电凝法处理胆囊动脉在腹腔镜胆囊切除术中的应用

程 鑫 陈心怡 甘有均

(雅安职业技术学院附属医院普外科，雅安 625000)

·经验交流·

电凝法处理胆囊动脉在腹腔镜胆囊切除术中的应用

程 鑫*陈心怡 甘有均

(雅安职业技术学院附属医院普外科，雅安 625000)

目的探讨电凝法处理胆囊动脉在腹腔镜胆囊切除(laparoscopic cholecystectomy，LC)术中的安全性、可行性。方法我院2004年5月～2013年9月采用电凝法处理胆囊动脉行三孔法LC 376例。结果中转开腹9例(腹腔粘连致胆囊三角解剖不清)，其余367例在腹腔镜下完成手术，均以电凝法处理胆囊动脉，12例同期行腹腔镜阑尾切除术，1例行左肾囊肿开窗引流术。术后1例因胆总管结石致胆道梗阻行二次手术胆总管切开取石。结论胆囊良性疾病行LC时，电凝法处理胆囊动脉是安全、可行的。

腹腔镜胆囊切除术； 电凝法； 胆囊动脉

自1986年世界上第一例腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)获得成功，LC以其创伤小、痛苦少、术后恢复快和住院时间短等诸多优点，逐渐得到普及[1]，成为治疗胆囊良性疾病的经典标准手术[2～4]。处理胆囊动脉的方式通常为先分离胆囊动脉，再予钛夹或可吸收生物夹等夹闭，然后离断。2004年5月～2013年9月，我们结合现代腹腔镜配备的电凝设备、胆囊动脉的解剖结构特点，采用腹腔镜下电凝法离断胆囊动脉的方式处理胆囊动脉行LC 376例，具有安全有效、手术时间短、减少钛夹等留置、节省费用等优点，取得满意的效果，总结如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组376例，男146例，女230例。年龄16～89岁，中位数48岁。无症状体检发现胆囊结石32例；因急性阑尾炎术前检查发现胆囊结石9例；因胆囊结石嵌顿导致急性胆囊炎首次发作就诊41例；294例因上腹或右上腹痛行B超检查发现胆囊结石，其中3例诊断阑尾炎行保守治疗，1例合并直径14 cm左肾巨大囊肿，3例合并肝硬化，病程8天～19年。均行血常规、肝肾功能及B超、心电图、胸片等辅助检查。均为胆囊结石，最大结石直径2.0 cm。

病例选择标准：术前肝功Child A级；B超检查胆囊壁厚度<0.4 cm；胆总管直径≤0.8 cm[5～7]；除合并急性阑尾炎患者外，血白细胞≤10×109/L，中性粒细胞百分比≤80%。因结石嵌顿致急性胆囊炎均予以保守治疗至无明显疼痛等症状后3天以上，在术前1天再次复查血常规、肝肾功、胆道B超，达到手术要求后再行手术。

1.2 手术方法

术前不常规放置尿管、胃管。气管插管全麻，三孔法LC，常规建立气腹，CO2气腹压10～13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。使用德国ERBE ICC300电刀，电切电凝常规设置为40 W。探查腹腔，用抓钳向外上方牵开胆囊，显露胆囊颈部和胆囊三角，电钩解剖分离胆囊管，探查胆囊三角，辨清胆囊管与胆总管，距胆总管0.5 cm处依次上3枚钛夹或可吸收生物夹夹闭胆囊管，于靠近胆囊侧两夹之间剪断胆囊管，钳住胆囊颈部将胆囊轻柔向外上牵引。对胆囊动脉主干不明显或周围炎症导致胆囊动脉已经闭塞者，直接靠近胆囊壁电凝分离包含胆囊动脉分支的软组织；对于胆囊动脉能清晰解剖显露者，距离胆囊壁约3 mm处连同周围少许软组织以分离钳夹住，分次通电进行电凝使胆囊动脉闭塞，然后紧贴胆囊壁予以离断[2]。将胆囊完整剥离后将其放于右肝上方，再仔细检查胆囊床并逐一处理细小止血点，通过剑突下切口取出胆囊，术后均未放置腹腔引流管。

2 结果

因胆囊三角致密粘连、三角区解剖结构不清晰中转开腹9例，其余367例在腹腔镜下完成手术，12例合并阑尾炎者同期行腹腔镜阑尾切除术，1例合并左肾巨大囊肿同期行左肾囊肿开窗引流术。367例腹腔镜下完成手术病例手术时间30～124 min，中位数50 min，术中出血5～100 ml，中位数15 ml。无胆囊动脉大出血或因术中胆囊动脉出血难以控制而改变手术方式，无术后腹腔出血行二次手术者。1例术后第1日上腹部剧烈疼痛，术后第2日B超检查发现上腹部积液，穿刺抽出胆汁，予剖腹探查，术中见胆总管扩张约1.0 cm，胆囊管钛夹滑脱，胆囊管周围蓄积约300 ml胆汁，行胆总管探查，发现胆总管下段存一直径0.3 cm结石，取出结石，行T管引流，术后28日拔出T管，随访6年，未出现特殊异常。其余术后3～5天出院。

