18F－FDG PET－CT在非小细胞肺癌TNM分期中的应用及其临床意义

左晓军，倪冠英

（吉林省肿瘤医院PET－CT核医学科，吉林 长春 130012）

据统计，在我国城市与农村，男性与女性，在各种恶性肿瘤发病和死亡排名中肺癌均占第1位［1］。在肺癌的各种类型中，非小细胞肺癌（non－small cell lung cancer，NSCLC）占全部肺癌的80%以上［2］。至今为止，对于NSCLC确诊后的治疗，正确的TNM分期至关重要。CT和PETCT是目前NSCLC患者TNM分期诊断的常用方法。然而，由于CT和PET－CT在应用时具有各自的优缺点，如CT图像解剖分辨率高、检查快捷、费用相对低廉，但是扫描范围局限，能够提供的病灶生物学信息少，对病变与邻近结构侵犯与否辨别能力较差；PET－CT能够同时显示病灶解剖与代谢信息、反映肿瘤生物活性，且一次扫描可以获得全身信息，但是却存在扫描时间较长、费用高和易出现假阳性诊断等不足，这2种常用的非侵入性操作在NSCLC患者TNM分期诊断中的价值如何？目前仍然是临床实践中关注的重点问题之一。为探讨18F－FDG PET－CT显像在NSCLC患者TNM分期中的临床诊断价值，本研究拟对65例来本院检查的NSCLC患者的18F－FDG PET－CT显像进行回顾分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2010年2月—2013年3月于本院 PET－CT 中心行全身18F－FDG PET－CT 显像的NSCLC患者65例作为研究对象，其中男性39例，女性26例，年龄35～78岁，平均年龄（63.6±9.7）岁。65例患者均经手术或支气管镜病理证实，其中鳞癌31例、腺癌24例、腺鳞癌6例和细支气管肺泡癌4例。

1.2 显像方法 患者检查前禁食6h以上，检测血糖、身高和体质量后静脉注射18F－FDG（0.15mci·kg－1），注射后静卧45～60min。美国GE公司 DiscoveryTM VCT System PET－CT（64）扫描，CT采集电压140kV，电流120mA，层厚3.75mm，PET选用3D采集模式，6～8床位，采集速度为2.5min／床位，图像经衰减矫正、迭代法重建后获得横断面、冠状面及矢状面图像。

1.3 图像分析 采用A、B 2组盲法阅片，每组为2位PET－CT医师，A组仅调阅CT图像（简称CT组），B组可同时查阅患者CT、PET资料及融合图像（简称PET－CT组）。依据美国联合癌症分类委员会制定的标准进行TNM分期。CT淋巴结转移诊断标准：短径＞10mm诊断为阳性；PET采用半定量分析诊断标准：感兴趣区（ROI）内最大标准摄取值（SUVmax）≥2.5诊断为恶性，SUVmax＜2.5诊断为良性。

1.4 统计学分析 采用SPSS 11.0统计软件对数据进行分析。T分期以病理诊断结果为金标准；N分期以手术或浅表淋巴结病理活检或治疗后复查肿大淋巴结缩小或病灶18F－FDG放射性浓聚程度减低为淋巴结转移诊断的金标准。采用灵敏度（sensitivity，Se）、特异度（specificity，Sp）、阳性预测值（positive predicted value，PPV）、阴性预测值（negative predicted value，NPV）、符合率和Kappa分析评价PET－CT和CT 2种诊断方法在NSCLC患者TNM分期中的诊断价值。

2 结 果

2.1 T分期 以病理诊断结果为金标准，分别将CT和PET－CT对NSCLC T分期的诊断结果与金标准诊断结果进行比较，结果显示：65例NSCLC患者T分期中，CT组正确分期47例，过高分期2例，过低分期16例，诊断符合率为72.31%；PET－CT组正确分期51例，过高分期8例，过低分期6例，诊断符合率为78.46%。2种诊断方法的Kappa值分别为0.46和0.60。见表1。

表1 CT、PET－CT对NSCLC患者T分期诊断结果与金标准诊断结果比较Tab.1 Comparison of diagnostic results of T－staging in NSCLC patients between CT，PET－CT and golden standard

