跨学科联动推进抗菌药物合理使用的管理实践

吴伟波 陈才铭 阮燕萍

规范药物合理使用是医院药事管理重要内容，也是临床治疗最基本的要义。其中抗菌药物的合理使用,是国家卫健委近年着力推动的重点工作，是所有药物安全合理应用的重中之重。某医院贯彻执行国家、省级卫生行政部门抗菌药物合理应用相关文件和政策，对规范抗菌药物合理应用的全院监管做了有益的探索，建立了多学科合作和多部门联动，共同管理抗菌药物的监管模式，取得了一定的管理成效。

1 背景和现状

合理用药，尤其是抗菌药物的合理应用，是国内外卫生管理部门着力推动的工作，是人民群众广泛关注的医疗热点。近年来，国家出台了一系列加强抗菌药物合理应用的政策、法规，包括《国家抗微生物治疗指南》(2012年版)、《抗菌药物临床应用指导原则》(2015年版)、《抗菌药物临床应用管理办法》等。尤其是《国家抗微生物治疗指南》和《抗菌药物临床应用指导原则》进一步细化并落实了我国已有抗菌药物临床应用有关制度，为各医疗机构和行政部门监督管理提供了用药规范和技术支撑。

对于如何促进抗菌药物的合理应用，省内外各家医院均进行了不同程度的探索，也取得了一定的成效。某医院作为浙东南区域卫生龙头单位，也尝试做实做细抗菌药物的管理工作，同时总结管理经验，示范、指导和推动周边医疗机构做好相关管理工作。

医院药剂管理处协同医务管理处、质量改进处、院感管理处等摸着石头过河，边摸索边总结，探索出多学科合作，协同管理抗菌药物，显著提高了抗菌药物处方和医嘱的合理率，有效地减少抗菌药物滥用的管理方式，最终总结为“跨学科联动，协同管理抗菌药物”管理模式。

2 管理模式内容

2.1 部门构成

实施跨学科联动-协同管理抗菌药物的管理模式,是由业务院长牵头，药剂管理处主导，医务管理处、质量改进处、院感管理处、信息管理处、纪检监察室和检验科(微生物实验室)协同配合的干预管理模式。在医院层面，设立了医院抗菌药物临床使用管理专家小组，专家组长由业务副院长担任，成员包括临床药师、相关职能科主任和感染科、重症医学科、呼吸内科、妇科、儿科等抗微生物专家，每季度召开抗菌药物管控分析会，评价与修正长效管理机制 ，讨论和拟定全院临时性管控举措。

2.2 模式和举措

跨学科联动-协同管理抗菌药物的管理模式在我院的实践，主要体现在以下方面。

2.2.1全院性决策——制定完善的管理制度

跨学科联动-协同管理抗菌药物的管理模式，需各部门分工协作，共同完成。医院抗菌药物临床使用管理专家小组共同决策起草了《医院抗菌药物临床使用管理实施细则》和《医院抗菌药物分级表》，作为医院对抗菌药物管理的最高文件，要求各科室不折不扣地执行。同时，专家组共同拟定了《医院细菌耐药性监测制度及预警机制》《医院抗菌药物临床应用动态监测、超常预警及公示通报制度》等10余项实施细则，形成一套较完整的抗菌药物管理制度，涉及抗菌药物管理工作的各个细节。每季度召开一次抗菌药物管控分析会，专题讨论全院抗菌药物使用情况，总结前阶段抗菌药物的使用情况，部署下阶段工作重点，尤其注重分析抗菌药物数据的趋势和干预举措落实情况。同时要每一阶段工作部署都有一个重点，专人跟进，盯紧跟牢，以防做事浮在表面,没有足够的执行力。如图1。

图1 抗菌药物分级管理在合理用药管理系统里的系统规则图

2.2.2抗菌药物处方与医嘱专项点评及合理用药软件的实时监控

处方点评工作，能捕捉临床用药的漏洞，促进合理用药，保障医疗安全。2013年医院引进“合理用药管理系统”，即时点评分析每一张处方和药嘱，做到事前审核，拦截每一条不合理用药，大大地提升了管理效率，同时点评小组会及时将点评结果以书面形式反馈给临床科室和处方(药嘱)医生。医院药品管控小组，每月汇总不合理处方，重点处罚严重的、重复发生的不合理用药，纳入临床激将考核，实施经济扣罚，并在医院每季度刊出的《药物通讯》上通报。全院抗菌药物处方(药嘱)专项点评，是医院处方(医嘱)点评工作的最高模式，业务院长直接指导，召集专家小组先确定一个管理主题，再随机抽调10余名资深医疗质控员和临床药师参与，对全院抗菌药物管理的促进作用明显。例如2016年第三季度，专家组决定对Ⅰ类手术切口围手术期抗菌药物使用情况进行专项点评。点评对象是2016年4—6月，住院期间接受Ⅰ类(清洁)手术切口患者的出院病历；点评样本是按医疗组分，每个医疗组随机抽取3份病历(每月一份)，同时剔除由预防转为治疗的病历。点评流程是先接抽样方法从病案室随机抽取出院患者的相关信息，根据相关标准分组逐份点评病历，登记《抗菌药物围手术期用药病历点评登记表》；然后汇总统计病历点评情况，登记《抗菌药物围手术期用药病历点评汇总表》，形成较详细总结报告；最后将相关结论向院长办公会议反馈，同时执行相关奖惩措施和院内公示点评结果[1]。

