肺腺癌临床及CT特征在预测EGFR基因突变中的价值

霍继文，李琦，罗天友，何小群，吕发金

肺癌是全球发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一，85%为非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)[1]。由于早期肺癌缺乏特异性症状和体征，多数患者确诊时已处于中晚期，不宜进行根治性手术治疗，预后较差[2]。随着分子靶向治疗技术的出现，肺癌患者的生存期得到了显著延长，生活质量也得到了很大提高[3]。既往研究表明表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor，EGFR)基因突变可以预测EGFR酪氨酸激酶抑制剂(epidermal growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitors，EGFR-TKIs)治疗的敏感性，因此EGFR基因突变状态已成为对NSCLC患者进行个体化治疗的重要依据[3]。近年来，肺癌影像与基因相关性研究已成为一个新的研究热点，越来越多的学者们试图探寻肺癌影像学特征对EGFR基因突变状态的预测价值[4-7]。但迄今为止，这些研究结果尚未统一，部分结论相似，部分结论相悖。腺癌是肺癌最常见的组织学类型，临床实践及多项研究发现，存在EGFR基因突变且经EGFR-TKIs治疗受益的大多数患者为肺腺癌[6-9]。因此，本研究拟通过纳入大样本肺腺癌病例，着重探讨肺腺癌临床及CT特征在预测EGFR基因突变中的价值，旨在筛选出更为准确、更有预测价值的临床及影像学指标。

材料与方法

1.病例资料

回顾性分析2012年2月-2018年10月于本院治疗前行胸部CT扫描及EGFR基因检测的肺腺癌患者1095例，纳入标准为：①经病理证实为腺癌；②CT表现为单发结节或肿块；③在本院PACS系统上存储有完整的胸部CT扫描图像；④有本院分子病理中心EGFR基因突变检测结果。排除标准为：①胸部CT扫描及EGFR基因检测前接受过抗肿瘤治疗；②CT表现为炎性肺癌、多原发肿瘤或肿瘤边界无法确定者；③胸部CT扫描与病理证实及EGFR基因检测的时间间隔超过1个月。最终入选803例肺腺癌患者。

2.基因突变检测

采用厦门艾德生物医药科技有限公司的人类EGFR基因突变检测试剂盒(荧光PCR法)及扩增阻滞突变系统聚合酶链反应法(ARMS-PCR)检测肿瘤组织学或细胞学样本DNA中EGFR基因编码区18～21外显子即19-del、L858R、T790M、20ins、G719X、S768I及L861Q位点的突变情况。检测样本来源包括：①手术切除标本310例；②各种活检标本403例(包括纤维支气管镜活检、肺穿刺活检、淋巴结活检)；③胸水标本90例。

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采用Discovery CT750HD (GE Healthcare)、Light speed VCT(GE Healthcare)或Somatom Definition Flash(Siemens Healthcare)CT扫描仪行胸部扫描，包括195例CT平扫和608例CT增强扫描。扫描前行常规呼吸训练，患者取仰卧位，扫描范围包括肺尖至肋膈角水平。扫描参数：管电压120 kVp，管电流100～250 mA，层厚及层间距均为5 mm。增强扫描时通过肘正中静脉注入非离子型对比剂碘海醇(300 mg I/mL)，剂量1.5 mL/kg，流率3.0 mL/s，动脉期及静脉期扫描延迟时间分别为35 s及120 s。扫描结束后所有图像均传输至PACS系统。

803例肺腺癌患者中，在EGFR基因突变阳性组与阴性组间肿瘤大小[(3.36±1.83)cm vs (3.79±2.12)cm] 差异有统计学意义(P<0.05)，且周围型分布(55.28% vs 45.74%)、存在毛刺征(60.45% vs 50.26%)、GGO(66.67% vs 50.87%)、充气支气管征(70.83% vs 49.93%)、血管集束征(76.92% vs 45.39%)、胸膜牵拉征(64.95% vs 39.47%)及双肺多发转移(62.86% vs 51.58%)的肺腺癌EGFR基因突变率较高，而存在含气腔隙 (46.67% vs 53.33%)、坏死(33.93% vs 56.15%)、胸腔积液(46.15% vs 55.26%)及胸内淋巴结肿大(48.67% vs 59.87%)的肺腺癌EGFR基因突变率较低，差异均有统计学意义(P均<0.05)，见表2和图1、2。608例行CT增强扫描的肺腺癌患者中，305例(50.2%)EGFR基因突变阳性，303例(49.8%)EGFR基因突变阴性。EGFR突变阳性组动、静脉期△CT值分别为(31.99±22.20)HU、(40.79±23.43)HU，EGFR突变阴性组动、静脉期△CT值分别(29.88±19.93)HU、(35.81±20.72)HU。EGFR突变阳性组静脉期△CT值显著高于阴性组(t=2.037，P=0.006)，而两组间动脉期△CT值差异无统计学意义(t=2.552，P=0.219)。

