生物反馈电刺激在膀胱排尿功能障碍治疗中的进展

王 磊 综述 张进生 审校

(首都医科大学附属复兴医院泌尿外科，北京 100038)

·文献综述·

生物反馈电刺激在膀胱排尿功能障碍治疗中的进展

王 磊 综述 张进生*审校

(首都医科大学附属复兴医院泌尿外科，北京 100038)

膀胱排尿功能障碍主要表现为以尿频、尿急等下尿路症状，膀胱过度活动症，尿失禁，排尿困难，尿潴留等[1]。在临床实践过程中，由尿路结石、肿瘤、前列腺增生等引起的机械性梗阻可通过手术治疗取得较好的疗效，但神经源性下尿道功能障碍采用传统保守治疗不能取得很好的疗效，手术治愈率低且并发症较多[2]。近年来，随着生物反馈电刺激疗法在临床上的应用，在尿失禁、膀胱过度活动症的治疗及下尿路症状的缓解中取得了较好的疗效，为泌尿科医生提供了一种有效的新方法。目前，已被临床证实有效的治疗方法有膀胱内、骶神经、阴部神经、生殖器背神经、胫后神经电刺激等[3]。虽然膀胱内和骶神经电刺激在神经源性排尿功能障碍方面有较好的疗效，但二者需要有创操作或植入永久电极，费用昂贵且并发症较多，非侵入性电刺激：阴部神经、生殖器背神经、胫后神经电刺激具有无创、可调、易操作等优点，同时电刺激联合生物反馈治疗能够取得更好的疗效。现就非侵入性电刺激及生物反馈联合电刺激对排尿功能障碍治疗的研究进展综述如下。

1 阴部神经电刺激

阴部神经电刺激主要通过电刺激阴部神经后，刺激尿道外括约肌收缩，加强其控尿能力，也可刺激盆底肌从而达到提高膀胱的顺应性、增加膀胱容量、延长尿道控尿带长度的效果，同时阴部神经传入支的刺激可以通过脊髓神经反射对逼尿肌产生抑制作用。此法可用于治疗逼尿肌反射亢进的患者，减少或降低膀胱的痉挛，提高膀胱容量，改善尿失禁的症状。电刺激始于20世纪50年代，经过诸多学者的研究探索，直到1984年Fall等[4]通过经阴部电刺激治疗尿失禁并取得一定的疗效，阴部神经电刺激才逐渐发展。由于局限于植入技术及阴部神经管外科暴露比较困难，阴部神经电刺激未获得广泛使用。近20年来，不断有学者寻找各种方法来直接刺激阴部神经，目的在于获得对盆底功能障碍有益的效应。目前，阴部神经电刺激部位主要经阴道(已婚女性)/直肠(男性和未婚女性)，也可经会阴部皮肤，主要用于急迫性尿失禁、压力性尿失禁、混合性尿失禁以及膀胱过度活动症的治疗。刘会范等[5]对70例女性压力性尿失禁合并逼尿肌无抑制收缩行阴部神经电刺激治疗，完成全程治疗50例，其中16%患者尿失禁症状消失，20%患者特发性逼尿肌活动消失，总排尿次数、总漏尿事件较治疗前均有明显好转，治疗结束时有效率达66%，长期随访有效率60%。陈国庆等[6]通过对不同频率电刺激治疗排尿功能障碍的效果进行研究得出结论，阴部神经低频电刺激能够抑制逼尿肌过度活动，提高膀胱容量，中频电刺激可以诱发膀胱收缩提高排尿效率，但此种不同频率电刺激治疗目前局限于动物实验，在人体排尿功能障碍方面的报道还很少。阴部神经电刺激是一种无创、简便、清洁、安全、经济、有效的治疗方法，副作用主要为反复操作引发的阴道感染或激惹，或者电极探头造成的轻微不适。

