内科病案延迟归档的影响因素分析

谷玉婷 翁 俊 彭志刚

中山大学附属第一医院，510080广东 广州

随着三级公立医院绩效考核的开展，按疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRGs）和按病种分值付费（diagnosis-intervention packet，DIP）的试行，单病种管理以及等级医院评审等工作的推进，病案信息显得愈发重要。病案的及时完成和归档，将为后续的编码、质控、数据上报等工作提供充足的时间思考、讨论、核查与完善，进而提高病案数据质量。《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》和《病案管理质量控制指标（2021年版）》都将病案的及时归档纳入考核指标。出院病案延期归档是病案管理的顽疾，某市医疗机构调查结果显示，病案3个工作日内回收率只有45.3%［1］。本文对某医院内科病案延迟归档的影响因素进行分析，为提高病案7个工作日归档率提供参考对策。

1 资料与方法

1.1 资料来源

某医院2019年、2020年病案管理政策调整时间均为年中左右。为减少新政策适应时期的影响，增加不同政策之间的可比性，探究国家重大节假日对病案延期归档的影响，遂收集2019年、2020年第4季度同期内科出院病案签收资料4 056份，其中2019年2 289份，2020年1 767份。

1.2 指标定义

病案延迟归档，是指病案未能在患者出院后7个工作日内归档。本研究以是否延迟归档作为研究结局。

7个工作日内归档的计算：归档当天和出院当天只计其一；工作日的计算，需除去周六、周日以及节假日，但包括调休日，如2019年7月1日出院，7个工作日内为7月11日之前。

内科包括：神经一科、神经二科、心血管内科、心脏监护室、普通内科、消化内科、儿科、康复科和重症医学科。

病案归档管理措施：2019年实施病案归档重点管理政策，2020年开始实施精细化管理政策。见表1。

表1 病案归档管理政策情况

因每月病案数据须在次月月中上报医疗行政主管部门，所以须在次月10号前完成当月病案的收集、质控、编码以及录入；同时延期归档会影响病案完成的准确性和真实性，潜藏一定的医疗风险。为督促病案次月10号前全部归档，加大了次月10号后归档的处罚力度，设定为100元／（份·d）。在数据上报最后期限仍未归档的病案，其性质较丙级病案（扣罚500元／份）更加严重，但轻于病案遗失的情况（扣罚1 000元／份），所以最高扣罚限额须在两者之间，以免因扣罚金额累计过大而造成病案的故意遗失，目前设定为700元／份。

1.3 统计学方法

应用SPSS 22.0软件处理数据。定量变量采用四分位数，定性变量采用率进行描述性分析。运用多因素logistic回归模型筛选影响因素。检验水准α＝0.05。

2 结果

2.1 基本情况

本研究收集该医院2019—2020年第4季度出院病案签收资料4 056份。其中2019年2 289份，延迟归档病案264份，占比11.5%；2020年1 767份，延迟归档病案75份，占比4.2%。基线资料见表2。

2.2 logistic回归分析

将病案是否延迟归档作为因变量，将表2中因素作为自变量引入多因素logistic回归，采用逐步向前似然法，引入标准α入＝0.05，剔除标准α出＝0.10。结果见表3。

表2 病案延迟归档影响因素基本情况和赋值

表3 病案延迟归档多因素logistics回归分析

从表3可见，病案延迟归档的保护因素为病案精细化管理政策和适中的主治医师月经管出院患者数（＞24～44）；危险因素分别是转科、再次入院、手术、DIP医保病案、当月有大型节假日、较高的主治医师月经管出院患者数（＞44）、病例分型为 “急”“疑难”“危重”、住院天数（＞5 d）。

3 讨论

影响病案归档的原因众多，涉及到病案形成的各个环节。医师书写时间、主任审签时间、护士书写和整理时间、病案书写规范程度以及病案归档的流程等［2］，均直接影响病案的完成时间和归档时间；同时外部的条件和环境也会间接导致病案的延迟归档，如病案管理政策［2-5］、全院日出院人数、转科、不同科室、信息系统操作失误［6］、病案返修、人力资源情况、报告出具时间延迟［7］等。目前研究多集中在病案管理工具（如PDCA）的应用［2］、病案归档辅助平台［8］、病案管理制度的改善实施［3-4，9］等，系统分析影响病案延迟归档因素的研究较少。外科与内科对病案归档率的影响不同［6］。由于外科医师手术占比高，其工作量的统计需考虑手术量、手术难度以及经管患者等，与内科的手术难度和手术方式也有所差异；此外影响外科病案归档的其他混杂因素相对较多，探索内病案延迟归档的影响因素可减少混杂因素的干扰。考虑内外科的实际差异，外科病案延迟归档的影响因素值得进一步研究。

病案管理政策为病案延迟归档的保护因素。精细化的管理政策相对于重点管理政策，延迟归档的风险为0.341倍，7个工作日内的回收率由88.5%增长至95.8%，取得了显著的效果。同马金火［4］对病案奖惩机制的研究相比，两者的病案归档政策都在不断地探索之中，虽然具体细则略有不同，但是皆属于病案归档重点管理政策，皆落实了具体责任人，科室责任以及奖罚分明。本研究的精细化管理政策，是在以上基础上，进一步的精细化分级管理，有效减少了政策管理空白区域病案的拖延情况。