3 讨论

解剖、钳夹或结扎、离断胆囊管和胆囊动脉是LC的主要步骤，但处理胆囊动脉时可导致胆囊动脉损伤出血[8]。经典的LC对胆囊动脉处理的方法是用钛夹或可吸收生物夹闭合近端，远端贴近胆囊壁切断[5]。该方法具有胆囊动脉止血彻底的优点，但如果因夹闭部位不准确或寻找困难，可引起胆(肝)总管损伤，同时钛夹残留体内将影响患者以后行磁共振等检查。随着LC的广泛开展和外科手术设备的不断更新，胆囊动脉的处理方法也较为成熟和多样化，包括夹闭、结扎、超声刀离断等。我院自2003年起开展LC，观察到部分病人术中难以找到确切的胆囊动脉，因大多数胆囊动脉进入胆囊壁时分出的1～3支往往非常细小，贴近胆囊壁处理极少引起较大出血，在反复炎症发作等情况下，部分胆囊动脉分支及主干等已经发生闭锁或退化，因此我们认为绝大部分患者行LC术时而无须刻意解剖、钳夹胆囊动脉。2004年5月以后所行LC，术中均未刻意寻找胆囊动脉，试用单纯电凝止血的方式处理，取得了较好的临床效果，通过一定数量病例积累，体会这种方式止血安全有效而且快捷。对于胆囊动脉能够明显解剖显露者，先予分离钳钳持胆囊动脉，再通电凝固，其处理技巧是夹持不要过紧，胆囊动脉不宜剥离太彻底，一并钳夹适量动脉周围组织，采用纯电凝模式，避免电切，以动脉凝固闭塞同时结痂完整且无脱落为宜。手术结束后检查胆囊床，显露胆囊动脉残端，确切看到电凝止血效果良好后方可关腹。

出于安全考虑，我们在操作过程中注意以下三点：①电钩分离过程中，不能一次电凝或离断过多组织，保证每次分离都能透过组织看清电钩；②在分离胆囊颈部时，尽可能紧贴胆囊壁，避免损伤胆囊动脉主干而出现大出血；③在胆囊三角区内，未明确的组织或管道，不得予以电凝或电切。

电凝法处理胆囊动脉简化了手术操作，具有简便省时，可避免或减少按传统操作方法分离结扎胆囊动脉主干时可能发生的一些并发症，如胆囊动脉撕裂出血、胆囊动脉断端钛夹或线结脱落出血，误扎变异的右肝动脉以及肝门部胆管损伤等[9]，减少钛夹(或可吸收夹)、套扎器等消耗品，因此，我们体会电凝法处理胆囊动脉安全可靠，且简便经济。

1 Strasberg SM, Helton WS.An analytical review of vasculobiliary injury in laparoscopic and open cholecystectomy.HPB (Oxford)，2011，13(1):1-14.

2 毛献双，史永平，陆 凯，等.免钛夹针孔式腹腔镜胆囊切除术463例报道.肝胆外科杂志，2013，21(3)：198-199.

3 Visser BC, Parks RW, Garden OJ. Open cholecystectomy in the laparoendoscopic era.Am J Surg,2008,195(1)：108-114.

4 贺兆斌，孙久政，姜 华，等.胆囊切除术与术后胆总管结石关回顾性临床研究.中国现代普通外科进展，2013,16(1)：19-22.

5 黎介寿，吴孟超，黄志强.普通外科手术学.第2版.北京:人民卫生出版社，2009.672-386.

6 何 涛，潘 杰，董嘉天，等.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术44例分析.实用医学杂志，2013,29(8)：1305-1307.

7 陈亚东，孙喜太.腹腔镜胆囊切除术治疗82例胆囊结石嵌顿伴积脓.中国现代普通外科进展，2010,13(12)：1000-1002.

8 李勇杰.电凝处理胆囊动脉在50例腹腔镜胆囊切除术中效果探讨.医学信息(内·外科版)，2009,22(10)：882-883.

9 符国珍，谢 权，宋文渊，等.不结扎离断腹腔镜胆囊动脉主干的腹腔镜胆囊切除术.中国微创外科杂志，2007,7(5)：494-495.

(修回日期：2014-05-05)

(责任编辑：王惠群)

ElectrocoagulationofGallbladderArteryinLaparoscopicCholecystectomy

ChengXin,ChenXinyi,GanYoujun.

DepartmentofSurgery,AffiliatedHospitaltoYaanVocationalandTechnicalCollege,Yaan625000,China

ChengXin,E-mail:chxzyq@163.com

ObjectiveTo investigate the safety and feasibility of electrocoagulation of gallbladder artery in laparoscopic cholecystectomy (LC).MethodsA total of 376 patients with gallbladder benign diseases underwent LC in our hospital from May 2004 to September 2013. The gallbladder artery was treated by electrocoagulation.ResultsBecause of unclear gallbladder triangle due to abdominal adhesion, conversion to laparotomy was performed in 9 patients. In the remaining 367 patients, three-port LC with electrocoagulation of the gallbladder artery was conducted successfully. Laparoscopic appendectomy was conducted simultaneously in 12 patients. An additional fenestration and drainage of the left renal cyst was performed in 1 patient. Postoperatively, a secondary bile duct exploration was conducted in 1 patient because of bile duct obstruction caused by common bile duct stones.ConclusionThe electrocoagulation of gallbladder artery is safe and feasible in LC for the treatment of gallbladder benign diseases.

Laparoscopic cholecystectomy; Electrocoagulation; Gallbladder artery

R657.4

：B

：1009-6604(2014)07-0667-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.07.028

2014-02-10)

*通讯作者，E-mail：chxzyq@163.com