保留脾和幽门的腹腔镜全胰十二指肠切除术1例报告*

许 军 李正天 刘春富 关英辉 赵 磊

(哈尔滨医科大学第四临床医学院普外科，哈尔滨 150001)

·病例报告·

保留脾和幽门的腹腔镜全胰十二指肠切除术1例报告*

许 军 李正天**刘春富 关英辉 赵 磊

(哈尔滨医科大学第四临床医学院普外科，哈尔滨 150001)

目的探讨完全腹腔镜下保留脾和幽门的全胰十二指肠切除术的安全性与可行性。方法2013年1月，对1例胰腺多发囊腺瘤合并右肾细胞癌患者行腹腔镜下保留脾和幽门的全胰十二指肠切除联合右肾切除术。腹腔镜器械四孔入路，打开胃结肠韧带、游离胰腺下缘并显露肠系膜上静脉，应用超声刀、组织剪及吸引器锐性和钝性解剖相结合分离胰腺钩突与肠系膜上静脉，沿脾动静脉向左侧胰尾部游离并结扎其分支，解剖肝十二指肠韧带，切断胆总管，应用腔镜切割吻合器距幽门约5 cm处及胰头下缘2 cm处切割闭合十二指肠，将整个胰腺及部分十二指肠切除，消化道胆道重建采用Roux-en-Y吻合。游离右肾，闭合右肾动静脉及输尿管，切除后右肾与胰腺标本从脐下扩大切口取出。结果手术顺利完成，手术时间7.5 h，术中出血约1100 ml，术后无胆肠吻合口漏等并发症，术后15天出院，随访6个月，血糖控制在4～14 mmol/L，无肾肿瘤复发转移。结论腹腔镜下保留脾和幽门的全胰十二指肠切除术可行、安全，手术方法有待更多经验积累及随机临床论证。

腹腔镜； 胰腺切除术； 胰十二指肠切除术； 病例报告

1994年Gagner[1]进行了首例腹腔镜Whipple手术并获得成功，开创了腹腔镜技术在胰十二指肠切除(Whipple)手术中的应用。1996年Cuschieri等[2]报道一例慢性胰腺炎患者行腹腔镜下胰体尾切除术。近20年来，腹腔镜下胰腺手术逐渐增多，但由于涉及消化道重要血管，重建吻合较多，技术难度较大，腹腔镜下胰十二指肠或胰体尾切除术的报道仍然较少，而腹腔镜全胰腺切除术国内外罕见报道。2013年1月，我们对1例胰腺多发囊腺瘤合并右肾细胞癌患者行腹腔镜下保留脾和幽门的全胰十二指肠切除联合右肾切除术，获得成功，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

患者女，43岁，因体检发现右肾肿瘤1周入院。无明显血尿、尿急、尿痛，无恶心呕吐及腹痛。糖尿病史16年，3年前因右肾癌行右肾部分切除术。查体：无贫血外貌，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，腹部无阳性体征。CT提示右肾癌复发，胰腺多发囊肿。增强CT(图1)示胰腺弥漫增大，形态欠规则，其内散在大小不等类圆形低密度影，肝内外胆管未见扩张，胰管扩张，胆囊增大；右肾病变突出肾脏表面约2.2 cm×2.4 cm，考虑肾癌复发；腹腔淋巴结未见肿大。MRCP(图2)示胰腺多发囊性变，胰管扩张，胆囊增大。

实验室检查：血液及肝功能指标正常；肿瘤系列检查除铁蛋白降低(4.78 μg/L，正常值13～150 μg/L)外，其余如CEA、AFP、CA199、CA125等抗原标志物均在正常范围内。术前诊断右肾癌(复发)，胰腺多发囊肿。术前分析考虑右侧肾细胞癌复发；胰腺弥漫增大囊性变，全胰腺内散在大小不等类圆形低密度影，胰腺已失去内外分泌功能，且良性囊腺瘤几率较大；经术前讨论后拟行腹腔镜下保留幽门和脾的全胰腺十二指肠切除术和右肾切除术。

