安氏Ⅱ类1分类错畸形患者功能性矫治的疗效分析

于彦君，杨陆一，曹 阳，朱宪春，徐春子，陈远萍

(1.吉林大学口腔医院正畸科，吉林 长春 130021；2.吉林省敦化市医院口腔科，吉林 敦化 133700)

常用的功能性矫治器有Twin-Block、FR-Ⅱ、Herbst和Activator等，其中Twin-Block矫治器以其多功能性和高依从性被广为应用[1]。研究[2-3]表明：采用Twin-Block矫治器早期矫治安氏Ⅱ类1分类错畸形患者能够有效促进下颌骨生长发育，明显改善侧貌，简化后期固定矫正能够有效促进青少年心理健康发展，增强自我意识，提高自尊心，减少负面社交经历[4]。

Ricketts头影测量分析法[5]是Ricketts医师提出的一种分析方法，主要揭示了骨骼、牙齿和软组织侧貌之间的相互关系。目前对于Ricketts分析法的研究多集中于正常值的建立，如长春地区正常值的建立[6]等。有学者[7]应用该分析法评价改良式Forsus矫治器早期矫治下颌后缩患者的疗效，而用该分析法评价Twin-block矫治器早期矫治下颌后缩患者的疗效尚未见报道。本研究应用Ricketts分析法评价Twin-Block矫治器早期矫治安氏Ⅱ类1分类错畸形患者的疗效，旨在指导临床应用。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2010—2016年就诊于吉林大学口腔医院正畸科的安氏Ⅱ类1分类错畸形患者40例。诊断标准：磨牙远中关系，上前牙唇向倾斜。纳入标准：①年龄7～14岁，替牙期或恒牙早期；②ANB > 4°，前牙覆盖> 6 mm,尖牙及磨牙远中关系；③上颌正常或稍前突，下颌明显发育不良或后缩；④颈椎分析显示患者均处于生长发育高峰期或高峰前期；⑤患者身体健康，面部无偏斜，无正畸治疗史；⑥临床病例、记存模型和治疗前后头颅定位侧位片等资料完整。排除标准：患者未按时复诊、中途放弃治疗、治疗前后资料不完整者。研究过程中排除10例，共30例纳入本研究。

1.2 矫治过程

取上下颌模型并灌模，咬蜡堤记录下颌前伸时的咬合状态。下颌一次最大前伸量为7 mm,覆盖10 mm以内,下颌可前伸至正常覆盖，覆盖大于10 mm,下颌分次前导，垂直方向咬合打开3～4 mm。下颌偏斜者尽量恢复中线，改善面部偏斜。所有Twin-Block矫治器送至同一加工厂加工。要求患者24 h佩戴。平均疗程为12个月，当患者下颌适应新的位置时，逐渐磨除上颌垫，诱导后牙建，直至双侧后牙均有咬合接触。

1.3 数据整理和分析

1.3.1 基本标志点[8]基本标志点包括颅底点(Ba)、耳点(Po)、蝶鞍点(S)、鼻根点 (N) 、前鼻棘点(ANS)、后鼻棘点(PNS)、上齿槽座点(A)、下齿槽座点(B)、口点(Em)、颏上点(Pm)、颏前点(Pog)、颏下点(Me)、颏顶点(Gn)、下颌角点 (Go)、眶点(Or)、翼点(Pt)、下颌升支几何中心点(Xi)、髁突中心点(DC)、下唇最突点(Ls)、颅底平面和面轴的交点(CC)、眶耳平面和PTV平面的交点(CF)、鼻下点(Sn)、软组织颏前点(Pos)和颏沟点(Sm)。见图1。

图1 X线头影测量主要标志点

图2 X线头影测量参考平面

1.3.3 测量指标[8-9]骨性测量指标： SNA角、SNB角、ANB角、A点突度(A-NPog)、下面高度角(ANS-Xi-Pm)、面角(FH-NPog)、面轴角(NBa-PtGn)、颏角(MP-NPog)、上颌深度角(FH-NA)、上颌高度角(NCF-ACF)、上颌平面角(PP-FH)、下颌平面角(FH-MP)、颅骨倾斜角(NBa-FH)、前颅底长(N-CC)、后面高(Go-CF)、下颌升支轴线角(FH-CFXi)、耳点位置(Po-CF)、下颌弓角(Dc-Xi-Pm)、下颌体长(Xi-Pm)；牙性测量指标：磨牙关系距、前牙覆盖、前牙覆牙、下中切牙垂距(L1-OP)、上中切牙角(U1-L1)、上颌第一恒磨牙位置(PTV-U1)、下中切牙突度距(distance of L1-APog)、下中切牙倾斜角(L1-APog)、 上中切牙突度距(distance of U1-APog)、上中切牙倾斜角(U1-APog)、平面下颌升支距(OP-Xi)和平面倾斜角(OP-Xi-Pm)；软组织测量指标：下唇位置(Ls-EP)、上唇长(ANS-Em)、口裂点咬合平面距(Em-OP)、下唇突度(Ls-TVL)、颏沟深度(Sm-TVL)和颏突度(Pos-TVL)。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 矫治前后患者骨性测量项目

