腹腔镜困难阑尾手术经验与教训

余 义 马彦生 陆 燕 夏梦楠 张金辉

(新疆维吾尔自治区奇台农六师医院普外科，奇台 831800)

·短篇论著·

腹腔镜困难阑尾手术经验与教训

余 义*马彦生 陆 燕 夏梦楠 张金辉①

(新疆维吾尔自治区奇台农六师医院普外科，奇台 831800)

目的总结分析腹腔镜困难阑尾手术经验与教训。方法2005年4月～2011年12月行84例困难阑尾手术。一般用三孔、必要时四孔入腹腔；以钝性、锐性、冲洗、吸刮等方法分离出大网膜和肠管包裹的回盲部和阑尾；整束、分段结扎、分段缝扎、钛夹夹闭肥厚的阑尾系膜，或逆行处理；圈套线套扎、生物夹夹闭或可吸收线结扎阑尾根部；用Prolene线连续缝合盲肠壁，包埋短粗的阑尾残端；腹膜后位阑尾顺行或逆行切除。结果前27例中14例完成腹腔镜手术，11例中转开腹，2例术后二次开腹，10例发生14例次并发症；后57例中55例完成腹腔镜手术，2例术后二次开腹，3例并发症。结论腹腔镜技术熟练后，治疗困难阑尾可以达到安全、微创、并发症少的良好效果。

腹腔镜； 困难阑尾手术； 经验教训

腹腔镜困难阑尾手术指阑尾被炎性反应的大网膜粘连、包裹，阑尾根部坏疽穿孔，残留根部水肿短粗，腹腔和盆腔积液，阑尾周围脓肿，粘连组织致密和腹膜后位阑尾等[1～3]。此时不仅腹腔镜手术棘手，开腹手术也应由高年资临床经验丰富的医生作术者[4]。特别是阑尾周围脓肿，传统的穿刺或切开引流3个月后行二次阑尾切除的方法，有治疗时间长、保守治疗期间复发率高、二次手术创伤、并发症多、医疗费用高等问题[5]。随着腹腔镜技术的发展，已经可以处理上述问题[6，7]。农六师医院普外科2005年5月～2011年12月共行腹腔镜阑尾手术314例，其中84例属于上述困难腹腔镜阑尾手术，将此部分病例总结如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组84例，男45例，女39例。年龄15～68岁，平均46.6岁。腹痛时间1～3 d 16例，4～6 d 43例，7～10 d 25例。入院体温38.5～39.4 ℃ 55例，>39.5 ℃ 29例。右下腹、右侧腹有腹膜炎体征47例，全腹有腹膜炎体征37例。右下腹可触及包块54例。血常规白细胞均升高，(14～23)×109/L。77例做腹部B超检查，提示阑尾肿胀并腹腔、盆腔积液26例，右下腹单个、多个杂乱、无回声占位51例。77例做腹部CT检查，提示回盲部周围团块状组织密度增加并有一个或多个低密度区域49例，阑尾周围、盆腔积液28例。术前诊断：急性阑尾炎65例，慢性阑尾炎急性发作19例。合并2型糖尿病14例，肥胖15例(体重指数32.2～33.5)，高血压病12例，慢性支气管炎9例。下腹部手术史10例。

病例选择标准：①腹痛时间1～10 d；②体温≥38.5 ℃，血常规白细胞≥14×109/L；③右下腹、右侧腹、全腹有腹膜炎体征，右下腹可触及包块；④腹部B超、腹部CT有腹腔、盆腔积液，右下腹炎性占位病变；⑤腹部B超提示脐水平以下腹腔无广泛粘连[8]；⑥排除回盲部克罗恩病、肠结核、小肠憩室、肿瘤和阑尾肿瘤；⑦无全身麻醉禁忌证。

