患者相比，有典型根性症状的FBSS患者再次进行椎间孔镜手术对术者的要求更高。术者必须熟悉椎间孔镜的各种手术器械，有丰富的椎间孔镜手术经验，对镜下椎管内解剖结构非常熟悉，操作应十分细心、轻柔，遇到神经根粘连时不能急躁，不能图快，解剖不清时切忌盲目钳夹，应利用各种神经剥离支和神经探钩进行耐心分离、探查，确保神经根及硬膜的完整。

存在的不足：本组1例原为腰椎间盘突出单纯开窗髓核摘除术后复发，此次术后出现灼性神经痛的症状，经保守治疗后症状消失。分析原因可能为：手术入路靠近出口神经根的神经节，术中器械操作刺激背根神经节[5]；术中神经根粘连不易分离，过多使用射频消融电极造成。另外，本组病例数较少，仍需继续积累病例，同时，远期随访不足限制了对远期疗效的评估。

1 董 健，李 超.腰椎手术失败综合征.中华骨科杂志,2012,32(10):984-987.

2 周 跃，李长青，王 建，等.椎间孔镜YESS与TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症.中华骨科杂志，2010,30(3):225-231.

3 杨 荣，周国庆，张子龙，等.传统显微椎间盘镜联合关节镜系统治疗腰椎间盘突出症59例.中国微创外科杂志,2006，6(3)：216-217.

4 李时军，裘泉渠.MED治疗腰椎间盘突出症再次手术原因分析(附6例报告).中国微创外科杂志,2007,7(7):625-626.

5 李振宙，吴闻文，侯树勋，等.经皮侧后路腰椎间孔成形手术器械的设计及临床应用.中华骨科杂志，2011，31(10)：1026-1032.

6 Ahn Y,Lee SH,Park WM,et al.Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for recurrent disc herniation:surgical technique,outcome,and prognostic factors of 43 consecutive cases.Spine (Phila Pa 1976),2004,29(16):E326-332.

7 周 跃.经皮椎间孔内窥镜技术的现状与未来.中国脊柱脊髓杂志,2009,19(5)：326-328.

(修回日期：2014-02-02)

(责任编辑：王惠群)

ClinicalEvaluationofTransforaminalEndoscopicSpineSystemintheTreatmentofFailedBackSurgerySyndromewithTypicalRadicularSymptoms

ZhangDehui,LiYunzhi,ZhangZhihui,etal.

DepartmentofOrthopedics,No. 150HospitalofPLA,Luoyang471301,China

ZhangDehui,E-mail:zhdh70517@sina.com

ObjectiveTo evaluate clinical results of transforaminal endoscopic spine system in the treatment of failed back surgery syndrome (FBSS) with typical radicular symptoms.MethodsTwelve patients with typical radicular symptoms of FBSS were treated by transforaminal endoscopic spine system from November 2012 to June 2013. Among the patients, there were 5 cases of relapse of lumbar disc herniation after simple windowing disectomy, 3 cases of relapse of lumbar spinal stenosis after disectomy and nerve radicular decompression procedure, and 4 cases of relapse of lumbar disc herniation after percutaneous transforaminal endoscopic discectomy.ResultsIn all the 12 patients, limb radicular symptoms were relieved postoperatively, with negative straight leg raising test. Limb pain was measured by means of the Visual Analogue Score (VAS). The mean VAS was significantly decreased from (8.3±1.9) points before the surgery to (2.6±1.1) points at one month after the surgery (t=16.301,P=0.000).ConclusionsTransforaminal endoscopic spine system is safe and efficacious in the treatment of FBSS with typical radicular symptoms. Proper selection of patients and skilled performance are the key to a successful operation.

Lumbar vertebrae; Endoscope; Radicular symptoms; Failed back surgery syndrome

R681.5+3

：A

：1009-6604(2014)07-0647-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.07.022

2013-10-17)

*通讯作者，E-mail:zhdh70517@sina.com