对比增强能谱乳腺X线摄影联合超声在乳腺癌中的应用研究

曾益辉，谢春燕，徐舒曼，李玉萍，张嫣，江魁明，李鸿恩

乳腺疾病是源于乳腺腺体、脂肪、淋巴、血管、乳头等乳腺相关组织的疾病，分良、恶性疾病。文献研究表明女性恶性肿瘤发病率第1位的是乳腺癌[1]。因此乳腺癌早期筛查很重要，目前早期乳腺癌首选检查方法是乳腺X线摄影及超声检查[2]，但每个检查都有缺点，常规乳腺X线摄影对致密型乳腺及术后乳腺患者，组织显示欠清晰，容易遗漏病变，超声检查对不可触及肿块伴行钙化显示欠佳。文献显示对比增强能谱乳腺X线摄影(contrast-enhanced spectral mammography，CESM)在致密型乳腺疾病诊断价值高[3]，已较多应用在乳腺疾病诊断中[4-5]。CESM是利用K缘效应，在不同能量曲线下的图像减影、融合与重建，进行乳腺疾病诊断。本文主要通过分析CESM与超声两种方法应用在乳腺癌中的诊断，旨在研究CESM与超声联合检查在诊断乳腺癌中的临床应用价值。

材料与方法

1.一般资料

回顾性分析2019年6月-2020年4月临床诊断的126例乳腺疾病患者，纳入标准：已行超声检查，并且1周内行CESM检查，并进行病理确诊病例。排除标准：①对碘对比剂过敏患者；②已行乳腺手术；③有其他严重基础疾病肾功能不全者。126例患者均为女性，年龄23～65岁，平均45.43±4.43岁，均已告知患者检查注意事项并签署患者知情同意书，本研究经医院伦理委员会审批通过。

2.检查设备及方法

CESM检查：采用美国通用GE Senographe Essential乳腺X光机，检查方法：选用碘帕醇注射液(国药准字H20053385，浓度为300 mg I/mL，剂量为1.5 mL/kg体重)，用高压注射器以3 mL/s流速进行静脉注射，注射完2 min后开始乳腺摆位检查，摄片顺序本院采用的是Bhimani等研究的方法[6]，首先可疑病灶乳腺头尾位(craniocaudual，CC)，其次对侧乳腺CC位和内外斜位(mediolateral oblique，MLO)，最后再拍可疑病灶乳腺MLO位，作用是尽量采集到的可疑病灶乳腺早动脉期及延迟期图像，曝光模式采用自动曝光控制模式，保证5分钟内完成4个位置图像采集。

超声检查：采用Phillips iE 3超声诊断仪进行检查，检查使用仰卧位，将双乳、腋窝及锁骨处去除衣物，采用钟点定位法，采用3.0～15 MHz探头进行检查，以乳头为中心及腋窝处进行放射状全面检查。

3.图像分析

由科室两名副高以上医师应用双盲法对CESM进行图像质量评估及报告书写，并根据美国放射学院(American College of Radiology，ACR)设立的乳腺影像报告和数据系统(breast imaging reporting and date system，BI-RADS)进行评片诊断[7]，分类诊断标准：BI-RADS 0类，临床资料不完全，需要其他影像学检查进一步评估；1类，未见明显异常；2类，发现良性病灶，意见一年随访；3类，大部分为良性，恶性可能性小<2%，4类：恶性可疑(3%～94%)，需要病理证实；5类：恶性可能性大(95%及以上)；6类：病理活检已证实但未行手术治疗者。CESM及US评估标准主要根据病灶形态学表现进行诊断，在CESM图像上，显示有肿块，边界毛刺征、结构紊乱及钙化灶等直接征象或有皮肤增厚、血管增粗、乳头凹陷及淋巴结肿大等间接征象病灶即诊断为恶性病变。在US声像图上，显示病灶有微钙化、毛刺及肿块的病灶诊断为恶性病灶。CESM和超声报告诊断中4类及以上可归类为恶性病变。将CESM检查、超声检查及CESM联合超声检查结果与病理结果进行分析对照，CESM联合超声检查主要为放射科医师结合超声报告综合下诊断，如BI-RADS分类意见不一致时，以BI-RADS高级别为准。

4.病理测量

所有病理标本均以5 mm层厚进行切片，肉眼下直尺测量肿瘤的最大直径，将其大小确定为病理测量大小值。

5.统计学方法

以手术病理结果为金标准，采用SPSS 23.0软件进行数据分析，采用卡方检验比较CESM、超声检查及联合检查符合率，分析CESM与超声测量乳腺癌病灶大小与病理测量值采用Pearson线性相关性分析。采用线性回归分析，计算回归系数(r)，回归系数越接近1代表越能反映真实病灶大小。