1.2 方法

全身麻醉，脐下缘穿刺10 mm trocar作为观察孔，CO2气腹压力13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。右肋缘下锁骨中线10 mm trocar，左肋缘锁骨中线12 mm及腋前线5 mm trocar，分别为主、辅操作孔和把持孔(图3)。进入腹腔后探查，未见腹腔和盆腔转移灶。分离胃结肠韧带，显露胰腺。见胰腺体积明显增大，其表面大小不等囊泡样突出于胰腺表面。游离肝十二指肠韧带，继续游离胃结肠韧带、游离胰腺下缘并显露肠系膜上静脉，应用超声刀、组织剪及吸引器锐性和钝性解剖相结合分离胰腺钩突与肠系膜上静脉(图4)，逐渐显露脾静脉，沿脾静脉向左侧胰尾部游离并结扎其分支，保护脾静脉，若分离出现损伤可于破损处远端和近端放置钛夹，阻断或降低损伤处局部出血，再采用5-0无损伤线缝合修补。此例因粘连致密，分离时出现脾静脉约2 mm损伤，采取此法修补后脾血管血运通畅，无狭窄，术后超声显示无脾淤血及肿大。仔细分离闭合脾动脉的胰体尾分支，将脾动静脉与脾脏分离，再从左向右侧游离整个胰腺至胰头部，因胰腺肿物在胰头侵及致密，胆总管无法剥离，故将胰头及胰头区的部分十二指肠及胆总管远端一并切除；游离十二指肠侧腹膜，于胰头上缘距离幽门约5 cm处及胰头下缘2 cm处一并切除该部十二指肠降段并保留幽门下十二指肠。直线切割闭合器[瑞奇外科器械(中国)有限公司ENDO RLC4535R和6035R钉匣]切断并闭合十二指肠(图5)，同时切除胆囊及胆总管远端。于空肠距Treitz韧带40 cm处将空肠截断，将胆总管远端与空肠远端行端侧吻合，将十二指肠远侧及近侧断端行侧侧吻合(图6)，将近端空肠与远端空肠(距断端50 cm)行Roux-en-Y吻合(图7)。游离横结肠区显露右肾区，游离右肾以组织闭合夹夹闭肾区血管及输尿管，完整切除右肾。胰腺十二指肠及右肾一并装袋于观察孔位置扩大切口约7 cm左右取出标本，彻底止血，查无活动性出血，冲洗腹腔，探查脾和幽门血运良好，于右肾区及胆肠吻合处各置一枚引流管，于脾区置引流管一枚(图8)，分别于腹部trocar孔引出。大体标本见图9。

2 结果

手术进行顺利，生命体征稳定。手术时间7.5 h，术中出血约1100 ml，输红细胞8 U，新鲜冰冻血浆1000 ml。术后未应用止痛药物。术后第3天下床，第5天胃肠道功能恢复并排气，第6天开始进流质饮食。无十二指肠及胆肠吻合口漏等并发症。术后15天出院。术后病理回报为胰腺微囊性浆液性囊腺瘤；右肾透明细胞癌；十二指肠断端未见囊腺性浸润。出院后随访6个月，情况良好，口服多酶片及长、短效胰岛素皮下注射(25～35 U/d)，随机血糖控制在4～14 mmol/L，无黄疸及腹痛等并发症。

图1 增强CT示胰腺多发囊性变，伴钙化灶 图2 MRCP示胰腺多发囊性变，胰管扩张，胆囊增大 图3 腹部trocar位置 图4 分离胰腺钩突及体尾下缘肠系膜上静脉和脾静脉(SMV-肠系膜上静脉；SV-脾静脉；SA-脾动脉) 图5Endo-GIA切割闭合十二指肠近段 图6 侧侧吻合十二指肠断端 图7 胆肠吻合 图8 脾窝引流管及脾动静脉图9 手术切除胰腺标本

