广州市某医院歧义病案首页数据缺陷情况分析

刘 莎 刘骏峰

中山大学附属第一医院，510000广东 广州

医疗机构在有关疾病诊断相关分组（diagnosis re-lated groups，DRGs）和数据上报的实际工作中，经常会碰到系统出现歧义（QY）病案的情况。所谓QY病案是指由于主要诊断选择不当，或是由于选择的主要手术操作与主要诊断无关所造成无法入组的病案［1-2］。在DRGs用于绩效评价和医疗保险支付的大背景下，提高病案入组率和保证病案正确入组是医疗机构管理者持续关注的问题［3］。弄清QY病案存在的主要问题和原因，有利于病案工作人员对无法入组的病案进行自查和更正，提高病案首页数据质量和DRGs入组率［4］。本文通过分析广州市某医院DRGs分组进入QY病案组病案首页数据填报过程中存在的问题，探讨成因、提出相应解决策略，持续改进病案数据质量。

1 资料与方法

1.1 资料来源

数据来源于2019年某医院DRGs系 统中筛选出的QY病案，分组结果依据CN-DRG国家临床版2.0，相对权重依据广东省卫生健康委数据平台数据测算。字典库版本为2018版广东省疾病手术分类字典库，主要诊断选择原则依据国家卫生健康委发布的2016版《住院病案首页数据填写质量规范》［5］。

1.2 方法

2019年该院QY病案共762份，采取随机抽样的方法选取164份，依据《病案评审表》对QY病案进行评估，考察点包括主要诊断编码是否正确、手术操作编码是否正确、临床主要诊断选择是否正确、临床是否正确填写其他诊断、临床是否正确填写手术操作、是否录入错误等［6］。

2 结果

2.1 缺陷分布

自查QY病案共164份，错误频次73次（错误例次率44.51%），缺陷病案59 份（病案缺陷率35.98%），缺陷病案平均错误个数1.24个。主要诊断编码错误率9.15%，手术操作编码错误率6.10%，临床医师主要诊断填写错误率6.10%，临床漏填其他诊断错误率10.37%，临床手术操作填写错误率2.44%，录入错误率10.37%。见表1。

表1 歧义病案首页内涵质量缺陷情况

2.2 主要诊断或手术调整方案

对于主要诊断／手术填写错误或编码错误的QY病案，我们通过调整其主要诊断／手术或对其正确编码，使此类QY病案正确入组。见表2。

表2 12份歧义病案主要诊断与手术操作调整前后对照表

3 讨论

3.1 QY病案缺陷原因

3.1.1 临床主要诊断选择不正确

表2中案例2，患者因 “左耳搏动性耳鸣半年”入院，乳突CT示左侧乙状窦前方局部骨质欠连续，有手术指征，全麻下行 “显微镜下左侧乙状窦壁修补术”；患者为行“乙状窦壁修补术”住院，应选择与手术对应的疾病“乙状窦骨壁缺损”作为主要诊断；以 “先天性乙状窦壁骨质缺损”为主诊，入组BB25-其他开颅术，不伴合并症与伴随病，相对权重5.92；以 “搏动性耳鸣”为主诊，入组DC19-中耳／内耳手术，相对权重1.10。案例5，患者因 “血压升高2年”入院，双肾动脉CTA提示左肾动脉次全闭塞，右肾动脉重度狭窄，行肾动脉支架植入术和肾动脉造影术，医师在首页填写的主诊为 “继发性高血压”。查阅资料可知，肾动脉狭窄是引起肾血管性高血压重要原因，肾动脉狭窄引起的高血压与肾动脉狭窄程度成正比；可见肾动脉狭窄是继发性高血压的病因，应选择病因诊断 “左肾动脉闭塞”作为主诊，编码至I70.101肾动脉狭窄。案例6，患者因 “肝细胞消融术后6年余，发现肝内占位1月”入院，入院后发现患者三系减少，医师结合既往病史考虑脾功能亢进所致，行脾动脉栓塞术。本次住院针对肝细胞癌的并发症“脾功能亢进”进行手术治疗，应选择 “脾功能亢进”为主诊。分析以上实例发现，临床医师主要诊断选择错误的主要原因在于没有熟练掌握和运用主要诊断选择原则。提高临床主要诊断选择正确率，可以通过对新入职医师、规培医师、研究生、实习生、进修生、在岗医师进行 “正确选择主要诊断”的主题培训来实现。主要诊断选择原则培训重点有：①主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断；②对于以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。

