经皮内镜椎板间入路椎间盘切除术治疗伴有钙化的L5S1腰椎间盘突出症15例报告及文献复习

袁天阳，张 郡，刘钦毅

(吉林大学第二医院脊柱外科，吉林 长春 130041)

钙化型腰椎间盘突出症是在腰椎间盘突出症的基础上并发间盘钙化或纤维环钙化，有时并发椎体后缘的骨赘形成。传统的开放手术被认为是治疗腰椎间盘突出症的金标准[1]，开放手术对于钙化型腰椎间盘突出症的治疗效果也得到普遍的认可，但其仍存在周围肌肉、韧带和小关节软组织损伤的问题。几十年来，微创技术已被广泛应用以尽量减少开放手术所带来的缺点[2]。钙化型腰椎间盘突出症曾经是微创手术的禁忌证。后路显微内窥镜下腰椎间盘切除术(microendoscopic discectomy，MED)是通过18 mm孔径的切口、置入16 mm工作通道进行操作，MED技术的改进使微创手术下钙化组织的切除成为可能，但是MED技术仍然需要切除部分椎板和关节突，损伤骨性结构。经皮内镜腰椎间盘切除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)是在7 mm皮肤切口下置入7 mm工作通道是最微创的内镜技术，该技术可选择椎板间入路进行操作，即经皮内镜椎板间入路椎间盘切除术(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID)，PEID不损伤骨性结构，同时具有切口较小、对软组织损伤减少、失血较少和恢复较快等优点[3-6]。自Yeung等[3，5]开发了杨氏脊柱内镜微创系统(Yeung endoscopy spine system，YESS)以来，PELD已成为最常见的微创脊柱外科手术之一。但是在内镜下对骨性组织的切除成为一种挑战。目前对于应用PEID治疗钙化型腰椎间盘突出症的相关报道[7-10]少见，并且报道多未强调手术策略。本课题组选取2014年3月—2015年5月本院收治的15例伴有钙化的腰5骶1(L5S1)腰椎间盘突出症患者，采用PEID结合内镜下可变向动力系统进行治疗，并对其手术效果、风险和手术策略进行讨论，以期为伴发钙化的腰椎间盘突出症的治疗提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年3月—2015年9月本院收治的15例伴有钙化的L5S1腰椎间盘突出症患者，采用PEID结合内镜下可变向动力系统进行治疗。本组共纳入15例患者，其中男性12例，女性3例，年龄20～55岁，平均年龄(36.1±8.2)岁；病程3个月～5年，平均病程(38.07±12.66)个月；单纯钙化型椎间盘突出5例，钙化型椎间盘突出并发椎体后缘骨赘10例；骨化位于一侧旁中央型12例，骨化超过中线达到对侧者2例，骨化累及椎间孔者1例。所有患者术前视觉模拟评分(Visual Analogue Scale,VAS)均超过7分，有2例患者表现为超过3个月的持续性腰背部疼痛伴明确的下肢神经根性疼痛，强迫俯卧位时疼痛稍减轻。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：①患者均具有不同程度的腰背部疼痛伴明确的下肢神经根性疼痛，直腿抬高试验<60°；②CT及MRI检查提示与症状和体征完全一致的单节段腰椎间盘突出；③经正规保守治疗3个月以上无效或效果欠佳，影响工作及生活者。排除标准：①影像学资料不完整或者不能完成随访者；②影像学检查提示存在中、重度中央型椎管狭窄、椎体后缘离断或腰椎不稳者；③既往有腰椎间盘手术史；④实验室检查异常或局部皮肤条件差者；⑤伴有凝血功能障碍和慢性心肺疾病等不能耐受手术者[11]。

1.3 手术方法 全麻生效后，患者俯卧于支持垫上，应用电极片金属纽扣定位，根据术前疼痛侧确定相应侧L5S1椎板间隙(一般位于三角形椎板间隙的中心部位)，皮肤标记切口位置。皮肤消毒铺单，术区贴膜，去除切口区域的皮肤贴膜，再次酒精消毒。在标记点取纵行切口，长约7 mm，切开皮肤、皮下组织及腰背筋膜，将远端为斜形的工作通道置入，钝性剥离达到黄韧带水平，再次影像定位确定间隙定位正确。应用通道钝性分离黄韧带外区域，髓核钳清理局部软组织，射频止血，清理，显露椎板缘轮廓，应用切钳在靠近关节突处逐层切开黄韧带，注意切钳的深度，避免损伤神经根与硬膜囊，当黄韧带下方显露出红色区域即达到了硬膜外水平，向周围继续切除黄韧带，扩大硬膜外区域，辨别神经根与硬膜囊，保护硬膜外血管，如有出血，则射频止血。旋转工作通道，利用工作通道作为牵开器将神经根向内侧牵开，逐渐显露神经根腹侧区域，保持视野清晰，找到突出的髓核组织，用髓核钳摘除脱垂游离的髓核组织，清理局部增生的纤维环和其他软组织，显露骨性结构，安装磨钻，应用磨砂头，以12 000 r·min-1钻速磨除突出的骨赘及钙化组织，保护好神经根，避免损伤，采用射频电极止血并探查骨赘周围界限，充分减压，最后清理神经根出口处残余的髓核组织和椎间隙内部分髓核组织。充分止血，再次探查神经根走行，如神经根已充分减压，搏动良好，术野无出血，拔出工作套管，缝合1针切口即可。

