某三甲医院病案首页呼吸机相关数据填报现状分析

郭顺萍 王明霞 叶世岳

福建医科大学附属第一医院，350005福建 福州

伴随三级公立医院绩效考核和医保疾病诊断相关分组（diagnosis related grroups，DRGs）付费的开展，住院病案首页数据质量成为医疗机构病案质量管理的一个重要组成部分。主要诊断、主要手术操作选择准确，编码准确，病案首页信息上传准确，是提高DRGs分组质量的有效措施［1-2］。病案首页中，“呼吸机使用时间”是记录患者在住院过程中使用呼吸机时间的重要数据，并反映患者的病情危重程度以及临床医疗救治能力。尤其当有创呼吸机使用时间在96 h以上时，根据DRGs的分组规则，将优先进入先期分组［3-4］。由于临床医师对国际疾病分类、手术操作分类及DRGs相关知识了解不够，填写病案首页呼吸机使用时间和相应操作名称常不准确或遗漏，本是先期分组的病例无法进入先期分组，不仅导致高倍率病案无法付费，而且降低了本专业的病例组合指数（case-mix index，CMI），尤其对重症医学专业的CMI影响很大。因此加强病案首页呼吸机数据质量管理，显得尤为重要。本文对福建省某三甲医院2021年1月1日至5月31日呼吸机使用时间和相应操作名称的出院病案进行质控，了解填报现状，统计填报问题类型，有针对性地提出改进措施，以期提高病案首页呼吸机数据填写质量和编码准确率。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取该院2021年1月1日至5月31日涉及呼吸机使用的出院病案729份进行质控，其中无创呼吸机164份、有创呼吸机565份。纳入标准：病案首页呼吸机使用时间大于0或者手术操作（ICD-9-CM-3）为暂时性气管造口术（31.1）／永久性气管造口术（31.2）／无创机械性通气（93.90）／间歇性正压通气（93.91）／气管内插管（96.04）／其他持续侵入性机械性通气（96.7）。

1.2 研究方法

检查人员由取得质控合格证的质控医师和取得编码合格证的编码员组成，工作年限均在5年以上。为确保整个质控过程的同质性和准确性，质控前对质控医师和编码员进行病案首页呼吸机填报规则的培训。由质控医师负责首页呼吸机使用时间和呼吸机相关手术操作名称的质控，由编码员负责呼吸机相关手术操作编码的质控。由于同一份病案可能同时存在不同类别的填写问题，在进行统计时，以发生例次按照不同的类别分别计入相应的指标中。

1.3 质控标准

（1）呼吸机时间填写标准：无创呼吸机时间无须填写，有创呼吸机时间需要填写。

（2）呼吸机操作填写标准：无创呼吸机、有创呼吸机均要填写。

（3）编码标准：无创呼吸机治疗包括无创机械性通气（93.90）和间歇性正压通气［IPPB］（93.91）；有创呼吸机治疗包括其他持续侵入性机械性通气（96.7），同时另编码任何相关的气管内导管置入术（96.04）和气管造口术（31.1-31.29）。

1.4 统计学方法

采用Excel建立数据库。统计学方法采用描述性统计。

2 结果

2.1 病案首页呼吸机数据质量

病案首页呼吸机数据缺陷以呼吸机操作名称缺陷为主，占59.40%；编码缺陷次之，占55.42%；呼吸机使用时间缺陷占20.99%。从科室看，呼吸机操作名称填写缺陷率超过50%的科室依次为呼吸内科、神经外科、心内科、EICU、神经内科；编码缺陷率前3名科室有心脏外科、神经外科、呼吸内科；呼吸机使用时间填写缺陷以EICU和心内科为主。见表1。

表1 病案首页呼吸机数据质量

2.2 病案首页呼吸机数据缺陷分类

呼吸机使用时间缺陷以错填为主，占48.63%，多填次之，占43.15%。呼吸机操作名称以漏填为主，占67.21%，错填次之，占32.33%。呼吸机操作编码以漏编为主，占50.99%，错编次之，占33.42%。见表2。