科室人力资源是否充足也是影响病案及时归档的因素之一［6-7］。临床医师不仅承担住院患者的诊治，还需兼顾门诊、教学、研究、医保等工作。对于工作负担的衡量，周婧［6］采用的是全院的日出院人数是否大于10人，而本研究采用了主治医师每月经管的出院患者数代表其主要的工作负担。主治医师月经管出院患者数＞44例，相对于≤21例的，其出院病案迟交的风险为1.743倍，而在＞21～44之间的，其病案迟交的风险为0.371倍，是病案延迟归档的保护因素。这提示我们，主治医师适中的工作量有益于病案的积极归档。管理部门应重点关注工作量＞75%和≤25%的主治医师，灵活调配人力资源，减轻工作量大的医师负担；同时提高工作量少的医师的积极性，了解医师的困难和需求，在政策上和精神上给予支持。

转科病案需2个及以上科室配合完成。转科病案的制作流程以及科室之间的配合等会影响病案的及时书写以及归档。研究显示，转科病案迟交的风险为1.901倍，与周婧［6］研究结果相似；但因不同医院对于转科病案的工作流程、政策支持以及各科室之间的配合程度不同，其影响大小不同，各医院需根据自身情况加以重视和改善。管理部门应在制度上规定并落实转科病案及时书写和资料转交的责任划分，确保患者转科时病案资料能及时、完整转交。

再次入院的患者，其病案延迟归档的风险OR为1.337。病例分型为“急”“疑难”“危重”的患者相对于病例分型为 “一般”的病案，迟交的风险OR分别为2.669、1.809、2.487。住院天数5～12 d和超过12 d的病案迟交风险OR是≤5 d的1.659倍和2.038倍。复杂的疾病情况、快速的疾病进展、增加的书写难度、增多的检查报告等，都会造成病案复杂无法及时完成。管理部门应严格执行运行病案的质控检查，对病案中各项内容书写的时间节点严格控制，重点关注急诊入院的患者，在紧急诊疗完成后及时补充医疗记录；关注危重患者病案的内涵质量、归档的完整性和及时性，增加此类病案书写培训；同时临床医师应养成及时书写病案，及时归档病案的好习惯，降低因积攒工作量而造成的病案延迟归档。

具有手术操作的病案迟交的风险OR为1.737。手术操作占用时间会导致科室人力资源紧缺，且书写内容增加（比如术前讨论、知情同意、手术记录等）、报告较多，特别是手术产生的病理诊断，常规出具时间为4～7 d，若加做石蜡、免疫组化等检测，结果出具的时间会进一步延长。考虑诊断的准确性、病案的完整性，常因等待病理结果而导致病案进一步迟归。内科的手术操作通常为检查性操作、治疗性操作以及介入性手术，一些复杂的手术需转至外科或者联合外科一起完成，通常涉及转科、病例分型疑难或危重、住院时间延长等，导致该类病案的延迟风险高达16.73倍。这提示管理部门，需重点监管这类手术病案，提高其运行病案的监测力度，关注手术较多的科室，确保其医护人员配备充足，转科时病案资料书写和转交及时通畅、检查结果及时出具等。

自2018年以来，广州市开始实施DIP医保政策，医保的费用报销由按项目改为按照患者的主要诊断和所有手术操作的组合。该政策提高了病案首页质量的重要性。由于临床医师对新政策和疾病编码知识不熟悉，使DIP医保的病案迟交风险是其他病案的1.542倍。管理部门应加大医保政策和编码知识培训力度，同时针对各科室不同情况，下科室进行有针对性的培训，将有益于临床医师快速适应新政策。

大型节假日会进一步导致病案迟交的风险，相较于具有大型节假日的月份，迟交风险是没有大型节假日月份的1.864倍。长假日过后，累积的工作量相对增多，医师会优先处理其他重要的临床事件，而导致病案书写整理的时间被挤压。所以在大型节假日到来之前，要提前通知并催促临床医师将假期前的病案及时完成，假期后提高病案回收的提醒强度，引起医师的重视，并适当给予临床医师一定的缓冲和关怀等。

病案延迟归档，是医院管理下的综合结果，也是对管理问题的侧面反映。由上述结果可知，病案管理政策是管理病案归档行为的政策依据，精细化的管理政策可约束病案延迟归档，并提高及时归档的积极性；适中的工作负担是及时完成病案归档工作的基础，设计灵活精准的人才调配制度，减轻工作负担较大医师的工作量，同时提高工作负担较小医师的积极性；在制度上规定并落实好转科病人病案的及时书写以及资料转交责任划分；加强运行病案的质控检查，特别关注病案延迟归档的高危病案，督促医师及时书写和整理住院病案，辅助科室及时方便地提供病案所需的检查检验资料；加强对临床医师DIP医保政策和编码知识的培训；在重大节假日前后做好病案归档的促交工作等。在客观上对影响病案延迟归档的危险因素进行针对性的改善，在主观上提高医师对及时书写病案的重要性认识，同时平衡好病案及时归档和病案质量的关系，才能进一步促进病案信息及时、客观、完整、准确地传达。