3.1.2 主要诊断编码不正确

表2中案例8，患者因 “咽部疼痛10 d余”入院，下咽活检病理示（左侧梨状窝）符合恶性肿瘤，胃镜下食管活检示（食管）鳞状细胞癌，MDT讨论确定治疗方案为先行食管黏膜内癌黏膜剥离术，后行EP方案化疗。因此次住院对2个独立的原发恶性肿瘤都进行了治疗，主诊应编码至C97.x01复合癌，正确编码将入组RA39骨髓增生性疾病或低分化肿瘤伴随重大手术，相对权重为5.69。案例9，患者4年前发现双眼内侧处可见黄色的肿物，以 “双眼黄色瘤”收入院，行 “双眼上睑肿物切除术”，主诊被编码至E75.501-黄色瘤。查阅资料可知，黄色瘤是网状内皮细胞系统疾病之一，为组织细胞增生症的1种类型，是1种遗传性脂质沉积病，与本例描述不符。本例黄色瘤实际上指的是眼睑黄色瘤，老年人好发，外观呈软的扁平黄色斑，以“黄斑瘤”为主导词查阅ICD-10卷三，主诊应编码至H02.6。国际疾病分类有严格的分类编码规则，需要较强的专业理论知识做支撑，编码员如若不认真审核疾病名称，忽略疾病分类原则，容易出现编码错误。编码员须本着严谨认真的工作作风，秉持终生学习的态度，积极学习临床相关专业知识，努力提高专业水平。对于编码有疑问的病案加强与医师的沟通，有助于编码员了解疾病的发展和治疗，能明显地降低编码的错误率，有效地控制QY病案的产生。

3.1.3 临床手术操作填写不正确

表2中案例11，患者颈部CT示左甲状腺外侧、胸锁乳突肌深部囊性病变，结合腮裂瘘管手术病史，考虑诊断“左侧鳃裂囊肿复发并感染”。医师书写的手术名称为 “超声引导下左侧颈部脓肿置管引流术”，实际手术为“鳃裂瘘管引流术”，编码查找“咽切开术29.0”。案例12，首页主诊为 “产伤性腹直肌分离”，住院期间手术不仅使用补片进行腹壁修补，还修补了腹直肌。编码查找 “修补术-腹直肌分离83.65”，应选83.6503-躯干肌肉缝合术作为主要手术，腹壁补片修补术作为其他手术。另外在自查过程，还发现有如下案例：医师书写的手术名称为门静脉支架植入术，实际患者行门静脉栓塞术。再如：医师书写的手术名称为经皮经脾门静脉造影术，实际患者行经皮门静脉腔内栓塞术。以上2例病案因为编码员认真阅读了手术记录，实际正确编码了手术操作。

3.1.4 临床医师漏填其他诊断

某案例，某患者因喉癌入院，会诊被诊断为肺结核，内镜诊断有胃窦溃疡、十二指肠溃疡、慢性胃炎，由于临床医生漏填，该患者病案首页其他诊断栏空白。若正确填写其他诊断，该病例会入组 “头颈耳鼻咽口恶性肿瘤，伴合并症与伴随病，相对权重为1.65”；由于漏填其他诊断，病例错误入组 “头颈耳鼻咽口恶性肿瘤，不伴合并症与伴随病，相对权重为1.27”，相对权重下降23%。

临床医师，特别是外科医师往往只重视主要诊断的正确填写，而忽视了其他诊断的填写，比如医师常容易遗漏既往史、会诊记录、手术记录、内镜报告、病理报告中的诊断。漏填其他诊断可能影响入组结果和相对权重，进而影响医保付费以及医院和科室的绩效考核评价结果。因此，在针对如何正确填写住院病案首页的临床培训中，除了强调如何正确选择主要诊断，完整正确地其他诊断也作为培训的重点。

