枕下静脉系统的解剖学研究＊

张恒柱 兰 青王晓东

(扬州大学临床医学院神经外科,扬州 225001)

枕下静脉系统的解剖学研究＊

张恒柱 兰 青＊＊王晓东

(扬州大学临床医学院神经外科,扬州 225001)

目的研究远外侧锁孔入路下所涉及的枕下部静脉系统及其临床意义,为临床应用提供依据。方法8具(16侧)经福尔马林固定、颅内动静脉乳胶灌注的尸体头颅标本,在模拟远外侧锁孔入路的开颅过程中,观察枕下部各静脉的走行及汇入情况。结果枕静脉与枕动脉伴行,枕静脉的汇合方式:二支型占 62.5%(10/16),三支型占 25%(4/16),单干型占 12.5%(2/16)。髁后导静脉收集椎动脉周围静脉丛的血液,髁后导静脉壁薄,管腔直径 3.6～6.2 mm,平均 4.7 mm。丰富的椎动脉周围静脉丛包绕椎动脉V3段,静脉丛的组成形式不一,13侧为多个细小静脉互相吻合成“静脉湖”围绕椎动脉周围 (13/16),3侧呈“分支状”或“网格状”(3/16)。结论远外侧锁孔入路下所涉及的枕下部静脉系统较为复杂,熟练掌握其解剖及正确处理是手术顺利进行的关键。

远外侧入路; 锁孔手术; 静脉; 显微解剖

远外侧入路为脑干腹侧面、颅颈交界区腹侧面病变提供了一个不需牵拉脑干的直视下操作的手术入路。近年来,微创理念在神经外科逐步得到应用和扩展。依据微创锁孔理念,我们对传统远外侧入路进行了改良,前期研究设计了远外侧锁孔入路[1～3]。枕下部肌群较厚,涉及的静脉结构较多且复杂,在临床应用中容易被忽视,尤其在锁孔入路下更需要熟练掌握其解剖走行及处理方法,才能顺利完成手术操作。本文对远外侧锁孔入路下所涉及的枕下部静脉系统进行观察研究,为临床应用提供依据。

1 材料与方法

1.1 标本

经福尔马林固定的 8具 (16侧)国人成人连颈头颅湿标本 (其中 3具新鲜尸头),6例男性,2例女性,年龄不详。所有标本均无外伤、畸形及手术痕迹,由苏州大学医学院解剖学教研室提供。血管冲洗整理后行颈总动脉和椎动脉红色乳胶、颈内静脉蓝色乳胶灌注,存放 1～2 d后使用。

1.2 方法

1.2.1 实验器材 Leica显微镜;尼康 4500数码相机,显微器械及头架,Alesculp自动牵开器,头颅固定架,游标卡尺,直尺,圆规。

1.2.2 实验方法 模拟远外侧锁孔入路的开颅过程[1～3]:于乳突后做一纵向“S”形约 7 cm长的头皮切口,上缘起自乳突中点向后 2 cm处,下界至 C2水平。分层翻转枕下肌群,显露枕骨的远外侧,在枕髁后做一直径约 3 cm骨窗,显微镜下分别观察各层次下所显露的静脉结构。

2 结果

2.1 枕静脉

枕静脉与枕动脉伴行。枕静脉起自枕部的静脉丛,通常在头最长肌深面由二支或三支 (亦有单一主干型)细小静脉汇合而成,然后行于二腹肌后腹与头上斜肌之间的枕动脉沟内,向下走行至乳突尖内侧,汇于下颌骨水平的颈外静脉。本实验中枕静脉的汇合方式:二支型占 62.5%(10/16),三支型占25.0%(4/16)(图 1,2),单干型占 12.5%(2/16)。