表2 病案首页呼吸机数据缺陷构成

3 讨论

3.1 缺陷分析

3.1.1 呼吸机使用时间

呼吸机使用时间为患者住院期间使用有创呼吸机时间的总和，使用无创呼吸机无须填写［5-6］。本次研究呼吸机使用时间填写缺陷率相对较低，得益于研究医院实现了首页呼吸机使用时间从收费明细中自动获取，但仍然存在错填、多填、漏填情况。分析原因：福建省医疗服务项目 “无创机械通气”和 “呼吸机辅助呼吸”价格相同，均是10元／h，一些病区护士收费时对有创呼吸机、无创呼吸机未做区分，存在把无创按有创收费的情况；有些患者从有创呼吸机改为高流量给氧时，护士仍然按有创呼吸机收费；呼吸机嘱托医嘱全院不统一，首页呼吸机使用时间与收费清单中的时间不一致时，核实呼吸机使用时间困难；现有系统首页呼吸机使用时间虽然自动获取，但允许临床医师修改，有些临床医师未正确理解呼吸机使用时间的内涵，把无创呼吸机时间和高流量给氧时间计入。以上原因综合导致病案首页呼吸机使用时间不准确。

3.1.2 呼吸机操作名称

患者本次住院期间实施的呼吸机相关手术操作包括无创呼吸机和有创呼吸机操作，医师需在首页手术操作栏填写。使用有创呼吸机的患者，如果气管插管是入院前实施的，或是本次住院手术术中插管，术后继续使用的，出院时首页操作无须填写 “气管内插管”。但填写时应注意，在CN-DRG2018版分组规则中，如果患者入院前已接受气管造口术，住院期间继续使用有创呼吸机达96 h以上的，首页操作名称除了填写 “呼吸机治疗大于等于96 h”外，应另写 “气管造口洗涤”（ICD-10-CM-3国家临床版3.0中是必选录入），否则无法入先期分组［3］。本次研究数据可以看出，首页呼吸机操作名称填写缺陷率最高，主要表现在漏填、错填。主要原因为临床医师不熟悉首页呼吸机操作填写要求及对DRGs分组的影响。神经外科呼吸机操作漏填率最高，外科临床医师重视手术轻操作，首页一般只填写颅脑手术，忽略了呼吸机操作的填写；有些临床医师填了 “气管切开术”却漏了呼吸机治疗时间是否大于等于96 h的操作；有些临床医师虽然填了呼吸机操作，但未写准确，如呼吸内科睡眠呼吸暂停低通气综合征患者使用持续气道内正压通气（CPAP）治疗，临床医师首页操作填写 “无创机械性通气”，未写明通气的具体类型；有些医师虽然写了气管插管和呼吸机治疗时间的操作，但呼吸机治疗时间实际少于96 h，错填为大于等于96 h，此类填写错误多见于EICU。

3.1.3 呼吸机操作编码呼吸机操作漏编码占比最高，主要表现在：医师漏填呼吸机操作，编码员未查阅病案而漏编码；住院期间有创改无创，医师首页只填了有创，无创未填写，编码也漏编；有气管切开或气管插管编码，漏编呼吸机治疗时间；有呼吸机治疗时间编码，漏编气管切开或气管插管或气管造口洗涤或气管造口修复术。错编次之，如无创机械通气未明确类型，持续气道内正压通气（CPAP）用于治疗睡眠呼吸暂停低通气综合征，编码93.9000（无创机械性通气），准确编码应是93.9001（持续性气道正压通气（CPAP））；临时性气管切开术错编为33.0x00（支气管切开术）；呼吸机治疗时间实际小于96 h（96.7101），错编为大于等于96 h（96.7201）；将无创错编为有创。分析原因多为临床医师呼吸机操作名称漏填或者没有写准确，同时编码员对呼吸机相关知识不了解，也未仔细阅读病案中的病程记录、医嘱单，将有创、无创呼吸机混淆，出现编码错误。