2.2 N分期 以手术或浅表淋巴结病理活检或治疗后复查肿大淋巴结缩小或病灶18F－FDG放射性浓聚程度减低为淋巴结转移诊断的金标准。65例NSCLC患者中，58例经金标准诊断有淋巴结转移（其中43例经手术或浅表淋巴结病理活检证实，15例经治疗后复查肿大淋巴结缩小或病灶18F－FDG放射性浓聚程度减低证实），3例术后病理诊断为炎性改变，4例经CT和PET－CT诊断均未发现淋巴结转移。58例患者中，CT组正确N分期43例，过高分期4例，过低分期11例；PET－CT组正确分期51例，过高分期4例，过低分期3例。2种诊断结果与病理诊断结果的符合率分别为74.14%和87.94%，Kappa值分别为0.50和0.78。见表2。

表2 CT和PET－CT对NSCLC患者N分期诊断结果与金标准诊断结果比较Tab.2 Comparison of diagnostic results of N－staging in NSCLC patients between CT，PET－CT and golden standard

经金标准诊断有淋巴结转移的58例患者中，共计对267枚淋巴结进行了转移情况的诊断。分别将CT和PET－CT对淋巴结转移的诊断结果与金标准诊断结果进行比较：CT诊断淋巴结转移的Se＝64.04%，Sp＝77.53%，PPV＝85.07%，NPV＝51.88%，符合率＝68.54%，Kappa＝0.37；PET－CT诊断淋巴结转移的Se＝91.01%，Sp＝83.15%，PPV＝91.53%，NPV＝82.22%，符合率＝88.39%，Kappa＝0.74。见表3。

表3 CT和PET－CT对NSCLC患者淋巴结转移诊断结果与金标准诊断结果比较Tab.3 Comparison of diagnostic results of metastasis in NSCLC patients between CT，PET－CT and golden standard

2.3 M分期 65例患者中，PET－CT组发现37例患者共151处转移灶，其中5例转移到对侧肺（其中1例治疗后随访无变化考虑为假阳性），4例转移至胸膜，20例出现不同程度骨转移（经MRI或治疗后SUV值下降间接得以证实），3例脑转移瘤（经头部MRI证实），5例肝转移，8例发生肾上腺转移（其中2例对放疗和化疗均无反应，最终诊断为良性）；总体患者检出率为56.9%。CT组检出24例患者共34处转移灶，分别发生于对侧肺、胸膜、肝、脑及骨；总体患者检出率为36.9%。PET－CT对NSCLC远处转移的总体患者检出率和转移灶检出量均高于CT。

3 讨 论

近年来，随着PET－CT在临床中的应用日益广泛，以及临床医生和患者对其认识度的提高，PET－CT在恶性肿瘤分期与再分期中的作用逐渐得到临床肿瘤医生的认可［3－5］。Seltzer 等［6］统 计247例行PET－CT检查的NSCLC患者中，61%的检查目的是为了准确分期，20%为明确诊断，6%为疗效观察。

本研究中，PET－CT对NSCLC患者T分期诊断符合率（78.46%）高于CT（72.31%），与Lardinois等［7－8］的研究结果类似，提示与 CT 比较，18F－FDG PET－CT在肺癌T分期中有更高的诊断价值。

在淋巴结状态判定方面，PET－CT显示出独特优势。PET－CT能够使功能显像与解剖成像相融合，对淋巴结转移的诊断不再单纯依赖于短径或SUV值。CT上短径＞1cm的 “阳性”淋巴结，在PET显像中可呈现出不同的放射性浓聚程度和放射性分布形式，依据其SUV值、滞留指数及放射性分布特点可以鉴别其性质［9］。Romam等［10］对32例NSCLC患者进行N分期研究，单独PET正确诊断8例，其中3例淋巴结短径＜1cm，但对于淋巴结内的微小转移，其大小与代谢均可为正常，PET－CT常无法显示造成假阴性。Vansteenkiste等［11］对68例NSCLC淋巴结转移患者的研究表明：PET－CT对肺癌区域淋巴结的分期优于单独CT，其Se、Sp分别为93%、95%和75%、63%。本研究中，单独CT组诊断淋巴结转移的 Se、Sp、PPV和NPV分别为64.04%、77.53%、85.07%和51.88%；PET－CT组则分别为91.01%、83.15%、91.53%和82.22%，均高于CT单独诊断，与文献报道类似，提示18F－FDG PET－CT在肺癌淋巴结转移中的诊断价值较CT更高。