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搜集并详细记录患者年龄、性别、吸烟史及临床分期。由2名具有10年以上胸部影像诊断经验的放射科医师采用双盲法单独阅片，意见不同时经协商达成一致，分析及测量的CT征象包括：肿瘤大小(横轴面肺窗图像测量肿瘤最长径)、肿瘤位置[中央型(累及段支气管及以上)/周围型(累及段支气管以下)]、边缘(有无毛刺及分叶)、密度[有无磨玻璃密度影(ground glass opacity，GGO)、充气支气管征、含气腔隙(包括空泡及空洞)]、钙化、坏死、肿瘤与邻近结构的关系(有无血管集束征及胸膜凹陷征)、有无胸腔积液、有无胸内淋巴结肿大(淋巴结短径>1 cm)、有无双肺多发转移(转移灶数目≥10个)、有无远处转移。对行胸部CT增强扫描的608例肺癌患者，测量肿瘤动脉期及静脉期CT净强化值(△CT值)，CT净强化值为肿瘤感兴趣区增强各期与平扫CT值之差，测量时选取病灶横轴面最大层面及邻近上、下共3个层面放置相同大小感兴趣区，避开血管、钙化、坏死及肺不张，当病灶强化均匀时感兴趣区的面积大于病灶横截面积的1/2，当病灶强化不均时选择各层面上强化最明显的区域进行测量。

3.CT特征与EGFR基因突变的关系

4.联合临床及CT特征的Logistic回归分析

总而言之，时代在不断发展和进步，报纸行业要想生存和发展，就必须注重编辑工作的创新，强化媒体发展模式的转型，形成适合大众的媒体发展模式。在新的发展时期，报纸编辑应直面新媒体时代带来的各种机遇和挑战，树立以受众为中心的报纸编辑理念，不断提升自身的核心竞争力，促进报纸行业的健康成长，推动我国传媒行业的多元化发展。

4.临床特征搜集及CT图像分析

结 果

1.EGFR基因突变状态

803例肺腺癌患者中，426例(53.05%)EGFR基因突变阳性，377例(46.95%)阴性。在426例阳性组中， EGFR外显子19-del突变167例(39.2%)，外显子21 L858R或L861Q突变220例(51.6%)，外显子20 T790M或S786I突变2例(0.5%)，外显子18 G719X突变25例(5.9%)，其余位点突变12例(2.8%)。

3.CT扫描方法

2.临床特征与EGFR基因突变的关系

EGFR基因突变阳性组平均年龄为(62±10)岁，阴性组为(61±11)岁，两组患者年龄差异无统计学意义(P>0.05)。女性370例，257例(69.46%)存在EGFR基因突变，男性433例，169例(39.03%)存在EGFR基因突变，女性EGFR基因突变率显著高于男性，差异有统计学意义(P<0.001)。不吸烟者449例，298例(66.37%)存在EGFR基因突变，吸烟者354例，128例(36.16%)存在EGFR突变，不吸烟者EGFR基因突变率显著高于吸烟者，差异有统计学意义(P<0.001)。临床分期Ⅰ～Ⅱ期及Ⅲ～Ⅳ期患者EGFR基因突变率差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 肺腺癌临床特征与EGFR基因突变的关系 [例(百分比)]

5.统计学分析

通过对库区的灌溉沟渠、重要新增道路、江华县城区边界扩展情况、移民安置、农业种植结构各社会经济指标的分析得出如下结论：

第二，优化考核制度。考核干部，尤其是地方领导干部，要注重考核指标的综合性和均衡性，注意考核主体的人性化和多元化，防止出现“唯上”“民粹”“唯GDP”等机会主义特征。