1.2 方法

气管插管全麻，留置尿管，仰卧头低足高位15°～20°，手术床左倾20°。气腹压力12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。脐上缘10 mm trocar置入观察镜，观察全腹腔，主、副操作孔位置与腹腔内手术操作区域距离>3 cm[9]，一般选择腹部正中线脐下5 cm处10 mm主操作孔，右下腹麦氏点下2 cm处5 mm副操作孔，可根据病变部位适当改变位置。吸尽腹腔、盆腔脓液。用钝性、锐性器械和吸引器，以钝性、锐性、冲洗、吸刮等方法分离出大网膜和肠管包裹的回盲部和阑尾，切除暗红黑色呈肿块样大网膜，置右结肠旁沟待后取出，可吸收线缝扎近端。阑尾系膜肥厚宽长者整束、分段结扎切断，窄长者分段缝扎、钛夹夹闭；难以显露肥厚窄长系膜者，游离阑尾根部，逆行处理。阑尾周围脓肿者，试探找到脓腔或粘连薄弱处，吸尽脓液，再用上述方法分离出回盲部、阑尾。对腹膜后位阑尾，早期1例中转开腹手术，后期3例腹腔镜下分离钳提起侧腹膜剪开，钝性推开、拨移找到阑尾，顺行、逆行切除阑尾。阑尾根部用圈套线套扎、生物夹夹闭或可吸收线结扎；阑尾根部坏疽穿孔时，剪断阑尾，残留根部水肿短粗难以结扎，中转开腹或腹腔镜下用Prolene线连续缝合盲肠壁包埋阑尾残端。小标本装入标本袋从10 mm切口中取出，或将标本置入10 mm trocar中随trocar一并取出；将大标本剪成小块，用10 mm勺状胆囊取石钳分次从10 mm trocar中取出。变换体位成头高足低右倾位，早期用少量后期用>5000 ml温热生理盐水冲洗腹腔和盆腔，小纱布条衬垫在吸引器头端吸尽冲洗液，根据情况放引流管。

2 结果

术中所见：回盲部、阑尾被炎性反应的大网膜完全遮盖包裹25例；阑尾系膜肥厚宽长或窄长、难以显露35例；阑尾根部坏疽穿孔，残留根部水肿短粗<5 mm难以结扎，弥漫性腹腔和盆腔积液23例；阑尾周围脓肿，有一个或多个脓腔，周围粘连组织致密28例；腹膜后位阑尾4例。

本组早期(2007年9月之前)27例中14例(52%)腹腔镜手术成功。11例中转开腹，2例术后二次开腹，原因：分离粘连过程中，肠壁浆肌层损伤1例，穿透性损伤1例；整束结扎阑尾系膜时，勒断系膜1例，切断系膜后结扎线脱落系膜回缩阑尾动脉出血1例；1例圈套线套扎、1例生物夹割断阑尾根部；2例电凝断开近阑尾根部系膜时盲肠壁电灼伤，其中1例术中发现，1例术后第2天肠漏二次开腹；1例电凝肠壁出血时出现肠壁电灼伤；盲肠壁炎性水肿较重，腹腔镜下难以包埋阑尾残端2例；1例腹膜后位阑尾；1例阑尾周围粘连致密，难以分离出阑尾和系膜，终止手术，保守治疗3个月后开腹手术。27例随访9～12个月，10例发生14例次并发症：盆腔积液4例，术后4～5天发生，2例保守治疗，2例经直肠或阴道穿刺抽出积液，4～6 d治愈；腹壁与炎性肿块大网膜对应部位感染3例，1例抗感染治疗7天治愈，2例形成腹壁脓肿，切开引流换药14、17天治愈；切口感染5例，其中取出阑尾戳孔感染3例，换药12、26、38天治愈，中转开腹切口感染2例，换药14、15天治愈；肠梗阻2例，术后5天麻痹性肠梗阻1例，保守治疗6天治愈，术后4个月粘连性肠梗阻1例，保守治疗5天治愈。

后期57例中55例(96%)在腹腔镜下完成手术，包括较困难的2例肠壁损伤，3例腹膜后阑尾，13例阑尾残端短粗；2例术后二次开腹手术，因阑尾周围致密粘连，难以分离出系膜和阑尾，终止手术，保守治疗3个月，择期二次开腹手术。57例随访9～10个月，3例术后3～4个月粘连性肠梗阻，保守治疗4～6天治愈。其余无戳孔、腹壁感染，出血，阑尾残株炎，肠漏，腹腔、盆腔积液等并发症。

本组11例肥胖患者阑尾周围脓肿，回盲部分离面较深不易操作，从右锁骨中线肋缘下3 cm另做10 mm切口置入观察镜，助手由脐上缘10 mm trocar置入三叶钳或五叶钳协助显露。

84例术后病理诊断：坏疽穿孔阑尾炎43例，阑尾周围脓肿34例，慢性阑尾炎7例。

3 讨论

本组84例均为困难阑尾手术，我们经过早期27例困难阑尾一种或几种困难情况手术经验积累，查阅文献，借鉴新技术的学习曲线，在后期处理57例困难阑尾手术时，达到了较成熟的程度和良好的术后效果，回顾分析如下。

3.1 显露回盲部和阑尾

大网膜局限包裹回盲部者，多为病程<3 d，炎症反应强，腹部症状、体征重，血白细胞明显升高，阑尾急性坏疽穿孔，周围大网膜急性炎症反应所致。此种粘连较疏松，可用电凝棒、无损伤肠钳、分离钳和吸引器等，以推开、拨移、撑开等方法，不用撕扯分离，吸引器冲洗、刮吸保持分离面清晰，分离出回盲部和阑尾。肠管粘连剥离面出血用干纱布压迫止血和缝扎止血，不用电凝。包裹坏疽阑尾呈暗红黑色肿块样的大网膜应切除。