2.2 髁后导静脉

髁后导静脉收集椎动脉周围静脉丛的血液,由椎动脉周围静脉丛发出,经枕髁后外侧缘的髁孔,穿髁导管,在颈静脉孔后缘的中部回流入乙状窦和颈静脉球上部的结合部,在椎动脉周围静脉丛和乙状窦之间建立连接 (图 3,4)。髁后导静脉壁薄,导静脉的粗细因人而异,管腔直径 3.6～6.2 mm,平均4.7 mm。髁孔外径 3.8～6.5 mm,平均 5.4 mm;髁孔与枕髁后缘的距离 9.5～24.6 mm,平均 13.6 mm。

2.3 椎动脉周围静脉丛

枕下三角由上内侧界的头后大直肌、上外侧界的头上斜肌、下外侧界的头下斜肌围成。翻开枕下三角各肌肉即可暴露椎动脉 V3段,其周围由丰富静脉丛包绕 (图 2～4)。本组中静脉丛的组成形式不一,大多为多个细小静脉互相吻合成“静脉湖”围绕椎动脉周围 (13/16)(图 5),少部分成“分支状”或“网格状”(3/16)(图 3,4)。椎动脉 V3段与远外侧入路关系最为密切,它通常行于寰椎后弓上表面的椎动脉沟内,一小部分椎动脉穿过寰椎后弓形成的一骨管。本组存在椎动脉沟的比例为 93.8%(15/16),椎动脉管的比例是 6.2%(1/16)。测量V3段的血管直径差异较大,最粗为 4.3 mm,最细为2.2 mm,平均 3.5 mm。

2.4 环枕窦与乙状窦

枕窦位于小脑镰内,自枕内隆凸沿枕内嵴向下,至枕骨大孔边缘是分为左、右支,在枕骨大孔后缘形成环窦。乙状窦位于颞骨乳突部乙状沟内两层硬脑膜之间,在横窦离开小脑幕处开始,沿乙状沟弯曲向下内行,横过颈静脉突转向前,至颈静脉孔,终止于颈内静脉上球 (图 6)。

图 1 翻开头夹肌后示第 2～3层肌肉 A.头长肌;B.头半棘肌;C.肩胛提肌;D.头上斜肌;E.枕动静脉 图2 翻开头长肌和肩胛提肌后示枕动静脉走行及第 3层肌肉 A.头半棘肌;B.头上斜肌;C.头下斜肌;D.椎动脉周围静脉丛;E.枕动静脉;F.二腹肌后腹 图 3 从寰椎横突处切断并向上翻开头上斜肌 A.头后大直肌;B.头下斜肌;C.枕骨;D.二腹肌后腹;E.枕动脉主干;F.髁后导静脉;G.椎动脉周围静脉丛;H.椎动脉;I.乳突 图 4 翻开头后大直肌 A.头下斜肌;B.枕骨;C.髁后导静脉;D.椎动脉周围静脉丛;E.椎动脉;F.枕动脉主干;G.二腹肌后腹 图 5 翻开头下斜肌显示椎周“静脉湖” A.椎动脉周围“静脉湖”水平段;B.寰椎后弓;C.C1神经;D.髁后导静脉;E.枕骨;F.椎动脉周围“静脉湖”垂直段 图 6 锁孔骨窗 A.乙状窦;B.椎动脉;C.硬脑膜;D.枕骨;E.枕动脉;F.枕髁;G.小脑

3 讨论

3.1 枕下静脉系统的研究意义

除了主要的颅内静脉窦以外,神经外科医生往往对手术入路中静脉系统的重视不够,使得在一些手术过程中,如枕骨大孔区、高位颈髓病变,术中静脉出血造成大量失血或止血困难给手术的顺利进行带来麻烦。远外侧入路解剖层次复杂,涉及的静脉较多,椎动脉周围静脉丛、环窦和髁后导静脉的出血仍是一个棘手的问题,处理上有时相对困难,有因上述静脉出血无法控制而终止手术的报道[4]。因此,系统研究该入路静脉系统的解剖对临床有主要指导意义。