术后12 h内严格卧床，并于术前12 h和术后立即给予抗生素治疗。术后第1天行相关神经系统检查，佩戴腰部支具可自行去卫生间。术后1个月内避免弯腰，嘱患者术后1个月可进行腰背部锻炼，每日早晚各1次行“小燕飞”动作锻炼腰背部肌肉，每次动作幅度不宜过大且每次时间不宜超过10 min。术后3个月内严禁进行过重的体力劳动，避免长时间弯腰。

1.4 观察指标[12]VAS评分标准：症状基本消失为0～3分 ；症状减轻为3～5分 ；症状无改变为5～8分 ；症状加重为8～10分。

Oswestry功能障碍指数(Oswestry dysfunction index,ODI)评分标准：无任何疼痛，生活能完全自理，完全具备行动能力，为0～30分；有轻微疼痛，生活可自理，行动能力受限，为30～60分 ；剧烈疼痛，生活不能自理，无行动能力，为60～100分。

改良 Macnab疗效评定标准：症状完全消失并恢复正常生活和工作，为优；症状有较大改善，活动轻微受限，未对生活与工作造成影响，为良；症状稍减，活动受限，对正常生活与工作造成影响，为可；治疗无效果，甚至病情加重，为差。

2 结 果

2.1 患者手术前后VAS和ODI评分 患者术后VAS和ODI评分均较术前降低(P<0.05)。见表1。

表1 患者手术前后VAS和ODI评分

GroupVASODIBefore treatment7.81±0.5668.42±5.671 d after treatment2.76±0.42*32.75±5.29*1 monthafter treatment 2.23±0.41*34.12±3.29*3 months after treatment2.11±0.23*31.87±3.77*6 monthsafter treatment1.92±0.11*32.12±5.29*

*P<0.05vsbefore treatment.

2.2 患者术后临床症状和相关情况 术后有3例患者出现下肢麻木，麻木区域为术前疼痛区域，经保守治疗(如营养神经、脱水肿等)后缓解。1例患者出现患侧拇趾背伸无力，2个月后恢复。其余患者无神经症状残留，无神经根断裂损伤及硬膜囊损伤发生，无脑脊液漏发生，无感染病例。术后常规复查腰椎CT显示：大部分骨赘得到清除，神经根减压良好。术后复查腰椎MRI显示：L5S1节段突出的间盘得到部分切除，骶1椎体后缘骨化切除良好，但矢状位观察骨化组织切除效果不如腰椎CT。术后L5S1横断面可见神经根松解充分，减压效果良好。见图1。

2.3 患者术后Macnab疗效评定 患者术后6个月根据改良Macnab疗效评定标准得出结果为优10例，良3例，可2例，未出现差的结果；优良率为86.67%。

3 讨 论

3.1 钙化型腰椎间盘突出症的特点 钙化型腰椎间盘突出症是在腰椎间盘突出的基础上并发间盘钙化或骨赘形成的一种复杂的椎间盘突出类型。钙化型椎间盘突出症具有以下特点：①突出椎间盘组织质地坚硬，在有限的空间内坚硬的突出物从腹侧顶压神经根与硬膜囊，局部张力很大；②长期的钙化型椎间盘突出会与硬膜囊形成粘连，硬膜囊变薄；③由于腹侧坚硬的突出物向后侧推挤硬膜囊，同时侧隐窝狭窄，使硬膜囊和神经根袖处于明显的挤压状态，可以剥离的间隙很小。以上特点导致钙化型腰椎间盘突出症较单纯腰椎间盘突出症治疗复杂，手术难度增加，易导致神经损伤、硬膜损伤和脑脊液漏等并发症。治疗该病传统上通常采用开放手术，开放手术能在直观下进行操作,应用圆凿、骨刀和磨钻等彻底清除钙化组织，治疗效果相对确切。