2 生殖器背神经电刺激

生殖器背神经指阴茎背神经、阴蒂神经，通过电刺激阴蒂/阴茎背神经将冲动传导给尿道周围横纹肌和盆底肌，从而引起尿道的关闭，同时刺激也可经阴部神经传入支到达脊髓，通过脊髓神经反射对逼尿肌产生抑制作用。自电刺激应用于排尿功能障碍的治疗以来，直到20世纪90年代初,阴茎背神经电刺激才被用于治疗脊髓损伤逼尿肌过度活动的研究。随着近些年的临床实践，生殖器背神经电刺激抑制逼尿肌反射亢进的效果已得到普遍认可，此法适用于逼尿肌反射亢进的患者，减少膀胱痉挛，提高膀胱容量，使尿失禁的症状得以改善。Opisso等[7]研究表明电刺激阴蒂/阴茎背神经作为一种非侵入性治疗方法对神经源性逼尿肌过度活动具有良好的疗效。方法：男性将阴极置于阴茎的根部，阳极置于距阴极1 cm远处，女性阴极置于阴蒂处，阳极置于耻骨联合处，启动电刺激治疗仪。目前，生殖器背神经电刺激主要模式有连续电刺激、条件电刺激、半条件电刺激，其中条件电刺激是在膀胱发生收缩将要引起尿失禁时实施电刺激，条件电刺激明显优于其他模式电刺激[8]。对不同原因引起的神经源性逼尿肌过度活动，生殖器背神经电刺激治疗有稳定的疗效，同时条件电刺激参数并无改变，仅是对刺激的时机进行了特殊限定，例如自觉将要出现尿频、尿急症状时患者按下电刺激控制开关接受电刺激治疗。此种模式的电刺激较普通模式的生殖器背神经电刺激在改善患者膀胱最大容量，减少尿频、尿急事件发生次数更有优势[7]。接受条件电刺激行尿垫实验重量减少一半以上者达76%，81%患者尿失禁症状有较大改善[9]。阴蒂/阴茎背神经电刺激作为阴部神经电刺激技术的一种，在临床应用中取得了良好的治疗效果，其无创、无痛、低成本、可反复使用的特点，被越来越多的医务工作者所重视。主要弊端在于对阴部神经感觉保存完整的患者电刺激会引起疼痛感而导致不能耐受[7]。

3 胫后神经电刺激(percutaneous tibial nerve stimulation, PTNS)

胫后神经是包括L4～S3神经纤维的混合神经，与膀胱和盆底神经起源于同一脊髓节段，此种刺激方法主要是通过阴部神经脊髓反射来抑制膀胱的无抑制性收缩。自1983年McGurie等[10]报道胫后神经部位经皮肤电刺激能有效抑制膀胱无抑制收缩以来，许多国外学者对此法进行了大量的临床试验，结果表明经皮胫后神经电刺激在治疗尿频、急迫性尿失禁和慢性尿潴留方面有很好的疗效[11，12]。目前，PTNS主要用于尿频、急迫性尿失禁和慢性尿潴留的治疗。PTNS已于2000年通过美国FDA批准，成为治疗膀胱排尿功能障碍的新方法，在世界范围内得到广泛的应用，且操作方便，无侵袭性，很少出现并发症。PTNS使用不锈钢针式电极由内踝处(胫骨的边缘的后部)向头部插入约5 cm，另一电极置于跟骨内侧面，以电刺激时大脚趾或其余四趾屈曲提示针的位置正确。PTNS能有效抑制逼尿肌不稳定收缩，增加膀胱容量,有效改善尿频、急迫性尿失禁症状[13，14]。Burton等[15]通过系统回顾和meta分析得出结论：胫后神经电刺激比M受体拮抗剂治疗膀胱过度活动症能有效减轻膀胱过度活动症(overactive bladder,OAB)症状，有效率可达60%，能显著改善患者生活质量，同时副作用更小。PTNS与M受体拮抗剂相比能有效减轻膀胱过度活动症症状，改善患者生活质量，同时副作用与治疗费用更少，与骶神经电刺激和膀胱内注射肉毒杆菌毒素相比，PTNS更具选择价值[16]。PTNS方便、安全、费用低，未报道有严重的副作用，偶有短暂的副作用如针刺部位疼痛、淤血、腿脚麻木等。