与矫治前比较，矫治后患者下颌体长度和SNB角明显增加，差异有统计学意义(P<0.05)； ANB角明显减小，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

2.2 矫治前后患者牙性测量项目

与矫治前比较，矫治后患者磨牙关系距和前牙覆盖测量值明显减小，差异有统计学意义(P<0.01)；下中切牙垂距和上中切牙倾斜角明显减少，差异有统计学意义(P<0.01)；下中切牙突度距增加，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

2.3 矫治前后患者软组织测量项目

与矫治前比较，矫治后患者下唇突度明显增加，颏沟深度和颏突度明显减少，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

3 讨 论

3.1 功能性矫治器的作用机制和矫治时机

口颌系统是一个由牙齿、牙周组织、颌骨、颞下颌关节、口腔颌面部神经、肌肉和其他相关组织组成的相互协调、相互制约的综合体。功能性矫治器正利用这一系统，在口内通过改变下颌位置及咬合位置使相应的咀嚼肌和口周肌受牵拉而收缩，肌肉收缩产生的力量传递至牙齿、颌骨、骨缝及颞下颌关节，从而矫治错位牙、促进软硬组织发生适应性变化，重建新的功能形态平衡，达到引导、调控生长及防治错畸形的目的。对于早期安氏Ⅱ类错畸形，功能性矫治器的矫治机制及长期疗效尚有争论，有学者[10-11]认为：功能性矫治器可以促进髁突纵向生长发育，改变下颌骨生长发育方向和生长量；但是也有学者[12]认为：下颌骨生长不受功能矫治器的影响。尽管功能性矫治器的骨性机制尚有争论，但其对牙槽的影响明确。功能性矫治器通过促进或抑制前后牙的垂直萌出及生长量，不仅矫治深覆或开，也能改善矢状向及水平向上下颌骨关系。此外，功能性矫治器还能对唇、舌和升降颌肌群等口周软组织产生作用。对于生长发育期安氏Ⅱ类错畸形患者，矫治分为功能性矫治和固定矫治两部分，而功能性矫治的最佳时期为生长发育高峰期或生长发育高峰前期。

表1 患者矫治前后X线头颅定位侧位片骨性测量指标

MeasurementSNA (θ/ °)SNB (θ/ °)ANB (θ/ °)A-NPog (l/mm)ANS-Xi-Pm (θ/ °)A080.91±4.0674.51±3.886.41±1.475.05±2.1247.09±4.15A180.79±3.6277.09±3.45*3.70±1.30**3.95±1.7348.30±4.28d1-0.12±1.172.58±0.91-2.71±0.96-1.10±1.201.21±1.54MeasurementFH-NPog (θ/ °)NBa-PtGn (θ/ °)MP-NPog (θ/ °)FH-NA (θ/ °)A082.72±2.9382.21±2.8369.76±4.5887.90±3.66A183.59±2.9583.11±3.8869.32±4.7287.82±3.37d10.88±1.400.90±2.80-0.44±1.20-0.08±1.36MeasurementNCF-ACF (θ/ °)PP-FH (θ/ °)FH-MP (θ/ °)NBa-FH (θ/ °)N-CC (l/mm)A063.99±2.73-1.79±3.8527.40±6.2727.77±2.4651.33±2.22A165.21±3.02-2.18±3.9126.48±5.7128.04±2.5551.62±2.38d11.21±1.60-0.38±1.89-0.92±2.530.26±1.470.29±0.97MeasurementGo-CF (l/mm)FH-CFXi (θ/ °)Po-CF (l/mm)Dc-Xi-Pm (θ/ °)Xi-Pm (l/mm)A058.39±4.6969.97±3.06-39.41±3.0030.10±6.1456.38±3.17A161.15±5.4471.06±3.85-40.01±2.9932.91±5.5658.88±3.74*d12.77±2.721.09±2.08-0.60±1.252.81±2.542.50±1.51

*P<0.05,**P<0.01vsA0.