3.2 L5S1脊柱内镜微创治疗伴有钙化的腰椎间盘突出症的优缺点和可行性 脊柱内镜的发展和器械的不断演进使各个节段的腰椎间盘突出症均可以在微创方式下得到有效的治疗，即使有髂嵴的遮挡，大多数L5S1椎间盘突出症均能通过内镜切除突出的椎间盘组织[11,13-14]。目前治疗L5S1椎间盘突出症既可以通过椎间孔入路，也可以通过椎板间隙入路进行手术，但对于伴有钙化的椎间盘突出症，从椎间孔入路很难切除钙化的椎间盘组织，更容易造成腰5神经根损伤。椎板间入路由Choi等[15]划破黄韧带的手术方式，演变成Ruetten等[16]黄韧带切开与切除的手术方式，也使内镜下切除骨化的椎间盘组织的手术方式更加安全。内镜下动力系统使内镜治疗椎间盘突出的功能更加完善，不仅能进行软组织的切除和减压，还能进入内镜治疗的禁区，使骨化和狭窄的治疗成为可能。因此对于L5S1伴有钙化的椎间盘突出症患者，通过内镜系统的清晰视野、内镜器械对髓核组织的精细切除以及可变向动力系统对骨化组织的切除，可达到有效的神经减压目的，达到理想的治疗效果。PELD作为腰椎间盘突出症的微创手术，已在临床应用20多年。越来越多的临床研究[2-5,17-18]证实PELD与传统手术具有相似的效果，并且具有切口较小、对软组织损伤较少、失血较少、恢复较快、术后下地活动较早、手术费用较低和感染率较低等诸多优点，并且PELD手术沿肌肉间隙扩张达到相应病灶，不切除椎板及关节突，可以有效地保持脊柱的稳定性。所以与传统开放手术比较，PEID具有其独有的优势，并且患者术后的相关评分及影像学检查结果表明：PELD的治疗效果及清除骨化效果较好。同时也能达到和开放手术相似的效果。但该技术较难，需要丰富的临床经验积累，若应用不当极易出现各种并发症，直接影响临床效果[19-20]。

A:Sagittal CT imaging;C,D:Axial CT;E,F: Sagittal MRI;G,H:Axial MRI;A,C,E,G:Before treatment;B,D,F,H:After treatment.

3.3 L5S1脊柱内镜微创治疗伴有钙化的腰椎间盘突出症的手术策略 由于L5S1的椎板间隙较宽，因此越来越多的医生从椎板间隙入路切除脱垂游离的髓核组织，有效减压神经根。但是对于伴有钙化的L5S1椎间盘突出症，手术风险明显增加，很容易出现硬膜囊和神经根损伤。该类型椎间盘突出症的手术策略：①准确的定位是手术成功的前提。首先，在定位时要保证椎体终板的重叠，呈“一”字型，同时棘突要位于椎体的中线水平，在这种情况下，定位的纽扣才真正地位于椎板间隙的中央；其次，在置入通道时避免将斜面穿入对侧，同时要通过手感确定椎板边缘，避免在骨面上或错误地定位到椎板外缘。②仔细剥离、逐层切开黄韧带，避免损伤硬膜囊。在进入椎管时容易损伤硬膜囊和神经根，需要保持手术野的清晰，准确判断黄韧带的界限，在关节突内缘并在神经根肩上的部位逐层切开黄韧带，这样对神经根和硬膜囊损伤的风险最小。③变向动力系统的使用是根本解决骨性神经压迫组织的关键。本课题中该患者使用的磨钻是高速磨钻，能够在很小的应力下快速磨除增生的骨赘及钙化的椎间盘组织，操作时应牢固掌握磨钻手柄，避免突然脱手导致的周围组织损伤，同时应用磨钻时一定要采用通道将神经根和硬膜囊充分牵引开，不断调整通道的角度，将磨钻罩在通道内，磨除骨化组织。④磨除骨化组织后，应仔细探查神经根出口处，即神经根进入椎间孔前的部位，该部位神经根张力较大，即使一个很小的脱垂游离髓核组织也可以造成明显的压迫，遗留神经根症状。充分切除靠近出口处的黄韧带，部分磨除上关节突，应用小髓核钳切除神经根腹侧残余的髓核组织，使神经根充分减压。

综上所述，近年来钙化型腰椎间盘突出症发病率的逐渐升高[21-25]，应用内镜结合变向动力系统能够有效治疗伴有钙化的L5S1腰椎间盘突出症，通过精确的定位、安全的使用磨钻、彻底的神经根松解可以有效减压神经根，达到理想的治疗效果，并最大限度减少手术并发症。

[参考文献]

[1] Mcculloch JA.Focus issue on lumbar disc herniation:macro- and microdiscectomy[J].Spine,1996,21(24 Suppl):45S-56S.

[2] Song H,Hu W,Liu Z,et al.Percutaneous endoscopic interlaminar discectomy of L5-S1 disc herniation:a comparison between intermittent endoscopy technique and full endoscopy technique[J].J Orthopaed Surgery Res,2017,12(1):162.