表2 肺腺癌CT特征与EGFR基因突变的关系 [例(百分比)]

图1 女，54岁，左肺上叶腺癌，EGFR基因突变阳性。a)CT横轴面平扫肺窗图像示左肺上叶见不规则结节影(箭)，可见分叶、毛刺、胸膜牵拉征及血管集束征；b)CT横轴面动脉期纵隔窗图像示病灶强化尚均匀(箭)，内无明显坏死。 图2 男，66岁，左肺上叶腺癌，EGFR基因突变阴性。a)CT横轴面肺窗示左肺上叶不规则肿块影(箭)，边缘见少许浅分叶；b)CT横轴面动脉期纵隔窗图像示病灶强化不均，其内见小灶性无强化坏死区(箭)。

采用二元Logistic回归分析，联合单因素分析差异有统计学意义的803例肺腺癌患者的临床及CT特征(包括性别、吸烟史、肿瘤大小、肿瘤位置、有无毛刺征、GGO、充气支气管征、含气腔隙、坏死、血管集束征及胸膜牵拉征、有无胸腔积液、胸内淋巴结肿大及双肺多发转移)构建回归模型，结果显示女性(OR=0.475，P<0.05)、不吸烟(OR=1.852，P<0.05)、存在GGO(OR=1.785，P<0.05)、充气支气管征(OR=1.868，P<0.05)、血管集束征(OR=3.535，P<0.001)、胸膜牵拉征(OR=2.276，P<0.001)及双肺多发转移(OR=1.746，P<0.05)为肺腺癌EGFR基因突变的独立预测因子(表3)。ROC曲线分析示该模型预测EGFR基因突变的AUC为0.771(P<0.05)，其敏感度和特异度分别为74.82%、68.53%(图3)。

图3 Logistic回归模型预测EGFR基因突变的ROC曲线，AUC为0.771，敏感度和特异度分别为74.82%、68.53%。

表3 联合临床及CT特征的Logistic回归分析 [例(百分比)]

讨 论

近年来随着对肺癌筛查力度的加大及检测手段的精进，肺癌的发病率也逐年增高。目前NSCLC的治疗已进入分子靶向治疗时代，不同EGFR基因突变状态的肺癌，其预后亦显著不同。多项研究表明对EGFR基因突变患者，可优先选择EGFR-TKIs，其治疗可使患者最大获益[3]，因此国际肺癌研究协会建议肺腺癌患者治疗前均应行EGFR突变检测[10]。EGFR突变检测需要获取肿瘤组织学标本，为有创性检查且费用较高，部分患者常因活检获取的组织量不足或组织部位不理想而难以完成基因检测。对这些EGFR基因突变状态未知型患者，非吸烟者、女性和腺癌病理类型则被视为可接受EGFR-TKI治疗的先决条件，但这些预测因素仅仅是从临床角度来筛选可能存在EGFR基因突变的人群，尚存在很大的局限性，临床上迫切需要探索一种无创、简便且有效的方法来辅助预测EGFR突变状态。CT是肺癌诊断及疗效评估的首选影像学检查方法，如果能从临床及影像学特征中找出能够预测EGFR基因突变的有效指标，则可大大改善EGFR基因突变状态未知型患者的疗效及生活质量。

在过去绝大多数拆迁事件中，地方政府更习惯于采用“强制动员”的策略“拔除钉子”。反之，“间接动员”则是一种特殊的应对钉子户抗争的“软策略”，在S社区的拆迁案例中主要包括“亲属游说”和“群众劝服”两种方式。“亲属游说”是利用抗争者的私人关系，通过行政权力驱使体制内的公职人员劝服亲属配合拆迁的一种“软手段”[20]；“群众劝服”则是通过大多数人动员少数钉子户放弃抗争的一种行为。两种方式殊途同归，均是通过中间力量的“间接动员”形成的一种反向利用机制，这可有效分解地方政府与钉子户博弈中面临的阻力，更是一种基于关系的“治理术”。