2.2.3举行抗菌药物专题讲座

医院药剂管理处每年举办继续教育项目《多学科合作促进抗菌药物合理应用》学习班，鼓励和动员全市医务人员参加。学习班上，药剂处邀请的授课人不仅有抗菌药物管理方面的药学专家，还有知名的感染学专家、抗微生物专家等。多学科的抗感染经验在会场交流碰撞，展开激烈讨论，让各位与会人员每年都能学习到国内外最前沿的抗菌药物知识。2013年的《国家抗微生物治疗指南》学习班、2015年的《抗菌药物临床应用指导原则》学习班、2017年的《临床药师参与抗菌药物合理应用的实践》学习班，医院均利用远程视频会议的方式，学习国内最前沿的抗感染经验。我院医务处、药剂处、院感处等每年都会举办3～5场抗菌药物专题讲座，邀请省内外抗菌药物管理专家分享经验，同时医院优秀青年临床药师也会走上讲台，分享个人见解，学术大咖的现身说法对规范临床合理使用抗菌药物、指导临床抗感染，有积极的意义。

2.2.4多学科协作诊疗病例讨论会

医院倡导每个病区每星期都举行病例讨论会。对于重症感染病人、非典型感染病例，我院均会召开多学科协作诊疗(multi-disciplinary team，MDT)病例讨论会，由病人所在病区主任提出申请，医务处召集感染科、ICU、抗菌药物专职临床药师、院感质控、微生物检验等多名专家，综合分析病情，讨论后续治疗方案，对于特别重大、特别复杂的病例，适时启动远程会诊，邀请浙一医院、浙大邵逸夫医院等合作医院的专家意见。MDT病例讨论会对医院感染的规范诊疗起到很好的指导作用，对今后提高抗微生物诊治水平具有推动作用，越来越受到临床科室的青睐。

2.2.5设立抗菌药物专职临床药师

医院目前设有2名专职抗菌药物临床药师，负责医院内抗菌药物合理使用的指导工作。通过参加查房、会诊，参与医疗质量检查，开展药物咨询、合理用药培训及药品不良反应监测等方式，有力地促进了医院抗菌药物的合理应用。专职临床药师在查房中发挥药理学、药效学、药代动力学等方面的专业优势，依据 《抗菌药物临床应用指导原则》给出专业意见，取得了较好的效果。临床药师也参与感染性疾病的会诊，发挥了药师的专业作用，提升了医院药学的影响力。同时药物咨询工作对提高药物治疗水平、促进临床合理用药具有重要意义。

同时医院借鉴浙江省立同德医院做法，实施临床合理用药专家质询制度[2]，自上而下地推动抗菌药物合理使用。

2.2.6其他管理举措

医院优先推广基本药物和多病种的临床路径，在该项工作中重点突出抗菌药物的评价、筛选与管理，将基本药物目录中的抗菌药物优先向临床推荐。医院坚持标本兼治、综合治理，惩防并举、注意预防的方针，用发展的思想和改革的办法，建立健全防治医药购销领域商业贿赂长效机制[3]。医院推行药品用量动态监测、超常预警和医生不当处方公示点评制度，对潜在滥用现象实施经济处罚和处方权限制等管控举措。

2013年医院在全院抗菌药物重点使用科室推广PDCA循环管理，持续跟踪监控，建立标准化的干预机制[4]。医院将住院患者抗菌药物使用率、门急诊患者抗菌药物处方比例等2项指标纳入医院各临床科室以的绩效考核，各项控制目标分解落实到每一个临床科室，并适时启动追责举措。如图2。

3 结果

跨学科联动-协同管理抗菌药物管理模式实施以来，医院监控到的抗菌药物使用的核心指标均有明显提升，相关指标见表1。

表1 抗菌药物合理用药相关指标

4 讨论

多部门联动-协同管控抗菌药物的管理模式实施以来，我院医生抗菌药物规范使用的意识逐步提高，全院抗菌药物各项质控指标明显改善。我院每季度召开全院性合理用药管理小组会议，经常性修定和总结管理经验，持续推进抗菌药物科学、合理、规范的使用态势。

图2 2017年1月我院临床科室绩效考核截图

医院计划将多学科合作和多部门联动管理模式，扩展到辅助用药、中药注射剂等药物的临床使用管理上，循序渐进地推动临床药物使用水平的全面提升。

综上所述，跨学科联动-协同管理抗菌药物的模式，是促进综合性医院抗菌药物应用管理持续改进的重要措施和有效管理手段,是被实践检验行之有效的管理模式，值得国内综合性医院的借鉴与推广。