[3] Yeung AT,Tsou PM.Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation:Surgical technique,outcome,and complications in 307 consecutive cases[J].Spine,2002,27(7):722-731.

[4] Ruetten S,Komp M,Merk H,et al.Full-endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy versus conventional microsurgical technique:a prospective,randomized,controlled study[J].Spine,2008,33(9):931-939.

[5] Yeung AT,Yeung CA.Advances in endoscopic disc and spine surgery:foraminal approach[J].Surg Technol Int,2003,11:255-263.

[6] Choi KC,Kim JS,Ryu KS,et al.Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for L5-S1 disc herniation:transforaminal versus interlaminar approach[J].Pain Phys,2013,16(6):547-556.

[7] 钟红发,曾丽梅,刘 宁,等.入路经皮内镜技术微创治疗钙化型腰椎间盘突出症的效果[J].中国当代医药,2015,22(31):87-89.

[8] 丁立功,王春红.经皮内窥镜治疗L5S1钙化椎间盘突出症22例[J].大家健康：学术版,2012,6(16):29-30.

[9] 黄国斌.椎板间入路经皮内镜微创治疗钙化型腰椎间盘突出症临床观察[J].包头医学,2017,41(4).

[10]李 军,付 强.经皮内镜椎板间入路治疗钙化型腰椎间盘突出症早期临床疗效分析[J].中国骨与关节杂志,2014(8):597-602.

[11]Zhang L,Zhang X,Xiao S,et al.Analysis of effectiveness of interrupt percutaneous endoscopic lumbar discectomy throughinterlaminar approach for L5-S1 disc protrusion[J].Chin J Repar Reconstr Surg,2011,25(10):1164-1167.

[12]曹广菊，华群娣，黎筱慧，等．腰椎间盘突出症患者相关知识认知度的调查分析[J]．现代医院，2012，12(3)：151-152．

[13]李长青，周 跃，王 建，等.经皮内窥镜下手术治疗腰椎间盘突出症的并发症及其防治策略[J].中国脊柱脊髓杂志，2012，22(14)：969-974.

[14]Yadav YR,Parihar V,Kher Y,et al.Endoscopic inter laminar management of lumbar disease[J].Asian J Neurosurg,2016,11(1):1.

[15]Choi G,Lee SH,Raiturker PP,et al.Percutaneous endoscopic interlaminar discectomy for intracanalicular disc herniations at L5-S1 using a rigid working channel endoscope[J].Neurosurgery,2006,58(1 Suppl):59-68.

[16]Ruetten S,Komp M,Godolias G.A new fullendoscopic technique for the interlaminar operation of lumbar disc herniations using 6-mm endoscopes:prospective 2-year results of 331 patients[J].Minim Invasive Neurosurg,2006,49(2):80-87.

[17]Nie HF,Zeng JC,Song YM,et al.Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for L5-S1 disc herniation via an interlaminar approach versus a transforaminal approach:A prospective randomized controlled study with 2-year Follow-up[J].Spine,2016,41(Suppl 19):B30-B37.

[18]Schubert M,Hoogland T.Endoscopic transforaminal nucleotomy with foraminoplasty for lumbar disk herniation[J].Oper Orthop Traumatol,2005,17(6):641-661.

[19]Wang H,Huang B,Li C,et al.Learning curve for percutaneous endoscopic lumbar discectomy depending on the surgeon’s training level of minimally invasive spine surgery[J].Clin Neurol Neurosurg,2013,115(10):1987-1991.

[20]吴俊龙,张 超,周 跃.微创脊柱内镜技术的发展现状与展望[J].骨科,2016,7(1):65-68.

[21]吴燕文，卓雅淑，张海玲．缓解期腰椎间盘突出症的系统康复护理[J]．现代医院，2014，14(8)：94-95．

[22]Wang B,Lü G,Patel AA,et al.An evaluation of the learning curve for a complex surgical technique:the full endoscopic interlaminar approach for lumbar disc herniations[J].Spine J,2011,11(2):122-130.

[23]李晓江，王晶石，杨有庚，等.经椎间孔脊柱内镜技术治疗老年多节段腰椎间盘突出合并神经根管狭窄的疗效[J].中国老年学杂志， 2016，36(11)：2713-2715.

[24]张愈峰，侍 德.显微镜下椎间盘切除术与显微内镜下椎间盘切除术治疗老年单节段腰椎间盘突出的疗效对比[J].中国老年学杂志， 2016， 36 (3)：661-663.

[25]刘 睿，张 郡，于海驰，等.硬膜内型腰椎间盘突出症1例并文献复习[J].中国实验诊断学，2017，21(12)：2193-2194.