3.2 枕下静脉系统

枕下静脉系统由浅入深包括枕下静脉丛、乳突导静脉、髁后导静脉、髁前导静脉、椎动脉周围静脉丛、环枕窦与乙状窦[5,6]。枕下静脉丛位于中、深层肌肉之间,其中最粗大的为枕静脉,通过吻合静脉与椎动脉周围静脉丛及椎静脉丛相交通,由于分支丰富,术中离断对回流影响不大。乳突导静脉位于乳突后方,向内与乙状窦相交通。椎动脉的周围包绕着丰富的静脉丛,该静脉丛是由大量引流至椎内静脉丛 (位于硬膜和椎体之间)的细小血管组成[7]。Lu等[8]将椎动脉分为四段:第一段是从锁骨下动脉发出至第六颈椎横突孔 (V1段);第二段是从第六颈椎横突孔至寰椎横突孔 (V2段);第三段是从寰椎横突孔至硬膜 (V3段);第四段是颅内段 (V4段)。对于个体而言,左侧和右侧粗细有较大差异,与椎动脉变异和优势侧供血等因素有关。椎动脉水平段被静脉丛或静脉湖包绕,而垂直段主要被静脉丛包绕,该部位的海绵窦样结构与颈内静脉和椎静脉丛相交通[4]。椎动脉周围静脉丛有以下交通:①与颈内静脉交通;②与椎内静脉丛交通;③其中部的前方形成髁后导静脉,向前经髁孔、髁导管与乙状窦或颈静脉球相连;④其内侧部分与环绕枕大孔边缘的环窦交通;⑤部分将颈深部静脉和硬膜外静脉相沟通[9]。髁后导静脉从乙状窦和颈静脉球上部的结合部引出,经过枕髁窝内的枕髁管出颅达枕髁上方。髁前导静脉经过舌下神经管由环窦引出。此部位的导静脉大小因人而异,部分较粗大的导静脉出血可影响手术的进一步操作。

3.3 枕下静脉系统的联系[10]

枕骨大孔周围导静脉及硬膜窦数量较多且比较密集。乳突导静脉从乙状窦中部引出,出乳突孔至乳突后缘。髁后导静脉经枕髁后外侧缘的髁孔,穿髁导管,在颈静脉孔后缘的中部回流入乙状窦和颈静脉球上部的结合部,在椎动脉周围静脉丛和乙状窦之间建立了连接。髁前导静脉经过舌下神经管与环窦交通。舌下神经管内静脉丛将基底静脉丛和枕骨大孔周围的环窦相交通。枕骨大孔区硬膜内静脉主要引流小脑和脑干下部、脊髓上部的静脉血液。延髓与上颈髓静脉于枕骨大孔水平纵行丛状吻合。枕骨大孔区硬膜静脉窦有环窦、枕窦、乙状窦、岩下窦和基底静脉丛。环窦位于枕骨大孔边缘,通过细小静脉窦向前与斜坡的基底静脉丛、向后与枕窦相连。环窦还通过细小静脉窦与乙状窦和颈静脉球相通。枕窦位于小脑镰部,向上与窦汇相连,向下于枕骨大孔水平分为左右两支,向侧方走行汇入乙状窦或颈静脉球。

3.4 枕下静脉系统的临床应用

处理静脉结构应重视其解剖部位和结构特点,不同的部位采用的方法也不尽相同。远外侧锁孔入路下枕静脉需离断,通常用双极电凝即可完成。髁后导静脉是远外侧入路必须处理的结构,其管径粗细不一,较粗的出血较多,在处理上需要紧贴骨面离断,髁孔骨蜡封闭止血,注意避免在骨面处牵拉而撕裂内部的乙状窦。在远外侧入路开颅过程中,翻开枕下三角各肌肉即可暴露椎动脉 V3段,其周围由丰富静脉丛包绕。若手术分离椎动脉时,一般应将椎动脉及其伴行静脉丛一并游离,若分离过程中该静脉丛出血,则是椎动脉解剖定位的重要提示,尽量不要再深度剥离或切割,以免损伤其深部的椎动脉;静脉丛在椎动脉离开 C1后弓折向硬脑膜处较为稀疏,不能仅依靠静脉丛出血来判断椎动脉的存在,否则容易误伤;该静脉丛出血以止血材料覆盖后棉片压迫止血为主要方法,弱电流电凝起辅助作用。枕下静脉窦出血有时很凶猛,但压力不高,采用缝合、电凝或止血材料压迫等方法可达到良好止血效果。

1 Zhang HZ,Lan Q.Design and microsurgical anatomy of the retrosigmoid-retrocondylar keyhole approach without occipital condyle removal.Minim Invasive Neurosurg,2006,49(1):49-54.

