腹腔镜在进展期胃癌的应用现状*

景化忠 综述 刘宏斌 审校

(兰州大学第二临床医学院，兰州 730030)

·文献综述·

腹腔镜在进展期胃癌的应用现状*

景化忠 综述 刘宏斌**审校

(兰州大学第二临床医学院，兰州 730030)

胃癌的发病率居全球恶性肿瘤第4位，每年约有100万新增患者，约有64.7万人因胃癌死亡，居癌症死因第2位[1]。我国胃癌死亡人数占全球胃癌死亡人数1/4，居我国消化道恶性肿瘤第1位[2]。近年来，胃癌发病率呈上升趋势，且约90%的患者确诊时已为进展期。进展期胃癌是指胃癌组织浸润达肌层或浆膜层，同时伴有淋巴、血行和(或)腹膜转移或直接浸润扩散。1994年，日本Kitano等[3]报道首例腹腔镜辅助远端胃切除术治疗早期胃癌。近年来，腹腔镜辅助胃切除术在全球范围内得到很大的发展，尤其是日本。有关腹腔镜辅助胃切除术治疗胃癌的微创性、根治性、安全性、优越性在临床试验和回顾性研究中已经得到了证实[4]。本文就腹腔镜手术治疗进展期胃癌的现状综述如下。

1 腹腔镜进展期胃癌D2根治术的淋巴结清扫范围及对预后的影响

2010年日本胃癌协会发布的第3版日本胃癌治疗指南[5]中提出，无远处转移的进展期胃癌的手术方案分为以下两种：①标准的胃切除术，指至少切除2/3胃+D2淋巴结清扫术；②非标准胃切除术指以根治性切除为前提，根据肿瘤具体情况选择合适的胃切除术+淋巴结清扫术，依据肿瘤切除范围及淋巴结清扫范围的大小，将后者分为改良切除术和扩大切除术[6]。2011年美国国立综合癌症网络(NCCN)发布的第2版胃癌治疗指南[7]提出，进展期胃癌的手术原则应在根治性切除前提下，依据肿瘤特点选择适宜的胃切除术+D2淋巴结清扫术，D2淋巴结清扫范围包括No. 1、3、4sb、4d、5、6、 7、8a、9、11p、12a；需全胃切除者，近端切缘与肿瘤距离的要求是浸润性生长者<5 cm，膨胀性生长者<3 cm，D2淋巴结清扫范围包括No. 1～7、8a、9、10、11p、11d、12a。对于高度进展的进展期胃癌，为了谋求根治性，治愈切除的扩大手术在第3版“指南”中定位于非标准手术(含有联合脏器切除和D2以上淋巴结清扫)。由此可见，胃癌根治手术的重点是淋巴结清扫，根治性胃切除术和D2淋巴结清扫术是目前众多学者公认的治疗进展期胃癌且无远处转移的标准手术方案，最大限度清扫淋巴结也是手术成功的关键。腹腔镜技术自20世纪90年代以来逐渐应用于腹腔恶性肿瘤的治疗中，尤其是在结直肠恶性肿瘤的手术中得到迅速发展。随着时间的推移及腹腔镜技术的发展，腹腔镜早期胃癌手术技术较成熟,近期疗效优于开腹手术,远期疗效与开腹手术相当[8]，但因胃解剖层次多、胃周血管丰富、胃吻合复杂、胃淋巴转移途径多及学习曲线较长等多方面因素影响，腹腔镜进展期胃癌手术发展缓慢。王自强等[9]报道腹腔镜胃癌手术中的进展期胃癌病例占70%。Lee等[10]前瞻性随机对照研究显示，腹腔镜胃癌根治术淋巴结清扫数与开腹组差异无显著性。王道荣等[11]行腹腔镜辅助胃癌D2根治术，证实腹腔镜手术能达到D2淋巴结清扫范围。Kitano等[12]报道1991～2001年日本采用腹腔镜手术治疗胃癌，早期无淋巴转移的胃癌行腹腔镜肿瘤局部切除术，早期有或可疑淋巴转移的胃癌采用腹腔镜辅助远端胃大部切除、胃十二指肠吻合术；进展期胃癌行D2根治手术。腹腔镜微创治疗技术是消化道肿瘤发展的方向，随着微创治疗理念的更新、发展，越来越多的医生研究并开展胃癌的微创治疗，进行进展期胃癌的腹腔镜治疗，需要术者熟悉胃周解剖结构、清扫足够的淋巴结数，从而达到和开腹手术一样的根治目的。

2 腹腔镜进展期胃癌D2根治术的可行性

Kitano等[13]将胃癌行腹腔镜根治术的适应证限于肿瘤浸润深度T2以内，随着腔镜设备的更新和技术的进步，进展期胃癌行腹腔镜D2根治术的治疗越来越多。王自强等进行回顾性分析，进展期胃癌肿瘤浸润深度>T2的患者行腹腔镜手术能取得与开腹手术相当的疗效[14]，且多家医院对进展期胃癌腹腔镜手术适应证进行了研究[15，16]。据我国《腹腔镜胃癌手术操作指南(2007版)》[17]，胃癌D2根治术手术的适应证为ⅠB期、Ⅱ期及部分Ⅲ期患者。