另一种炎性粘连范围广泛呈团块状，即阑尾周围脓肿，可有一个或多个脓腔，多为病程>3 d，炎症反应较轻，腹部症状、体征较轻，血白细胞轻度升高，阑尾慢性穿孔，大网膜、周围肠管等组织慢性包裹所致。此种粘连较致密，除用上述器械和方法外，还要用钝头剪刀、尖头剪刀等锐性器械，从肠间隙、大网膜与肠管间隙、脓腔薄弱处分离，明确无重要结构时剪开粘连组织，吸尽脓液，看清分离面操作。肥胖患者大网膜、肠管等组织肥厚，炎性粘连广泛，回盲部分离面较深呈火山口状，操作空间狭小，可从右锁骨中线肋缘下3 cm另做10 mm切口置入观察镜，助手由脐上缘10 mm trocar置入三叶钳或五叶钳协助显露，相当于开腹手术大纱布垫的作用。

本组早期未特别选择器械、注意操作技巧，分离粘连时有用分离钳撕扯和强力撑开动作，发生肠管浆肌层损伤、穿透性损伤。未切除炎性坏死肿块样大网膜7例，术后戳孔一期愈合，但3例腹壁出现与炎性肿块大网膜对应部位感染，推测与大网膜炎症侵及腹壁有关。

3.2 处理阑尾系膜

我院无超声刀。本组早期整束结扎阑尾系膜，发生勒断系膜和结扎线脱落，与系膜炎性水肿、组织增厚、结扎组织过多力度不易把握有关，过大易勒断，过小易脱落。后期对肥厚宽长的系膜，用分离钳刺2～3个孔，第2或3孔靠近阑尾根部，分2～3段结扎系膜，贴近阑尾剪断系膜，使其残端保留宽度>3 mm[10]。对肥厚窄长的系膜，分2～3段缝扎、钛夹夹闭，保留阑尾系膜侧部分浆膜，剪断系膜，以保持缝扎线、钛夹不脱落。阑尾尖部、体部与周围组织粘连，阑尾系膜肥厚窄长不易显露仅勉强见阑尾根部者，钝性分离显露阑尾根部，结扎切断根部，提起远端阑尾保持适度张力，使系膜显露，分段钛夹夹闭，贴近阑尾保留阑尾系膜侧部分浆膜剪开系膜，即逆行切除法[11]。

电凝断开阑尾系膜近阑尾根部时，可发生热传导电灼伤盲肠壁，所以用钝头剪刀剪开比较安全。

3.3 切除阑尾并取出

用1-0可吸收线适当用力结扎水肿增粗的阑尾根部，保留残端长度约5 mm切断[12]。我们体会线长15 cm操作方便快捷，第一个结打成外科结较丝线易保持适度张力，不易割断组织，也不易滑松，再打第二个结安全可靠。阑尾根部坏疽穿孔时，切断阑尾残端长度<3 mm，用碘伏棉球擦拭消毒阑尾残端，在盲肠壁上用Prolene线连续缝合包埋阑尾残端。腹膜后位阑尾处理方法[13]，第一助手由右上腹右锁骨中线肋缘下3 cm另做10 mm切口置入三叶钳或五叶钳将回盲部压向左侧，术者在回盲部右侧剪开侧腹膜，用分离钳、吸引器等钝性分离显露出阑尾，顺行、逆行切除阑尾。

本组早期曾发生套扎线或生物夹割断水肿增粗阑尾根部的情况。分析其原因：套扎线力度把握不当；生物夹可夹闭容纳组织有限。

电凝处理阑尾残端发生凝断套扎线2例，虽未发生凝断丝线、可吸收线，但有用超声刀凝断可吸收线的报道[1]，所以不用电凝处理残端，用一般消毒处理较安全。

切除标本直径如<10 mm，用无损伤肠钳夹住标本完全拉入10 mm trocar中，吸引器冲洗被污染的trocar头端并使冲洗液流向术野吸尽，再消毒头端，将标本连同trocar一并从戳孔中拔出，不与腹壁接触，另换无菌trocar继续操作；如标本直径>10 mm或有切除的大网膜，在术野将标本剪成小块，用勺状胆囊取石钳完全夹闭小标本从10 mm trocar中分次取出，胆囊取石钳不与腹壁接触，取完标本后重复上述冲洗消毒取出和更换10 mm trocar的操作。