2 张恒柱,兰 青.神经导航辅助下远外侧经髁经颈静脉结节锁孔入路的解剖学研究.中华医学杂志,2006,84(11):734-739.

3 张恒柱,兰 青.远外侧枕髁上锁孔入路的显微解剖学研究.中华显微外科杂志,2006,4:274-276.

4 BanerjiD,Behari S,Jain VK,et al.Extreme lateral transcondylar approach to the skull base.Neurol India,1999,47:22-30.

5 de OliveiraE,WenHT,Tedeschi H,etal.Farlateral transcondylar approach for lesions of the foramen magnum.Tech Neurosurg,2003,9(2):93-105.

6 Wen HT,Rhoton AL,Katsuta T,et al.Microsurgical anatomy of the transcondylar,supracondylar,and paracondylar extensionsof the far-lateral approach.J Neurosurg,1997,87(4):555-585.

7 Rhoton AL.The far-lateralapproach and itstranscondylar,supracondylar,and paracondylar extensions.Neurosurgery,2000,47(3 Suppl):S195-S209.

8 Lu J,Ebraheim NA. The vertebral artery:surgical anatomy.Orthopedics,1999,22(11):1081-1085.

9 Fine AD,Cardoso A,Rhoton AL.Microsurgical anatomy of the extracranial-extradural origin of the posterior inferior cerebellar artery.J Neurosurg,1999,91:645-652.

10 Ohata K,BabaM.Transcondylar approach.Surgical anatomy of the skull base.In:Hakuba A,ed.Tokyo:Miwa Shoten,1996.141-173.

(修回日期:2009-07-02)

(责任编辑:李贺琼)

Anatomy of the Suboccipital Veins

Zhang Hengzhu,Lan Q ing,W ang Xiaodong.Departm ent of Neurosurgery,Affiliated Clinical Hospital,Yangzhou University,Yangzhou225001,China

ObjectiveTo study the anatomy of the suboccipital veins for the clinical use of far-lateral keyhole approach.MethodsA total of 8 adult(16 sides)cadaveric heads fixed by for malinwith the intracranial vesselsperfusedwith red and blue latex were used in this study.In the course of the s imulated craniotomy through the far-lateral keyhole approach on the skull spec imens,the branches and anatomic relation among the suboccipital veinswere observed.ResultsThe occipital veins go alongwith the occipital artery,and can be classified into three types according to the number of branches:two main branches accounted for 62.5%(10/16),three main branches 25%(4/16),and single trunk accounted for 12.5%(2/16).The retro-condylar vein,collecting blood from the venous plexus around the vertebral artery,had a thin wall and its lumen diameter varied from 3.6 to 6.2 mm with an average of 4.7 mm.Around the vertebral arteryV3 segment,the vertebral venous plexus for med a“vein lake”around the vertebral artery(13/16),or showed branched or grid-like shape(3/16).ConclusionsThe anatomy of the suboccipital veins is complex.It is the key for craniotomy via the far-lateral keyhole approach.

Far-lateral approach; Keyhole; Vein; Microscopic anatomy

R322

A

1009-6604(2010)06-0557-03

2009-04-01)

＊ 江苏省 135工程资助项目(RC2002019);江苏省科技厅社会发展资助项目(BS2002017)

＊＊通讯作者(苏州大学附属第二医院神经外科,苏州 215004),E-mail:szlq006@yahoo.com.cn