IgG4相关性肾病累及肾盂的CT影像表现

姜超，吴哲，孙露露，李宁，金征宇，孙昊

IgG4相关性疾病(IgG4-RD)的概念是由Kamisawa等[1]在2003年首次提出，最初人们发现自身免疫性胰腺炎患者血清的IgG4水平普遍升高，进一步检查发现患者有多个器官受累，人们逐渐认识到，这是一种全身性系统性疾病。IgG4-RD是一种以免疫球蛋白G4介导的浆细胞局限性或弥漫性器官浸润为特征的纤维炎性疾病[2]，血清IgG4水平大多数是升高的，也可以是正常(30%～45%)[3]。病变好发于老年男性，其中以自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis，AIP)最常见。此类疾病对糖皮质激素治疗效果很好，但复发率较高(20%～40%)[4]。近年来随着对该病深入研究，IgG4相关性肾病(IgG4-related kidney disease，IgG4-RKD)的病例逐渐被报道，2004年首次被报道为AIP的胰腺外受累特征[5]，2012年肾脏受累的IgG4相关性疾病正式被命名为IgG4-RKD[6]。文献研究中几乎所有IgG4-RKD患者血清IgG4是增高的[7-8]，因此血清IgG4实验室检查对该病诊断具有一定的诊断意义。截止到2020年6月，国内外文献报道肾脏受累比率为8%～24.6%[3,9-10]。可见IgG4-RD累及肾脏并不少见，因此对其影像学特征研究是必要的。

目前国内外关于IgG4-RKD累及肾盂的影像学特征的研究多为病例报道，缺乏系统性回顾分析其影像特点的文献，临床及影像医生对于该病的认识不足，导致其与肾盂恶性肿瘤在影像学上难以鉴别。因此，笔者回顾性分析IgG4-RKD累及肾盂的CT影像学特征，旨在提高对该病的影像诊断水平，防止肾脏不可逆损害，避免不必要的手术切除。

材料与方法

1.临床资料

收集2014年1月-2020年9月在抚顺市中心医院、北京协和医院确诊的IgG4-RKD累及肾盂患者共18例。其中经病理组织学确诊3例，经CT检查、血清IgG4数值升高和对激素治疗有效等证实为IgG4-RKD肾盂受累15例。18例患者中，男14例，女4例；年龄51.0～75.0岁，平均58.8±6.3岁。

2.检查方法

所有患者取仰卧位，采用LPhilips Brilliance 128层螺旋CT或Siemens双源双能量CT(Somatom Definition flash)行泌尿系CT成像(CTU)检查。在接受扫描前30 min内饮600～1000 mL水，并嘱患者憋尿以备膀胱充盈。患者首先接受常规CT平扫，平扫后，通过患者右肘前静脉，采用高压注射器以3～4.5 mL/s的流率注入约100 mL非离子型对比剂，分别于肾脏皮质期(腹主动脉阈值达到100 HU 时，自动触发延迟5 s或7 s)、肾脏实质期(60 s或75 s)、排泄期(300 s或550 s)进行三期扫描。128层螺旋CT扫描参数：探测器0.625 mm×64，管电压120 kV，管电流125 mAs，螺距0.984，重建层厚1 mm，重建间距1 mm，视野380 mm。双能量CT双球管的管电压及电流分别为Sn140 kVp、178 mAs和100 kVp、230 mAs，旋转时间0.5 s，准直32×0.6 mm，螺距1.0，视野340 mm，双能量图像构成比为0.5；排泄期扫描参数：管电压100 kVp，球管旋转时间0.28 s，准直128×0.6 mm，螺距3.0。扫描范围从双侧肾上腺上缘至盆底水平。

3.图像分析

首先将患者扫描薄层图像数据，在图像后处理工作站进行CTU三维后处理，得到多平面重组(MPR)、最大密度投影(MIP)以及容积再现(VR)等三维图像。之后由两名有十年以上腹部影像诊断工作经验的放射科副主任医师在不了解病理结果及临床诊断的情况下，通过医学影像信息系统(PACS)以及医学数字成像和通信(DICOM)成像软件，对患者CT图像进行审阅，评估肾盂病变的平扫及增强后的CT值特点、累及范围、肾盂内壁侵犯与否等，并总结其影像学特征，得出一致结论。使用椭圆形兴趣区(10.0 mm2)测量各期肾盂病变中心点的平均CT值，以排除部分容积效应干扰。