4 生物反馈联合电刺激

生物反馈和电刺激二者结合具有协同作用。电刺激是通过电流产生肌肉的活动，生物反馈则是借助有关仪器监测人体通常觉察不到的生理活动过程，如盆底肌肉的肌电活动，并将这些生理活动信息转化为听觉和视觉信号反馈给患者，使其了解自身发生的生理变化，并依据这些变化逐渐学会对这种生理活动加以随意控制的一种技术。生物反馈治疗仪可以直接测量肌电信号，通过可视的图形变化指导和帮助患者进行正确的肌肉锻炼和放松，从而达到治疗目的。当病人自身不能完成肌肉收缩或收缩能力降低甚至丧失时，仪器则产生生物电流刺激，协助加强盆底肌的训练[17]。自20世纪60年代首次提出生物反馈的概念以来，经过40多年的发展，这项技术的应用由最初的实验心理学领域,已迅速扩展至临床多个学科。生物反馈在泌尿外科的应用仍处于起始阶段, 但发展很快，目前主要通过联合阴部神经电刺激进行治疗，已比较广泛地应用于逼尿肌的训练和下尿路症状的缓解。生物反馈电刺激治疗的最终目标是使患者脱离生物反馈设备的辅助而达到有效的盆底肌肉训练，其有助于盆底功能和膀胱逼尿肌功能的恢复已成为临床上基本公认的事实[18]。

阴部神经生物反馈电刺激：治疗前用盆底基础测量模式和盆底肌评估模式评估盆底肌肉的收缩能力，根据患者尿失禁类型及临床症状选择相应的生物反馈治疗模块，指导患者根据图形曲线的变化学习收缩盆底肌肉群，同时在生物反馈治疗间隙配合间歇性的电刺激治疗。对压力性尿失禁的女性患者经过生物反馈联合阴部神经电刺激治疗，与单纯盆底肌锻炼组相比，治疗组患者在尿频、尿急、尿失禁的发生次数，咳嗽、喷嚏时有无漏尿等方面有较好的疗效，治疗组和单纯接受盆底肌锻炼组有效率分别为91.2%和38.3%[19]。Terlikowski等[20]报道68例接受阴部神经生物反馈电刺激16周后，尿失禁生活质量问卷评分较治疗前提高30分，对压力性尿失禁疗效确切。良性前列腺增生合并膀胱过度活动的患者和经尿道前列腺切除术后尿失禁的患者接受生物反馈联合电刺激治疗后，尿失禁总有效率达68.9%，国际前列腺症状评分和生活质量评分较治疗前减少2～5分，膀胱过度活动症调查表及尿失禁发生次数较治疗前明显减少[21，22]。由于患者盆底肌肉情况及尿失禁的情况各不相同，患者在进行训练的治疗过程中应有专科医师负责，设计个性化方案，才能使生物反馈的盆底锻炼对排尿功能障碍起到较好的治疗效果。生物反馈联合电刺激治疗相比单纯电刺激治疗效果更为显著，值得临床推广使用。

5 小结

电刺激治疗作为一个新的治疗方法，为常规治疗或保守治疗失败的膀胱排尿功能障碍患者提供了一种有效的新方法，也为临床泌尿外科医生提供了治疗的新思路。随着生物反馈联合电刺激在排尿功能障碍中的应用，使电刺激在排尿功能障碍的疗效方面更加确切。目前，生物反馈联合电刺激治疗较多用于阴部神经电刺激并且取得了较好的疗效，生殖器背神经、胫后神经电刺激联合生物反馈应用较少，是否每种电刺激均适宜联合生物反馈，疗效是否有差异以及不同频率电刺激对排尿功能障碍的治疗效果仍需要更多的临床研究。

1 吴阶平，顾方六，郭应禄，等主编.吴阶平泌尿外科学.济南：山东科学技术出版社,2004.1239-1244.

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(修回日期：2014-04-15)

(责任编辑：李贺琼)

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：1009-6604(2014)07-0664-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.07.027

2014-03-04)

*通讯作者，E-mail:zjs963@126.com