3.1.5 录入错误

某案例，患者因肝癌入院，行 “肝动脉化疗栓塞术”（编码为39.7926），录入员将手术编码错录成39.2926-上肢动自体血管旁路移植术，致诊断与手术无关，进入QY组。本文分析出现此类错误主要有2种情况：①由没有疾病分类基础知识的非专业人员（如实习生、借调人员、轮科人员等）承担录入工作，出现录入错误，录入人员无法从专业角度发现错误并及时纠正；②录入人员责任意识不强，工作态度不够严谨，轻视和低估看似简单的录入环节。对于第一种情况，应该对非专业人员进行严格培训，并安排专人抽检其录入的病历首页，发现问题及时改正；对于第二种情况，可通过定期核查录入正确率的方式，提高录入员的责任意识和录入正确率。

3.2 建议

3.2.1 培训临床医师

病案管理科常年在全院临床科室开展规范首页填写的主题培训，内容主要包括主要诊断选择原则、其他诊断书写要求、首页重点指标填写标准。依据不同专科的诊断手术填写特点，结合专科实际案例，设计针对性强，实用性高的首页培训方案。由于医院领导的重视和设备的改进和支持，近年来病案管理科联合继续教育科在每一场病案首页培训会现场都录制培训视频，提供给临床科室医师、研究生、实习生、进修生等会后自主学习。这一做法能较大程度上解决由于低年资医师、研究生等流动性大而导致培训效益难以持久的问题。

3.2.2 培训编码员

本文QY病案自查主要诊断错误率为9.15%，低于张文俊［2］、王青青［7］、石伟奇［8］的研究结果，分析认为与本院积极开展针对临床医师与编码员的培训有关。病案管理科每个季度均举办学习沙龙，编码员每期轮流进行主题培训，培训的主题围绕主要诊断选择，QY病案分析，病案质量控制等。通过培训，编码员逐渐熟练掌握主要诊断选择原则和ICD编码原则。编码员发现临床医师选择主要诊断选择不恰当时，能积极主动与临床医师进行沟通，减少错报、漏报。此外，从2020年起医院将QY病案自查纳入每月常规的首页数据质量分析，由编码员对每1份QY病案的主要诊断和主要手术选择和编码的正确性、是否漏填写或者漏编码其他诊断、手术等情况进行分析，切实提高编码正确率，提升病案首页数据质量。

3.3 编码质量控制

成立科室编码质量控制小组，编码质量控制小组定期收集疑难疾病与手术编码病例，通过小组讨论、分析得出统一编码方案并记录存档。此外，编码质控小组制定了具体的编码质量自查、互查制度和方案，此举有助于提高编码正确率。

3.4 建立奖惩制度

除了加强对临床医师和编码员的培训，还可建立奖惩制度，对医师和编码员进行考评。将临床医师病案首页的书写质量和编码员的编码质量与绩效挂钩或作为职称评级的参考指标，督促医师和编码员重视首页数据质量［9-10］，从制度上保证高质量的首页数据。

综上所述，QY病案产生的原因包括临床医师主要诊断／手术填写存在缺陷、主要诊断／手术编码错误或者录入不正确。即定期分析QY病案能够帮助病案信息管理者发现可能存在的首页数据质量缺陷问题，继而有针对性地对临床医师和编码员进行常态化培训，有重点地进行编码自查与互查。此外，依托医院病案管理委员会将病案首页数据质量情况纳入临床科室绩效管理，建立激励约束机制也是提高首页数据质量重要的制度保障。2021年2月，国家卫生健康委员会制定并发布了《2021年国家医疗质量安全改进目标》，十大目标之一为 “提高病案首页主要诊断编码正确率”［11］。提高病案首页主要诊断编码正确率，是提升病案首页质量的重要内容，对正确统计医疗机构及地区疾病谱、支撑DRGs分组、评价医疗质量安全水平和技术能力等工作具有重要基础性支撑作用。