3 腹腔镜进展期胃癌D2根治术的消化道重建

腹腔镜胃癌根治性手术可分为根治性近端胃大部切除术、根治性远端胃大部切除术、根治性全胃切除术[18]：①根治性远端胃大部切除适应于胃远端癌、胃次全切除后，切缘距肿瘤近端>5 cm，行毕Ⅰ式吻合、毕Ⅱ式吻合与Roux-en-Y胃-空肠吻合；②根治性近端胃切除适用于胃底贲门或胃体肿瘤<3 cm的癌灶，行食管-残胃吻合、间置空肠食管吻合；③根治性全胃切除适用于弥漫浸润型胃癌、胃近端癌、胃体癌，行Roux-Y食管-空肠吻合、间置空肠食管吻合、P襻代胃等重建方式。Kim等[19]研究表明，对于早期近端胃癌行根治性全胃切除或根治性近端胃切除术后5年生存率无显著差别。日本胃癌诊治规范提出，可切除的近端胃癌原则上行全胃切除术，T1期胃癌行近端胃切除，并保留1/2的胃[20]，由此可见，腹腔镜下进展期胃癌根据肿瘤生长部位不同采取相应的消化道重建方式与开腹手术方式相似，并且近端胃癌行根治性全胃切除已逐步达成共识。

4 腹腔镜进展期胃癌D2根治术的注意事项和对术者的要求

腹腔镜胃癌根治术遵循的原则与开腹手术相同[21]：①强调肿瘤与周围组织的整块切除；②肿瘤操作的“无瘤原则”；③保留足够的切缘(局限型胃癌胃切除切缘距肿瘤周边>3 cm，浸润型胃癌切缘距肿瘤周边>5 cm)；④淋巴结彻底清扫(清扫胃周第2站淋巴结)。腹腔镜的放大作用，使术者能够清晰、准确地辨识血管、神经及淋巴结。腹腔镜胃癌根治术技术要求高，对术者的技术水平及经验要求较高[22]，外科医师经过30～50例腹腔镜手术的曲线学习，可以做到和开腹手术一样的清扫范围。

5 腹腔镜进展期胃癌D2根治术的疗效

腹腔镜进展期胃癌根治术的疗效主要体现在肿瘤的D2根治有效性和应用腹腔镜所达到的效果最大化。Huscher等[23]进行腹腔镜与开腹胃癌根治术治疗进展期胃癌的前瞻性随机对照研究，其中腹腔镜手术17例，开腹手术20例，5年总生存率分别为58.9%、55.7%，无病生存率57.3%、54.8%，二者肿瘤复发率无差异。Ishikawa等[24]回顾性分析18个外科中心1993～2002年1491例腹腔镜治疗早期胃癌的临床资料，手术并发症为12%，病死率0，复发率为0.4%，5年生存率为99.2%，结论是腹腔镜手术对早期胃癌是可行的。王自强等[14]比较进展期胃癌腹腔镜手术和同期开腹手术，认为腹腔镜辅助胃癌D2根治术安全可行，且肿瘤清除程度与开腹手术相似，并具有术后康复快的优点。许燕常等[25]报道胃癌淋巴结清扫数在腹腔镜组(29.8±6.5)和开腹组(30.5±7.0)差异无显著性(P>0.05)。Shuang等[26]的一项中位36个月的腹腔镜与开腹对照研究显示，总生存率无统计学意义。魏寿江等[27]比较腹腔镜组55例与开腹组57例进展期远端胃癌，随访2年，生存率及术后复发方面差异无显著性(P>0.05)。Zhao等[4]研究659例进展期胃癌，其中346例行腹腔镜辅助远端胃切除术，313例行开放根治性远端胃切除术，术后随访6～72个月，腹腔镜组术后1、3、5年生存率分别为87.2%、57.2%、50.3%，5年无病生存率为47%，开放组术后1、3、5年生存率为87.1%、54.1%、49.2%，5年无病生存率为46.8%。有关长期随访目前报道较少。

6 展望

腹腔镜胃癌D2根治术的术者需有操作中等难度腹腔镜手术的经验，欧洲肿瘤内科学会(The European Student Moon Orbiter，ESMO)(第7版)[28]推荐在经验丰富的大型专科医院采用D2淋巴清扫术作为胃癌的标准根治术，也已逐步达成共识。腹腔镜胃癌手术操作规范的建立及专业的腹腔镜胃癌手术培训势在必行，Gurusamy等[29]分析腹腔镜虚拟现实训练的有效性，认为虚拟现实训练是标准腹腔镜外科训练的重要组成部分。腹腔镜根治性胃切除术的安全性、有效性已得到证实，有望成为进展期胃癌治疗的发展方向。

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(修回日期：2014-04-19)

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**通讯作者(兰州军区兰州总医院普通外科，兰州 730050)，E-mail liuhongbin999@163.com