结 果

1.CESM与超声检查诊断乳腺疾病的对比

126例乳腺患者病灶CESM与超声检出率均为93.65%(118/126)，两者差异无统计学意义(超声漏诊8例主要为退化性或萎缩性乳腺患者，CESM漏诊8例主要为乳腺深部病灶及边缘病灶)。以病理确诊为金标准，良性病灶检出88例，其中纤维腺瘤44例，腺病18例，导管内乳头状瘤8例，增生6例，其他12例；乳腺癌检出38 例，其中浸润性癌28例，导管原位癌8例，导管内乳头状癌2例。CESM乳腺癌检出率84.21%(32/38)，其中检出浸润性癌24例，导管原位癌8例；超声乳腺癌检出率78.94%(30/38)，其中检出浸润性癌24例，导管原位癌6例；CESM联合超声乳腺癌检出率89.74%(34/38)，其中检出浸润性癌26例，导管原位癌8例。CESM联合超声检查乳腺癌检出率高于CESM、超声单项检查检出率，差异无统计学意义(χ2=0.461、1.583，P均>0.05)。CESM对乳腺癌检出率高于超声，差异无统计学意义( χ2=0.350，P>0.05)，见表1。

类别病理确诊病例CESM数量检出率(%)超声数量检出率(%)联合检查数量检出率(%)检出病例12611893.6511893.65126100乳腺癌383284.213078.943489.47

2.CESM与超声测量乳腺癌病灶大小与病理测量值相关性分析

以病理确诊病灶测量值为金标准，38例乳腺癌患者中，病理结果病灶最大径3～45 mm，平均(21.34±9.61) mm。CESM测量结果：病灶最大径4～42 mm，平均(22.18±9.60) mm。超声测量结果：病灶最大径4～45 mm，平均(22.42±11.36) mm。CESM、超声测量结果与病理测量结果均呈正相关(r=0.943、0.766，P均<0.001)，相关系数较高的是CESM检查测量值(图1、2)。

图1 CESM测量与病理测量结果的散点图。 图2 超声测量与病理测量结果的散点图。

3.CESM、超声及联合检查对乳腺癌诊断效能的对比

分别对比两组数据的敏感度、特异度、符合率、阴性预测值(negative predictive value，NPV)和阳性预测值(positive predictive value，PPV)，见表2～5，分析得出，CESM较超声敏感度更高，此与Dromain等[8]研究发现CESM具有较高的敏感度一致，CESM的敏感度和NPV比超声高，CESM的特异度、符合率、PPV比超声低。CESM与超声联合检查的敏感度、特异度、符合率均高于CESM、超声单项检查。

表2 CESM诊断乳腺癌与病理诊断结果对照 (例)

表3 超声诊断乳腺癌与病理诊断结果对照 (例)

表4 CESM、超声联合检查诊断乳腺癌与病理诊断结果对照 (例)

表5 CESM、超声与联合检查对乳腺癌诊断效能的对比 (%)

4.CESM与超声漏诊病例分析

38例乳腺癌确诊患者中，CESM漏诊6例(4例浸润性癌、2例导管内乳头状癌)，漏诊乳腺癌CESM图像多为浅淡强化，未见钙化，CESM在乏血供的乳腺肿块容易出现假阴性，另CESM在显示乳腺深部及腋窝深部等特殊位置较难完整显示病灶，容易造成漏诊。超声漏诊8例(4例浸润性癌、2例导管原位癌、2例导管内乳头状癌)，漏诊乳腺癌超声图像多显示椭圆形及圆形低回声区，边界清晰，内部回声均匀，未检出血流信号或血流信号少，这类患者超声图像层次显示欠清，容易将其与良性肿瘤混淆，出现漏诊结果。因此，在可疑恶性病变时，需结合各种检查图像、临床体征综合分析，警惕恶性疾病漏诊，建议CESM与超声联合检查，降低漏诊率。

5.CESM与超声图像对比

CESM检查能出两组图，低能图方便看钙化及病灶与周边组织间关系，减影图能观察病灶强化、血供情况，超声检查能查看病灶内部回声强弱及血管影(图3)。

图3 女，35岁，病理诊断右乳浸润性癌，大小为2.0 cm×2.0 cm。a)CESM低能图，肿块边界不清，可见不定型钙化，周围腺体结构扭曲；b)CESM剪影图，显示肿块明显强化，边界更清晰，大小为1.9 cm×2.0 cm。c、d)超声图示不规则形低回声区，边缘不清晰，内部回声不均匀，大小1.96 cm×1.50 cm，低回声区边缘及内部可见1～3条血管。

讨 论

女性中最常见的恶性肿瘤为乳腺浸润性癌，本研究38例乳腺癌中，浸润性癌为28例(73.68%)，该病严重威胁女性健康、安全，因此在早期发现乳腺癌尤为重要，目前超声因其无电离辐射、价格便宜、检查简易，能快捷查看乳腺情况，是目前常用乳腺癌筛查检查，但每种检查都有优劣势，随着机器设备、技术更新，新技术CESM检查也越来越普遍使用在乳腺检查中。本研究主要分析CESM、超声及联合超声检查在乳腺疾病中的诊断效能，提高乳腺疾病诊断符合率，减低漏诊率。