结 果

1.临床表现

所有患者首诊以肾功能的异常(11例)、全身或局部不同程度水肿(4例)、泡沫尿(3例)等非特异性临床表现就诊，经影像学检查，仅有部分患者(3例，合并腹膜后纤维化)有轻度肾积水，未见血尿病史，这与吴哲等[11]和章士正等[12]的相关文献是一致的。经过查询患者相关资料，其中单独累及肾盂3例，15例患者合并其他器官受累，胰腺11例、涎腺6例、胆管8例、腹膜后纤维化3例。血清免疫球蛋白检查，患者血IgG4水平均有升高，为4950～45110 mg/L，平均11460 mg/L，血清IgG4值均高于1350 mg/L[13]，血IgG4水平对IgG4-RKD的诊断有重要意义。

2.IgG4-RKD肾盂受累病灶特点及增强CT特异性影像表现

单侧肾盂受累15例，双侧肾盂同时受累3例，所有病变均以肾盂壁弥漫性增厚为主要表现(图1～3)，病变厚度为0.4～2.3 cm，平均1.3 cm，病变向下累及输尿管11例。所有病灶均位于肾盂内，病灶可累及全肾盂及输尿管上段，但仍与肾实质分界清晰，肾盏呈受压推移，未见浸润征象，肾盂内壁光整，病变不突破肾盂粘膜面。病灶平扫呈相对稍高密度或等密度，密度较均匀，增强扫描病灶对比肾实质呈相对低强化，病灶呈典型的渐进性强化及延迟强化的影像特征，峰值出现在实质期，排泄期对比剂轻度廓清，排泄期CTU显示肾盂内壁光滑，对比剂排泄顺畅(图1)。本组IgG4-RKD肾盂受累病变CT平扫和增强各期CT值分别为(40±6)HU、(63±7)HU(皮质期)、(89±16)HU(实质期)、(76±11)HU(排泄期)。

图1 男，64岁，术前未做相关实验室检查，术后血IgG4值8700 mg/L。a)CT 平扫横轴面示右侧肾盂壁增厚，最厚处达2.2 cm，呈稍高密度软组织团块影(箭)，密度较均匀，CT值约41 HU，肾盏受压推移；b)皮质期，病灶轻度均匀强化(箭)，CT值约55 HU；c)实质期矢状面示病灶进一步强化(箭)，峰值出现，CT值约84 HU，病灶与实质分界清晰，未见明显浸润； d、e)为 CT 增强排泄期示肾盂内壁光滑，对比剂排出顺畅；f)镜下见大量淋巴细胞，滤泡形成，纤维组织增生(HE，×40)。

讨 论

近年来，国内外文献中关于IgG4-RKD累及肾盂的影像学研究大多以病例个案形式报道[14-15]，缺乏IgG4-RKD累及肾盂较大样本的CT影像学特征系统性研究。当IgG4-RD全身多器官同时受累合并肾脏受累时，在CT影像上进行疾病诊断及鉴别诊断尚不困难。然而临床工作中当IgG4-RKD单独累及肾盂，表现为肾盂壁弥漫性增厚或肾盂出现孤立性肿块时，常常会被误诊为恶性肿瘤。国际上推荐的IgG4-RKD诊断标准中将影像诊断作为一个重要的参考条件，CT增强扫描已成为IgG4-RKD的首选影像学检查方法[8]。因此，全面系统地总结IgG4-RKD累及肾盂的CT影像学特点在临床工作中十分重要。

1.IgG4-RKD累及肾盂的CT表现特点及病理影像学

IgG4-RKD可累及肾实质、肾盂和肾周[16]，其中肾实质受累最常见，其次为肾盂受累，肾周受累比较少见。肾实质受累在CT图像上多表现为双肾多发皮质下圆形、楔形及弥漫性斑片状等低密度或稍高密度变病灶[17]，也可表现为软组织密度肿块型病变。而肾盂受累则通常表现为肾盂壁弥漫性增厚或包绕肾盂软组织密度肿块样病变，病变均位于肾盂内，与肾实质界限清晰，病变可向输尿管延伸，肾盂内壁光整，极少出现肾盂积水。增强后呈持续性渐进性强化及延迟强化，峰值出现在实质期，强化均匀，延迟期对比剂排泄顺畅，肾脏灌注良好，肾盏及周围肾实质受压推移。病理上，IgG4-RKD肾盂受累与IgG4-RD受累的全身组织或器官具有共同的特征，即肾盂黏膜下密集的富含IgG4淋巴浆细胞浸润，外层被不规则的螺旋状纤维包裹[18-19]。故此IgG4-RKD病灶在CT平扫时表现为密度均匀的软组织肿块，肿块内极少出现液化坏死及囊变钙化。在本研究18例患者的CT影像中，笔者总结了与肾实质病变有区别的特异性影像特征，与其病理影像学特点密切相关。