本研究中PET－CT诊断淋巴结转移时出现的假阳性，其原因可能为：淋巴结微转移、并发感染和淋巴结结核。有研究［12－15］发现：N0期 NSCLC患者的淋巴结微转移率较高，并可出现跳跃性微转移，而常规病理检查对淋巴结微转移的检出率仅为3.4%～28.9%；部分NSCLC患者常并发阻塞性肺炎，易出现纵隔淋巴结炎性反应性增生而导致PET－CT显像的假阳性；近年来我国结核发病率呈抬头趋势，处于活动期的淋巴结结核亦会出现18FFDG的高浓聚影像。

本研究还对PET－CT在NSCLC远处转移诊断中的价值进行了探讨，结果发现67例患者中，PET－CT检出了37例患者共151处转移灶，而CT仅检出24例患者共34处转移灶，显示出PET－CT在对NSCLC远处转移的总体患者检出率和转移灶检出量均高于CT。肺癌远处转移常见部位为骨、肝、脑和肾上腺，大量研究显示：6%～17%的NSCLC患者行全身PET－CT检查时能发现其他影像学检查无法发现的远处转移，PET与CT融合，在提高Se和Sp的同时，减少了假阳性的发生。

TNM分期是肺癌临床分期的依据和基础，PET－CT凭借其对肿瘤原发灶、淋巴结转移和远处转移的准确判断得出较CT更为可信的TNM分期，进而可准确地划分临床分期，为患者制定个体化的治疗方案，最大限度地控制肿瘤提供基础。

［1］郑荣涛，张思维，吴良有，等.中国肿瘤登记地区2008年恶性肿瘤发病和死亡分析 ［J］.中国肿瘤，2012，21（1）：1－12.

［2］Jemal A，Center MM，Desantis C，et al.Global patterns of cancer incidence and mortality rates and trends ［J］.Cancer Epidemiol Biomakers Prev，2010，19（8）：1893－1907.

［3］王少雁，张 建，孙高峰，等.18F－FDG PET／CT最大标准摄取值联合HRCT在肺癌诊断中的价值和影响因素分析 ［J］.中华核医学与分子影像杂志，2013，33（1）：29－33.

［4］张召奇，赵新明，王建方，等.18F－FDG PET／CT诊断非小细胞肺癌纵隔淋巴结转移 ［J］.中国医学影像学杂志，2014，22（4）：293－296.

［5］Ose N，Sawabata N，Minami M，et al.Lymph node metastasis diagnosis using positron emission tomography with 2－18F fluoro－2－deoxy－D－glucose as a tracer and computed tomography in surgical cases of non－small cell lung cancer ［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2012，42（1）：89－92.

［6］Seltzer MA，Yap CS，Silverman DH，et al.The impact of PET on the management of lung cancer：the referring physician＇perspective ［J］.Nucl Med，2003，43（6）：752－756.

［7］Lardinois D，Weder W，Hany TF，et al.Staging of nonsmall－cell lung cancer with integrated positron－emission tomography and computed tomography ［J］.N Engl J Med，2003，348：2500－2507.

［8］李 蒙，吴 宁，郑 容，等.18F－FDG PET／CT结合胸部屏气螺旋CT扫描对非小细胞肺癌术前T分期的价值 ［J］.中国医学影像技术，2010，26（1）：5－9.

［9］刘庆伟，刘 奇.PET／CT肿瘤学 ［M］.北京：科学出版社，2006.

［10］Romam MR，Rossleibh MA，Angelides S，et al.Staging and managing lung tumor using F－18FDG coincidence detection ［J］.Clin Nucl Med，2001，26（5）：383－388.

［11］Vansteenkiste JF，Stroobants SG，De Leuven PR，et al.Potential use of FDG－PET scan after induction chemotherapy in surgically staged Ⅲa－N2non－small－cell lung cancer ［J］.Ann Oncol，1998，9（11）：1193－1198.

［12］刘 锟，尤庆生，严 煜，等.pN0期非小细胞肺癌淋巴结微转移的临床分析 ［J］.中国临床医学，2010，17（5）：652－644.

［13］李向东，尹吉林，柳伟坤，等.PET／CT对评价非小细胞肺癌纵膈淋巴结转移的诊断价值 ［J］.南方医科大学学报，2010，30（3）：506－508.

［14］张召奇，赵新明，王建方，等.18F－FDG PET／CT诊断非小细胞肺癌纵隔淋巴结转移 ［J］.中国医学影像学杂志，2014，22（4）：293－296.

［15］段晓蓓，樊 卫，许泽清，等.像分析非小细胞肺癌纵隔淋巴结转移的危险因素 ［J］.中国医学影像技术，2012，28（6）：1135－1139.