3 讨论

胰腺浆液性囊腺瘤(pancreatic serous cystadenomas，PSC)是胰腺最常见原发性囊性肿瘤之一，约占胰腺所有囊性肿瘤20%，占胰腺所有肿瘤1%～2%，几乎都是良性[3]。近年来，由于影像技术的不断改进和广泛应用，病例报道逐渐增加[4]。PSC多见于中老年女性，常无明显症状，偶然发现，50%～60%可出现腹痛[5]。以往认为PSC为良性肿瘤，但1989年George等[6]报道了第1例胰腺浆液性囊腺癌后，文献报道的恶变病例逐渐增多[7]，有文献报道3%的PSC是恶性的或者有恶变倾向[8]。尽管PSC恶变率很低，我们认为对于PSC的患者难以鉴别良恶性、伴有临床症状且无手术禁忌的患者，应手术治疗。传统手术常根据囊腺瘤部位采取开腹胰体尾加脾切除或胰十二指肠切除，累及全胰腺的行全胰十二指肠和脾切除。脾脏是人体最大的免疫器官，具有造血、储血、滤血、毁血功能，并可分泌多种免疫因子[9]。因此，术中尽可能行保脾手术，避免无辜性脾切除。保留幽门具有改善患者术后营养状况、保留幽门括约肌的功能、降低术后并发症等优点[10]。因此，对于良性和低度恶性的胰腺肿瘤，应尽量采取幽门和脾保留的胰十二指肠切除术。腹腔镜技术日益成熟，设备改进和完善，如超声刀、切割闭合器(Endo-GIA)、双极电凝等设备的应用，使其涉及的领域和手术适应证也逐渐扩大。近年有国外学者应用腹腔镜加小切口行全胰十二指肠切除的报道[11.12]。

由于胰腺位置深在，涉及消化道重要血管且血供丰富，周围解剖复杂，腔镜下消化道重建操作困难，腹腔镜全胰十二指肠手术操作难度较大。经细致的术前规划、精细的术中操作，可以在完全腹腔镜下完成保留幽门和脾的全胰切除术，对此有以下经验总结：①保脾时应争取采用保留脾动静脉法(Kimura)，虽然手术技术难度较大，手术时间长，但Kimura法符合解剖生理，降低脾梗死及继发感染的发生率[13]，又使脾脏免疫功能不受影响。对于因粘连或因分离损伤脾血管而无法保留者，可采用切除脾血管保留胃短血管法(Warshaw)。但应注意保留胃网膜左血管且至少保留半数以上的胃短血管以供给脾脏血运[14]。②胰腺钩突部血管是胰十二指肠切除术的“危险区域”，且镜下无法触及动脉搏动，勉强分离易造成血管损伤，若肠系膜上静脉与胰颈粘连致密，操作时可采用锐性和钝性分离相结合，左侧向上适度牵拉胰颈，右侧孔以吸引器钝头捻推肠系膜上静脉两侧间隙，暴露静脉前壁中部粘连点，将镜头推进放大以组织剪仔细分离，钝锐器械轮换推进逐步分离胰腺下血管。③若分离时误伤肠系膜上静脉或脾静脉，可尝试修补。先于破损处远端和近端分别放置钛夹，部分封闭损伤处，再用5-0无损伤线缝合修补，试拔钛夹无出血后撤除之。④在幽门下2～3 cm处应用直线切割闭合器闭合切断十二指肠，注意保护幽门及幽门下十二指肠的血供。⑤腹腔镜下胆肠吻合由于器械角度问题，吻合操作略有困难，可先由肝总管下壁由外向内缝合，至上侧壁可由内向外缝合。

本例患者胰腺多发浆液性囊腺瘤合并右肾透明细胞癌复发，在腹腔镜下顺利完成保留幽门和脾的胰十二指肠切除术和右肾切除术，术后随访半年，无并发症发生。随着腹腔镜设备的改进和手术技巧的提高，微创观念不断深入，腹腔镜手术涉及越来越多的传统开腹外科手术。我们对腹腔镜下全胰腺切除做了初步探索，认为在掌握开腹胰腺手术技术和具备娴熟的腹腔镜手术操作技术的基础上，施行保留幽门和脾的胰十二指肠切除术是安全可行的，并具有一定的微创优势。

1 Gagner M，Pomp A．Laparoscopic pyloms-preserving Pancreatoduodenectomy．Surg Endosc，1994，8(5)：408-410．

2 Cuschieri A,Jakimowicz JJ,van Spreeuwel J.Laparoscopic distal 70% pancreatectomy and splenectomy for chronic pancreatitis.Ann Surg，1996，223(3):280-285.

3 Aydins S，Mehmet A，Nesrin T，et al．Serous microcystic adenoma of the pancreas：case describe and review of literature．Turk J Gastroenterol，2004,15(3)：183-186．

4 Galanis C,Zamani A,Cameron JL,et al.Resected serouscystic neoplasms of the pancreas:a review of 158 patients with Recommendations for treatment.J Gastrointest Surg，2007,11(7):820-826.