早期用标本袋、自制手套作标本袋装入较大标本，腹壁较厚者，从10 mm戳孔中抽出标本袋口时，标本在腹腔内戳孔下堆积成团块，将腹壁外标本袋口展开，用血管钳、胆囊取石钳分次小心取出标本，或用剪刀剪小标本取出，6例标本袋破损，标本污染戳孔，清除戳孔内污染物和清洗、消毒戳孔费时费力，有3例戳孔感染，其中2例合并肥胖、糖尿病患者戳孔换药26、38 d治愈。

3.4 腹腔冲洗及引流

困难阑尾手术腹腔、盆腔多有大范围感染、污染区域，有弥漫性腹膜炎者，上述区域可达全腹腔。腹腔镜可有效全面地冲洗腹腔，减少污染物和毒素的残留，降低腹腔、盆腔脓液污染、感染和肠粘连、肠梗阻的机率，促进胃肠功能快速恢复[14，15]。

用大量生理盐水冲洗腹腔、盆腔，包括肝周、脾周、左右结肠旁沟、肠间隙及盆腔最低位，小心吸出脓苔、组织碎屑，直至冲洗液清亮。左手分离钳夹小纱布条引导并衬垫在吸引器头端，吸引器不易吸入肠壁、大网膜而堵塞吸引器口，可最大程度快速有效地吸尽冲洗液。

本组早期发生盆腔积液、术后早期肠梗阻，推测与冲洗不彻底有关。

3.5 中转开腹和二次开腹手术

文献[16，17]报道中转开腹的原因有阑尾根部坏疽、阑尾周围脓肿并致密性粘连、位置异常、术中出血和肠管损伤等，与本组早期中转原因基本相同，后期无中转。本组二次开腹手术主要原因是致密粘连难以分离出阑尾和系膜的阑尾周围脓肿。

综上，对困难阑尾，术者腹腔镜操作技术熟练，处理复杂阑尾炎经验丰富，才可以达到安全、微创、并发症少的良好效果。

1 余俊英，冯泽荣，黄顺荣.46例困难的腹腔镜阑尾切除术分析.中国微创外科杂志，2009,9(5)：474-475.

2 王玉祥，李应红，许 兴，等.困难性阑尾炎腹腔镜下治疗体会.中国微创外科杂志，2010,10(7)：664-666..

3 黄奕江，龚 兵，侯金华，等.腹腔镜结合小切口手术处理急性复杂性穿孔阑尾炎.中国微创外科杂志，2011,11(8)：754-755.

4 吴孟超，吴在德，主编.黄家驷外科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008.1577-1580.

5 陈孝平.外科学.第2版.北京：人民卫生出版社，2011.566-571.

6 吴延立，江瑞范，李瑞亭.阑尾周围脓肿外科治疗的体会.局解手术学杂志，2009，18(1)：37-39.

7 陆 涛，浦 涧，王建初，等.腹腔镜治疗阑尾周围脓肿临床探讨.中华腔镜外科杂志(电子版)，2008，1(1)：60-64.

8 苗立英，薛 恒，张明群，等.超声诊断腹腔粘连的临床评价——20年文献分析.中国微创外科杂志，2013,13(12)：1061-1064.

9 胡海涛，赵 普.腹腔镜手术治疗阑尾周围脓肿31例.中国微创外科杂志，2013,13(11)：1049-1051.

10 包炎毅，阎 波，朱雯怡，等.腹腔镜阑尾切除术阑尾系膜不同处理方法的比较.腹腔镜外科杂志，2008，13(1)：57-58.

11 王 建，刘 军，陈德兴.脐部单孔腹腔镜阑尾切除术32例.中国微创外科杂志，2010,10(2)：184-187.

12 张 星，陈文中，华科俊.腹腔镜阑尾切除术阑尾根部3种处理方法的比较.中国微创外科杂志，2013,13(2)：139-141.

13 李 健，马 骏.腹腔镜下原位逆行切除阑尾在急性重型阑尾炎中的应用.中国微创外科杂志，2011,11(12)：1136-1137.

14 韩小宝，蒋建庭，李立波，等.肥胖女性患者腹腔镜阑尾切除术53例报告.中国微创外科杂志，2010,10(1)：84-85.

15 任建安，黎介寿.粘连性肠梗阻的手术防治.中国实用外科杂志，2008,28(9)：697-699.

16 伍贤能，蒋 辉.腹腔镜阑尾切除术中转开腹的原因及对策.腹腔镜外科杂志，2010，15(7)：559-560.

17 赵威威，陈宇罡，张克玲，等.腹腔镜手术治疗复杂性阑尾炎.中国微创外科杂志，2013,13(7)：636-637.

(修回日期：2014-04-10)

(责任编辑：王惠群)

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：1009-6604(2014)07-0650-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.07.023

2013-11-11)

*通讯作者，E-mail:13565636361@163.com

①(新疆医科大学第一附属医院腹腔镜肝移植科，乌鲁木齐 830011)