首先平扫时病灶密度较均匀，多表现为稍高密度软组织团块，CT值为38.2～56.7 HU。这与大多数病例报道文献具有相同的结果，笔者分析这可能与IgG4-RKD病灶外层为致密的纤维包裹增生，病灶内部淋巴细胞排列紧密，因此病灶密度均匀且较高。其次，动态增强后病灶相较于肾实质呈相对低强化，病灶边界逐渐清晰，肾盏呈推移表现，渐进性强化，峰值多出现在实质期，本组病例实质期净增CT值即实质期CT值减去平扫CT值平均为44.5 HU，延迟期对比剂轻度廓清。这种影像表现是由于肿块内大量淋巴浆细胞浸润，细胞间隙缩小，毛细血管床受挤压，血流缓慢，对比剂只能缓慢进出病灶，呈"慢进慢出、持续渐进性延迟强化"模式，因此IgG4-RKD的增强CT强化模式与病变的病理生理学特点相符合。再次，IgG4-RKD单独累及肾盂时，肾盂壁弥漫性增厚，肾实质未见侵犯，肾脏灌注良好，其病理生理学基础为病变外层螺旋状纤维增生，似蛋壳样包裹，因此病灶不侵犯周围组织。最后，IgG4-RKD属于间质性肾盂肾炎，病理上以肾盂黏膜下大量淋巴细胞浸润及纤维增生为主要特征，病变不突破肾盂内壁，所以增强CT上肾盂壁光滑，肾盂腔虽然呈狭窄改变，但尿流通畅，因此肾盏极少造成梗阻积水，同时病灶累及肾盂壁造成纤维结缔组织增生，无肾盂移行细胞脱落，因此很少出现血尿等临床症状，这在影像学表现和临床症状上提供了与肾盂恶性肿瘤的重要鉴别要点。

图2 男，58岁，左肾IgG4-RKD合并自身免疫性胰腺炎，血IgG4水平45110 mg/L。a)平扫示左肾实质病灶突破肾包膜(长箭)，同时胰头增大，胰腺边缘小叶结构消失，周围见低密度包膜影及絮状渗出影(短箭)，胰管及胆管内见引流管影；b)皮质期左肾病灶强化均匀(箭)，胰腺病灶均匀强化。 图3 男，55岁，IgG4-RKD，血IgG4水平18300 mg/L，肾盂及肾实质同时受累。a)平扫示右肾窦内软组织密度影，肾盂壁增厚，肾盏受压推移(长箭)，左肾实质见小斑状等低密度影(短箭)；b)实质期右肾窦内软组织影均匀强化(长箭)，左肾实质内斑状低密度灶渐进性强化(短箭)。

2.鉴别诊断

由于对于该疾病缺乏足够的认识，影像上常常被误诊为肾盂恶性肿瘤而导致手术切除，本组病例中有3例即为此情形，因此在影像学上鉴别该病与肾盂癌、淋巴瘤等恶性肿瘤就显得尤为重要。肾盂癌患者早期即可出现无痛性肉眼血尿，肾盂肾盏扩张积水等典型临床表现[20]，肾盂壁增厚型肾盂癌影像上表现为肾盂壁局限性不规则增厚，增强呈环状或不规则轻中度强化。而IgG4-RKD累及肾盂临床表现多为阴性，肾盂增厚较广泛且表面光整，增强后强化程度明显肾高于肾盂癌。肾淋巴瘤多为全身淋巴瘤的一部分，可包绕肾固有结构及肾门血管，血管形态不改变，增强呈轻度强化，强化均匀，极少出现液化坏死。本研究从强化特点[21]及临床特征将IgG4-RKD与肾盂癌和淋巴瘤进行鉴别，见表1。

表1 IgG4-RKD累及肾盂与其他肾脏恶性肿瘤临床及影像特征鉴别

综上所述，IgG4-RKD累及肾盂在CT扫描图像上具有特异性影像学特征，本研究总结了18例肾盂受累的CT影像学特点，进一步剖析了该病的影像诊断技巧。由于IgG4-RKD累及肾盂的影像学表现和肾盂恶性肿瘤易混淆，临床中常由于对该疾病认识不足而误诊，进而导致不必要的手术。因此，掌握IgG4-RKD累及肾盂的CT影像学表现，提高对该病的诊断水平，进而指导临床进行及时而准确的治疗，在临床实践中重具有要的临床意义。由于样本量小，本研究无法进行统计学分析，今后还需增加病例样本量，更深入挖掘其影像特点及开展影像组学等相关研究。