1.CESM简介及优势

CESM又称能谱对比检查，技术主要包括双能(dual energy)摄影和适时减影(temporal subtraction)[9-11]，利用碘对比剂与周围软组织的能力衰减有差别，碘在33 keV水平的衰减系数明显不连续，此临界值称K缘，而软组织的衰减系数无此特性，运用这一差别，使用高于和低于K缘两种不同能量的X线，摄取同一感兴趣区的两幅影像，然后彼此进行减影与图像重建，得到低能图与减影图像，低能图像使用管电压为26～31 kVp，与常规FFDM拍摄相似，因此低能图相当于常规FFDM图像[12]，高能图的管电压为45～49 kVp，经计算机处理好低能图与高能图获得CESM特有的减影图像[13]，减影图像为保留含碘的血管影而消除软组织的影像，提供病灶供血情况，提高病变检出率[14]，因磁共振有绝对禁忌症，针对体内含有心脏起搏器、金属支架、有幽闭恐惧症等患者不能做磁共振检查，CESM可以替代检查，在乳腺检查中能发挥重要作用[15-16]。

2.CESM与超声检查的比较

本文研究CESM与超声在检出乳腺病灶上都是93.65%，没有差异，但是在检测乳腺癌方面，Helal等[17]研究显示CESM对乳腺癌检出率(94%)高于3D超声检查(88%)，本研究结果CESM对乳腺癌检出率(84.21%)高于超声检出率(78.94%)，与之研究相符，联合检查乳腺癌检出率高达89.47%。CESM在诊断乳腺癌疾病中与超声检查相辅相成，能提高乳腺癌检出率。CESM检查采用高低能量曝光减影得到含碘特有图，更方便观测病灶，FFDM被认定为评估乳腺钙化灶最敏感的检查，CESM低能量图相当于常规FFDM图，同样在显示微小钙化方面具有绝对优势[18]。本文研究显示CESM诊断乳腺癌的特异度(90.91%)略低于超声(93.18%)，与仇小路等[19]研究显示乳腺X线摄影诊断早期乳腺癌的特异度(60.00%)低于超声(75.00%)研究结果一致，与李文峰等[20]研究显示乳腺X线摄影诊断乳腺导管内癌的特异度(56.25%)高于超声(46.88%)研究结果不符，究其原因不同病种在CESM和超声诊断特异度方面存在差异，后期需加大样本量进行验证。另外，相比超声CESM的优势是显示微小钙化，特别是临床触诊未及肿块而伴有的微钙化，CESM能较好显示钙化形态及分布，并能提供病灶的血流动力学信息，显示病灶新生血管情况，这是超声不能比拟的。

3.CESM与超声在病灶大小测量方面的应用

因CESM具有特有的减影图，采用实时剪影，能将正常软组织全部减影掉，仅留下含碘对比剂的血管病灶影，方便直观、准确测量病灶大小，超声检查病灶容易受周边其他组织干扰，导致测量病灶不精确。在病灶大小测量评估方面，CESM大小与病理测量值回归系数r值(0.943)高于超声检查方法(0.766)，CESM在测量乳腺癌病灶大小方面具有一定优势，与文献研究一致[21]，在诊断多病灶病例中CESM也优于超声。

4.本研究局限性

本研究具有一定局限性。①CESM强化程度与乳腺疾病尚无定量分析，因CESM主要采用注射碘对比剂来查看病灶强化程度，部分良恶性病灶仅依靠放射科医生经验判断强化程度来下诊断。②CESM需要使用碘对比剂，存在过敏风险，文献研究表明使用碘对比剂发生过敏反应为0.7%～3.1%，发生严重过敏反应为0.02%～0.04%[22]，需时刻警惕发生过敏反应，紧急抢救。③因CESM还是按照常规FFDM摆位，靠近乳腺深部、胸骨区病灶不好显示，另外对一些血供不丰富的病灶会出现假阴性。④CESM不适用于注射性硅胶假体患者。⑤CESM采用高低双管电压进行拍摄，辐射剂量较FFDM稍高，有文献报道，CESM的辐射剂量为FFDM的120%[23]，检查时需注意辐射剂量诱发疾病问题。⑥本研究样本量较少，未能做更多深入分析。

综上所述，CESM是一种全新特有的X线摄影技术，能够很好地显示乳腺病灶的解剖结构、病灶供血强化及病灶大小，减影图像查看乳腺病灶直观、通俗易懂，更容易被临床医师接受，在诊断乳腺疾病中联合超声检查，能显著提高诊断符合率、减少漏诊率，特别是在乳腺癌早期筛查过程中，CESM与超声联合检查符合率及敏感度都较单一检查方式更高，有较高的临床应用价值。