3.2 改进措施

3.2.1 医师的培训

一份合格的病案首页应是同时满足医疗统计数据上报、医保付费、医疗质量评估等的需要，因此应定期组织院内外病案专家对临床医师尤其是规培医师、进修医师进行病案书写和DRG相关知识的培训，以问题为导向，以案例分析填写错误的原因，使医师了解国际疾病分类、手术操作分类知识和DRG分组的数据要求，提高临床医师对首页的重视，加强临床医师的责任意识，掌握病案首页各项目的内涵，准确、完整填写病案首页。

3.2.2 编码员的培训

一个优秀的编码员最好也是一个合格的质控员，除了掌握编码知识外，还应努力学习临床相关知识、质控知识和DRG分组规则。绝不是临床医师填什么就编码什么，而是要根据自己掌握的知识，核对病案内容后可以发现临床医师填写的问题，及时反馈给临床医师，从而做到准确编码。为加强编码队伍建设，医院应定期安排编码员外出参加国际疾病分类、手术操作分类、DRG、病案书写等培训，提升综合专业素质［7］。科室内部开展疑难病例的编码讨论和交流、编码交叉质控，逐步提升编码质量，减少漏编、错编等问题。要提高病案首页呼吸机操作编码质量，最简便的方法是培训编码员查看费用明细。一般来说，收费项目如果有“呼吸机辅助呼吸”和／或 “无创机械通气”，则提示患者有使用呼吸机，至于是无创还是有创，可以进一步翻阅医嘱单和病程记录来核实。有创呼吸机的使用时间可以综合收费和医嘱单判定。

3.2.3 建立四级质控机制

住院医师完成病案首页填写后，由上级医师对病案首页的准确性、完整性进行核对；科室医疗质量督导员每个月抽查各医疗组病案首页，检查结果在科室质量分析会通报；病案交到病案室后由质控员进行初筛，不合格病案首页直接退回科室督导员，由科室督导员负责督促经管医师完善；质控部门每季度组织病案委员会专家开展病案首页专题质控，检查结果纳入医疗质量考核。医疗质量考核结果由该份病案所在医疗组的全体医师按比例负责。最终，各个科室进行自查自纠，发现问题及时改正。通过以上的四级质控制度，整个科室共同合作，提高了各级医生的责任意识，从源头上保证了病案首页的填写质量［8］。

3.2.4 实现病案信息化管理

为减轻临床医师病案首页填写的工作量，同时提高首页数据的标准性、准确性，有条件的医院应加大病案信息化管理系统的投入，从事前、事中给予干预。由质控部门或病案室梳理首页各项目的数据来源，尽量实现自动获取，对自动获取的信息有不正确的，应由相关部门跟进协调，确保一个数据源，如呼吸机使用时间的获取，需协调护理部门准确收费。临床医师填写首页时，如果有呼吸机收费或气管插管、气管切开医嘱，但首页没有填写呼吸机操作，系统可以给予提醒或逻辑校验不通过不能保存首页。为提高操作编码准确率，当编码员选择以00结尾的编码码时系统给予提醒，只有在无法进一步获取更详细病案资料时使用或者根据需要系统直接停用部分以00结尾的编码。

综上所述，住院病案首页呼吸机使用时间以及相关操作名称的数据信息，充分体现医院收治患者的疾病严重程度以及救治能力，对目前全国开展的DRGs体系下的公立医院绩效考核和医保DRG支付方式改革有着显著影响。因此无论是临床科室、编码员还是医院管理部门都应高度重视病案首页重要信息的填报工作。病案首页填写还存在较多问题，提高病案首页填写质量是一项长期的系统工程，需要各级医务人员共同不懈努力［9-10］。只有在充分了解填报问题的前提下，有针对性地进行培训，加强首页质控，多部门协作，实现病案信息化管理，才能提高医院管理水平，为DRGs实施打下坚实基础。