基于DRG的消化系统疾病医保患者标准住院费用分析

张洪成 李胜利 徐 凯

徐州医科大学附属医院，221002江苏 徐州

近几年，参保人员医疗费用过快增长已成为非常严峻的事实，给医保基金带来巨大压力［1-2］。如何合理确定医保患者住院费用标准，科学控制医疗费用是解决现行医疗体制存在的医疗费用增长过快的重要手段［3］。疾病诊断相关分组（diagnosis related group，DRG）在世界范围内被公认为能够有效控制医疗费用增长过快，同时还能保证医疗质量与服务效率［4-5］。为探讨徐州市医保住院患者费用标准，本研究拟采用DRG分组方法，以住院人次构成第4位的消化系统疾病为例，采用决策树分析方法构建徐州市消化系统疾病医保住院患者的病例组合模型，以此评价病例组合方案对消化系统疾病患者住院费用的解释效果，为建立科学合理、简单易操作的医疗费用控制标准提供科学依据，同时对于规范和引导医疗服务供方行为具有重要的现实意义。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于徐州市某三级甲等医院住院病案管理系统及医保管理信息系统，选取2018年1月1日至2019年6月30日出院并根据国际疾病分类（ICD-10）出院第一诊断为K00～K93的消化系统疾病的全部职工医保出院病例，建立数据库。排除标准：（1）住院天数过短（＜2 d）或过长（＞90 d）的住院患者；（2）剔除医疗总费用异常的病例，即超出（珋x±3s）范围的病例；（3）剔除关键指标错误或不完整的病例。

1.2 研究方法

回顾性收集医保住院患者信息资料。

1）社会经济学特征资料：年龄、性别等。

2）临床特征资料：出院第一诊断［以ICD-10编码为基础，包括①口腔、涎腺和颌疾病（K00～K14），②食管、胃和十二指肠疾病（K20～K31），③阑尾疾病（K38～K38），④疝（K40～K46），⑤非感染性肠炎和结肠炎（K50～K52），⑥肠的其他疾病（K55～K63），⑦腹膜疾病（K65～K67），⑧肝疾病（K70～K77），⑨胆囊、胆道和胰腺疾患（K80～K87），⑩消化系统的其他疾病（K90～K93）］、手术情况（手术、未手术）、次要诊断（有、无）、入院情况（一般、急）、出院转归（治愈、好转、未愈、死亡）、住院期间抢救情况（有、无）、院内感染情况（有、无）。

3）医保费用相关信息：医保出院患者总费用等。

1.3 统计学方法

采用决策树中卡方自动交互检验法（CHAID）对住院患者费用信息进行分类组合。数据分析采用PASW statistics 18.0统计软件包处理。

2 结果

2.1 一般情况

收集到符合研究标准的病例4 675例。患者年龄19～99岁，平均（55.61±15.02）岁；男性2 926人（62.6%），女性1 749人（37.4%）；次均费用（12 028.34±8 472.92）元；平均住院天数（11.95±7.61）d。

2.2 决策树分析

由于住院费用呈偏态分布，因此对住院费用行自然对数转换（转换后呈正态分布）。以自然对数转换后住院医疗费用为因变量，以全部9个特征指标为自变量，其中出院第一诊断为第一变量进行CHAID决策树分析。结果分为3个分类节点，分别列为分组节点1、分组节点2、分组节点3。见表1。

表1 消化系统疾病诊断分组结果及其标准住院费用

经过CHAID决策树分析，消化系统疾病共被分为5个疾病类别，21个疾病诊断相关组。模型的RIV值为19.1%，说明在实际消耗总医疗费用中，绝大部分（89.9%）都可由该决策树模型进行解释。在9个指定的自变量中，最终模型中包含5个自变量，即出院主要诊断、次要诊断、年龄、出院转归及入院病情，其余4个自变量因对模型作用没有统计学意义，而从最终模型中删除。在5个自变量中，住院患者有无手术、是否存在合并症、入院病情、年龄及是否抢救是影响消化系统疾病住院费用的主要因素。标准费用按照决策树分析结果定义为各病例组合内部费用的中位数。我们把各病例诊断相关组合内部费用75%分位数的费用作为分界值，＜75%分位数的病例医疗费用视为正常医疗费用，＞75%分位数的病例医疗费用归属于非正常医疗费用。结果显示超标住院人次1 161人次，超标总费用849.6万元，占住院总费用的15%。

3 讨论

DRG主要原理是通过引入能够反映病人临床特征、医疗资源消耗或其他一系列能够体现分组目标的相关指标的各类变量对各类疾病进行科学的分类组合［6-7］。经过DRG分组后，各类DRG间病例在分组变量指标上差异明显，但各诊断相关组内病例的特征具有很高相似度。由此，DRG是一种相对合理的医疗费用管理方法和相对客观的医疗质量评价方法，利用它可以方便地对医疗质量进行评价和管理［8-10］。DRG已经被全球越来越多的国家证明可以有效降低医疗费用增长。为此，深入研究并施行适合本区域疾病谱特点的DRG方案，对于控制医疗费用快速增长是一种切实可行的措施。

本研究以消化系统疾病医保出院患者为样本，分析消化系统疾病医保住院患者病例组合方案。统计结果表明，在9个指定的自变量中，其中5个自变量纳入了最终模型，按顺序为出院主要诊断、年龄、次要诊断、出院转归情况及入院病情。可分成21个诊断相关组，各组合方案的标准费用可作为医疗保险机构对医疗服务机构医疗费用控制的参考依据；也可将本研究使用的方法在其他疾病推广应用，完善后形成一套较为完整的标准住院费用体系，在医院内部制定合理的住院费用标准，进而规范和引导医疗服务行为。医院自身应加强内部管理，杜绝 “急病慢治”“小病大治”“轻病久治”的现象［11］。由此可见，通过DRG病例组合可有效提高医疗供方的积极性，从而督促医疗机构自身从科室及医务人员2个层面进行精细管理，不断提高医疗服务质量和效率，并最终形成医疗机构经营活动的自我约束及自我调节机制。同时该研究也对DRG分组方法的本土化进行了尝试，为后续相关研究提供了方法学的借鉴；也为医疗保险等相关机构制定适合自身国情的付费方式，切实降低医疗费用提供了科学依据。

此次研究的局限性在于以一家医疗机构住院费用为依据。后续研究应当与该市其他医疗机构的住院费用数据进行比较，更有利于整体分析该市基于DRG住院医疗费用水平的高低，深入分析造成不同医疗机构之间差异的主要影响因素，为医疗保险等相关机构制定科学合理的付费标准提供参考依据；也为医院自身进行成本控制及医疗质量管理提供有益的借鉴。