本研究结果显示，50.05%的肺腺癌患者存在EGFR基因突变，其中最常见突变位点为19外显子及21外显子，突变率分别为39.1%及51.7%，而与EGFR-TKI治疗耐药相关的20外显子的突变率很低，仅为0.17%，这与Sun等[11]的研究结果相符。笔者分析了患者临床特征与EGFR突变状态的关系，研究结果表明女性及不吸烟患者的EGFR 基因突变率显著高于男性及吸烟患者，Logistic回归分析显示女性、不吸烟可作为EGFR基因突变的独立预测因子，这与多数文献报道一致[4,6,12-13]。

本研究接着分析了803例肺腺癌CT特征与EGFR基因突变的关系，研究发现与EGFR基因突变密切相关的CT特征包括肿瘤大小、肿瘤位置、有无毛刺征、GGO、充气支气管征、含气腔隙、坏死、血管集束征及胸膜牵拉征、有无胸腔积液、胸内淋巴结肿大及双肺多发转移，其中GGO、充气支气管征、胸膜牵拉征、血管集束征及双肺多发转移为EGFR基因突变的独立预测因子，具体结果如下：①存在GGO的肺腺癌EGFR基因突变率较高。多项研究表明EGFR基因突变阳性的肺腺癌GGO比例显著高于无突变者，这与我们的研究结果一致[5,14]。此外，有文献报道无论肿瘤大小，GGO占比越高，预后越好，这可能与肿瘤存在GGO时更易出现EGFR基因突变，因而进行靶向治疗时的疗效较好有关[15]。②存在充气支气管征的肺腺癌EGFR基因突变率较高。充气支气管征代表着肿瘤内残留的含气支气管，多见于以鳞屑状生长方式为主的腺癌。在这种生长方式下，癌细胞主要沿肺泡壁贴壁式生长，不易破坏肺的支架结构，因此充气支气管征的出现率更高。有研究表明EGFR基因突变与鳞屑状生长方式为主的腺癌有着密切关系，因此充气支气管征可以预测EGFR基因突变状态[5,14]。③存在胸膜牵拉征的肺腺癌EGFR基因突变率较高。胸膜牵拉征是肿瘤内纤维瘢痕的挛缩力将脏层胸膜拉向瘤体而形成[16]。Cao等[17]提出胸膜牵拉征是EGFR基因突变的危险因素，与本研究结果一致。这是否提示我们胸膜牵拉征的形成蕴含有导致肺腺癌EGFR基因突变的内在因素呢？目前尚未有学者对该机制进行探究。④存在血管集束征的肺腺癌EGFR基因突变率较高。既往有研究认为血管集束征与EGFR突变状态有关，与本研究结果相符[14,17]。血管集束征表现为肿瘤肺门侧的血管影向肿瘤汇集，反映了肿瘤的血管生成。有研究表明EGFR基因突变会引起基因过度表达，进而促进血管内皮生长因子的表达，刺激肺血管内皮细胞分化、迁移，增加血管通透性，改变细胞外基质，从而诱导新生血管生成，因此血管集束征更易出现在EGFR基因敏感突变的肿瘤中[18]。⑤双肺多发转移患者的EGFR基因突变率较高。这提示存在双肺多发转移(转移灶≥10个)的患者可能会从EGFR-TKI靶向治疗中获益，对于这类患者应尽可能行EGFR基因突变检测。本组病例中有608例肺腺癌患者进行了胸部CT增强扫描，笔者接着比较了两组肿瘤动脉期及静脉期的强化程度，研究结果显示EGFR突变阳性组静脉期△CT值显著高于阴性组，这可能与突变组中肿瘤生物学活性更高，常有大量杂乱新生血管生成，静脉期其内对比剂廓清速度较慢，因而强化更明显有关[18,19]。

本研究尚存在一定的局限性。首先，笔者仅选取了一个中心的资料进行回顾性分析，可能会出现数据选择上的偏倚。其次，未对其他病理类型肺癌的EGFR基因突变状态进行分析。再次，本研究尚未加入ALK、KRAS等其它常见驱动基因。笔者将在后续研究中弥补上述不足，进一步探讨NSCLC的分子生物学特征与影像学特征之间的相关性。

综上所述，肺腺癌的CT及临床特征有助于其EGFR基因突变状态的预测，其中女性、不吸烟、存在GGO、充气支气管征、胸膜牵拉征、血管集束征及双肺多发转移可作为EGFR基因突变的独立预测因子。