表2 患者矫治前后X线头颅定位侧位片牙性测量指标

MeasurementMolar relationship distance (l/mm)Overjet (l/mm)Overbite (l/mm)L1-OP (l/mm)U1/L1 (θ/ ° )PTV-U1 (l/mm)A00.41±1.458.67±2.043.24±1.805.43±1.74117.98±8.898.95±2.65A1-2.41±1.78*4.99±1.61*2.23±1.303.55±1.42*121.42±8.549.50±2.90d1-2.81±1.50-3.68±2.00-1.01±1.29-1.89±1.743.44±6.660.55±1.40MeasurementDistance of L1-APog (l/mm)L1-APog (θ/ °)Distance of U1-APog (l/mm)U1-APog (θ/ °)OP-Xi (l/mm)OP-Xi-Pm (θ/ °)A01.91±1.2722.82±4.8410.04±2.6539.22±7.165.07±2.3715.88±4.35A13.75±2.01*26.82±6.788.42±2.3531.88±4.99*6.43±2.2015.81±4.03d11.84±1.614.00±5.32-1.62±1.33-7.35±5.301.37±1.51-0.06±2.53

*P<0.01vsA0.

表3 患者矫治前后X线头颅定位侧位片软组织测量指标

MeasurementLs-EP (l/mm)ANS-Em (l/mm)Em-OP (l/mm)Ls-TVL (l/mm)Sm-TVL(l/mm)Pos-TVL(l/mm)A03.17±2.7825.06±2.74-5.94±2.74-0.59±2.71-10.20±2.73 -12.10±4.41 A13.03±2.4825.35±3.13-5.93±2.491.27±2.27*-8.08±2.70*-9.18±3.07*d1-0.14±1.850.30±1.460.01±1.691.85±2.10 2.12±2.38 2.89±2.82

P<0.05vsA0.

3.2 Twin-Block矫治器的作用机制

Twin-Block矫治器是Clark于20世纪80年代发明的一种改良式肌激动器[13]。早期用于矫治安氏Ⅱ类错畸形，主要功能面为上下颌对应的咬合导板，上下颌形成45°斜面的锁结结构，通过咬合时斜面引导力的作用，使下颌骨向前移动，刺激咀嚼肌群，咀嚼肌力通过矫治器传递至牙齿和颌骨，改善上下颌骨矢状不调。此外，通过调整上颌的双曲唇弓，可以适当内收上前牙，改善上前牙的唇倾度。研究[14-15]表明：早期功能性矫治安氏Ⅱ类1分类错畸形患者可以明显降低切牙外伤的概率。此外，改良式Twin-Block矫治器在上颌增加了扩弓装置，通过适当加力，调整上颌牙弓宽度使上下牙弓宽度协调。同时，可明显改善患者磨牙关系和前牙覆覆盖，降低固定矫治难度，甚至可避免成人后手术治疗[16]。

3.3 Ricketts分析法的应用

Ricketts分析法的特点是应用X线头颅定位侧位片进行生长发育预测和预后判断。研究[17]证实：Ricketts分析法可预测颅面部解剖标志点的改变，从而预测面部生长发育方向和发育量，进而用于矫治计划的制订和疗效预测。有学者[18]评价Ricketts分析法对于墨西哥儿童长期生长发育预测准确性的结果表明：对于女性，生长发育预测值与实测值具有高度相关性；对于男性，关于上、下颌骨测量指标的预测值和实测值则具有高度相关性。

与矫治前比较，矫治后患者的SNB角平均增加2.58°，下颌体长度增加2.50 mm，ANB角减小2.71 °，这些指标的改变表明矫治后下颌骨一定程度向前生长，该结果与Sharma等[19]和Yildirim等[20]的研究结果相似。同时，与矫治前比较，矫治后磨牙关系测量值由0.41 mm减小为-2.41 mm，前牙覆盖减小了3.68 mm，这些变化说明安氏Ⅱ类错患者的远中磨牙关系和前牙深覆盖改善明显。研究[21-22]表明：应用Twin-Block矫治器能明显改善安氏Ⅱ类错患者的下颌后缩面型，前牙覆盖明显减小，该结果与本研究结果相似。矫治后上中切牙倾斜角减小7.35°，下中切牙突度距增加1.84 mm，这些变化表明矫治产生一些牙性效应，上前牙的内收和下前牙的轻度唇倾。Ricketts分析法是以E线为侧貌分析的基本平面。如上所述，E线是以鼻尖点、颏前点连线组成，鼻部和颏部随生长发育向前生长，其侧貌分析结果可能受生长发育影响。有学者[23]提出以TVL作为参考平面测量软组织定点到该线的垂直距离，来评价面型矢状不调的部位和程度。与矫治前比较，矫治后下唇突度增加了1.85 mm,颏沟深度和颏突度分别减少了2.12和2.89 mm，说明矫治后软组织颏沟部和颏前点明显前移，软组织侧貌明显改善，面型更加协调，与Chaudhary等[24]的研究结果相似。

综上所述，早期采用Twin-Block矫治器矫治处于生长发育期的安氏Ⅱ类1分类错畸形患者能充分利用患者生长发育潜力，有效促进下颌骨生长发育，改善远中磨牙关系，改善前牙深覆盖，轻度内收上前牙，改善上前牙唇倾度，改善软组织侧貌，简化之后的二期固定矫正，且患者体验舒适，依从性高，可大力推广使用。

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