5 Winter JH,Cameron JL,Lillemoe KD,et al.Periampullary and pancreatic incidentaloma:a single institution’s experience with an increasingly common diagnosis.Ann Surg，2006,243(5):673-680.

6 George DH,Murphy F,Michalski R,et al.Serous cystadenocarcinoma of the pancreas: a new entity.Am J Surg Pathol,1989,13(3):61-66.

7 Matsumoto T,Hirano S,Yada K,et al.Malignant serous cystic neoplasm of the pancreas.J Clin Gastroenterol,2005,39(3):253-256.

8 Bassi C,Salvia R,Molinari E,et al.Management of 100 consecutive cases of pancreatic serous cystadenoma: wait for images and see at imaging or vice versa.World J Surg,2005,27(9):319-323.

9 代文杰，朱化强，姜洪池．保留脾脏胰体尾切除术临床用与评价．中国实用外科杂志，2008,28(9)：776-777．

10 Sugiyama M,Atomi Y.Pylorus-preserving total pancreatectomy for pancreatic cancer.World J Surg，2000,24(1):66-71.

11 Kim DH,Kang CM,Lee WJ.Laparoscopic-assisted spleen-preserving and pylorus-preserving total pancreatectomy for main duct type intraductal papillary mucinous tumors of the pancreas:a case report.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2011,21(4):e179-e182.

12 Kitasato A,Tajima Y,Kuroki T,et al.Hand-assisted laparoscopic total pancreatectomy for a main duct intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas.Surg Today,2011，41(2):306-310.

13 Fernández-Cruz L,Martínez I,Gilabert R,et al.Laparoscopic distal pancreatectomy combined with preservation of the spleen for cystic neoplasms of the pancreas.J Gastrointest Surg，2004,8(4):493-501.

14 Zhao YP,Du X,Dai MH,et al.Laparoscopic distal pancreatectomy with or without splenectomy:spleen-preservation does not increase morbidity.Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2012,11(5):536-541.

(修回日期：2014-02-20)

(责任编辑：王惠群)

LaparoscopicTotalPancreatoduodenectomywithPylorusandSpleenPreservation:aCaseReport

XuJun,LiZhengtian,LiuChunfu,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,TheFourthHospitalofHarbinMedicalUniversity,Harbin150001,China

LiZhengtian,E-mail：lizhengtianhmu@gmail.com

ObjectiveTo assess the feasibility and safety of laparoscopic total pancreatoduodenectomy with pylorus and spleen preservation.MethodsOne patient undergoing laparoscopic pylorus- and spleen-preserving total pancreatoduodenectomy and nephrectomy in our hospital in January 2013 was studied. Laparoscopic instruments were introduced by four-hole method. Firstly, the gastrocolic ligament was opened. Then the lower edge of the pancreas was mobilized to expose the superior mesenteric vein. The uncinate process and the superior mesenteric vein were separated with sharp and blunt exploration by application of ultrasonic scalpel, surgical scissors and suction. Branches of the splenic artery and vein were ligated at distal pancreas. The hepatoduodenal ligament was isolated, and the common bile duct was cut off. The duodenum was removed and closed at about 5 cm away from the pylorus and 2 cm from the lower edge of the pancreatic head, respectively, by ENDO RLC. The total pancreas and part of the duodenum were removed. Gastrointestinal and biliary reconstruction were performed by using the Roux-en-Y method. The right kidney was freed and the right renal vessels and ureter were closed. After the removal, the kidney and pancreas were extracted through the enlarged trocar site at belly button.ResultsThe operation was completed successfully. The operation time was 7.5 hours and the blood loss was about 1100 ml. No postoperative biliary-enteric anastomosis leakage or other complications occurred. The patient was discharged from hospital 15 days after surgery. During 6 months of follow-up, the blood glucose was controlled at 4-14 mmol/L, and no evidence of tumor relapse was found.ConclusionIt can be inferred from this case that laparoscopic total pancreatoduodenectomy with pylorus and spleen preservation is a feasible and safe procedure.

Laparoscopy; Pancreatectomy; Pancreatoduodenectomy; Case report

卫生部资助基金项目(W2012R006)

R657.5;R656.6+4

：D

：1009-6604(2014)07-0669-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.07.029

2013-09-04)

**通讯作者,E-mail：lizhengtianhmu@gmail.com