指动脉轴型皮瓣扩容矫形治疗Wassel Ⅲ～Ⅴ型复拇指畸形的临床疗效(附14例报告)

窦邦现，李红卫，程富礼，白晨平

(1.河南省郑州市骨科医院手外一科，河南 郑州 450003；2.河南省郑州市骨科医院小儿骨科一科，河南 郑州 450003)

复拇指畸形是手部畸形中较为常见的类型[1]，随着社会发展其发病率呈现逐年上升的趋势，其手术方式也不断发展，Wassel[2]根据复拇指指骨分裂的类型等级将畸形分为7种类型。分型中的Ⅲ型、Ⅳ型和Ⅴ型这3种类型出现了外形上的第二独立指。Tada等[3]提出：两指位于中线指骨及软组织合并的理论很难得到完全满意的结果。因为患指通常发育不良且存在尺寸差异，骨骼和关节完美匹配非常困难，指甲外形也不尽如人意[4-6]。

为了使患侧拇指能够看起来更贴近健侧指，本课题组设计了1个窄而长的轴型皮瓣，该皮瓣携带了患侧副指的一侧指动脉和神经，可以超比例完成更远端或者更末梢组织的血供，使远端的感觉及两点辨别觉均得到最大化恢复，以探讨组织瓣扩容矫形在先天性复拇指畸形矫治中的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年5月—2018年1月河南省郑州市骨科医院手外科收治的14例患儿(共计15只拇指)，其中男童6例，女童8例，年龄11个月～2岁5个月，平均年龄17个月。所有患儿的畸形均属于Wassel Ⅲ～Ⅴ型复拇指畸形，Wassel Ⅲ型3例，Wassel Ⅳ型7例，Wassel Ⅴ型5例，各指关节活动度均无明显异常，伸屈肌腱均存在。

1.2 诊断标准

患儿Wassel 分型标准:Ⅰ型为部分末节指骨重复,Ⅱ型为完全末节指骨重复,Ⅲ型为部分近节指骨重复,Ⅳ型为完全近节指骨重复,Ⅴ型为部分掌骨重复,Ⅵ 型为完全掌骨重复,Ⅶ 型为三节指骨的重复拇指。

1.3 纳入标准

①符合诊断标准；②年龄10个月～3岁；③家长知情同意。

1.4 排除标准

复拇指畸形并发并指畸形的其他畸形者。

1.5 术前准备

术前完善常规检查以保证患儿手术安全，所有患儿术前均行X线检查，测量截骨角度。患儿麻醉沉睡后使用软尺和游标卡尺测量健侧指甲粗隆处、远指间关节处、近节指骨中段、掌指关节和掌骨中段处正位及侧位宽度和周径数值。注意测量外形时不压迫皮肤，仅贴近皮肤测量。留作数据记录并做参考。以同样方式测量患儿患侧的数据，并在术前参考健侧数据计算皮瓣各个测量位置的大致宽度，以指导术中控制切取面积。

1.6 手术方法

1.6.1 骨性矫形修复 手术采用全麻并在上臂止血带下进行，骨性组织、韧带、关节囊和肌腱处理采用常规方式。按照术前X线测量的数据行截骨矫正力线，切除副指以及多余的掌骨，保留副指关节囊和周围韧带组织，重建大鱼际的拇外展和拇短屈止点至保留指上，修复关节囊和周围韧带，使用克氏针固定截骨骨折线及关节囊稳定性。

1.6.2 皮瓣设计和切取 术中参照术前测量的健侧指宽度和周径数据得出的差值决定皮瓣的大致宽度，沿副指(外形较小且需要切除的手指)指固有动脉神经体表投影位置切取带血管蒂的轴型皮瓣，应在头戴式显微镜下切取，以免误伤神经或者血管造成术后皮瓣坏死或感觉障碍，切取后根据皮瓣长度及大小切开主指(外形较好且需要保留的手指)侧方皮肤及软组织并插入皮瓣，使用5-0或6-0缝线将切取含有指固有神经和指固有动脉的皮瓣插入主指，达到补充主指外观及容量的目的。

皮瓣应设计在桡侧指的桡侧或者尺侧指的尺侧(图1)，皮瓣的宽度一般最多切至拇指屈侧正中线的位置，由于携带血管，皮瓣的长宽比例可以达到5∶1或者6∶1。实际设计长度和宽度应参照对侧健指。主指切口深度应该与皮瓣切口深度相同，切口应达到指骨附近和腱周组织附近。将皮瓣缝合在侧中线附近时外观最优，最后松开止血带观察皮瓣血运和重建指的血运。

图1 手术切口示意图

1.7 评价标准

重建结果的评估：在患指术后患指肿胀消除后以及瘢痕软化后进行测量，采用游标卡尺和软尺测量接触皮肤时的数值，以此从甲粗隆处、远指间关节处、近节指骨中段、掌指关节和掌骨中段处分别测量患侧拇指修复扩容后正位和侧位宽度以及周径数值。采用患儿手术后的测量数据对照健侧得出改善的程度，从而量化扩容后外形的改变。以健侧指测量数值为正常(100%)，采集患指5个测量点数据。

2 结 果

2.1 临床疗效

接受手术治疗的14例患儿随访6～20个月，平均随访10个月，术后所有皮瓣均成活，关节活动良好，未发现明显增生性瘢痕牵拉患指侧方导致的患指偏斜等手术并发症。患指在外观和活动度方面与健指更相似，在患指美观方面患儿家长满意度良好。

2.2 外观数据

患指外观的改善主要在拇指近节处最为满意，由于掌骨中段处不能测量周径，故只测量侧面观宽度。由于指端甲板及甲床(中粗隆处)扩容效果欠佳，所以末节扩容效果稍差于近节扩容的效果。见表1。

3 讨 论

当今的复拇指矫形有各种各样的手术方式，但无论采取何种手术方式，先天发育缺陷均很难得到完美的外形。目前大部分术式偏向于保留一侧外观和体积较大的拇指，同时也是功能相对发育较好的拇指进行拇指重建[7-8]。有学者[9]报道通过获取皮瓣来扩容主指的容量，但并未提及是否有伴行的血管及神经。

表1 患侧拇指正面观宽度、侧面观宽度和周径

“-”：No data.

复拇指矫形常规的术式是在掌骨或者指骨的位置楔形截骨，纠正骨力线的畸形，拇指掌指关节稳定时使用切除副指的关节囊以及复合的组织瓣来修复，复合大际的拇短展和拇短屈等肌肉恢复动力，两者共同修复关节囊和韧带限制再脱位，维持重建新关节的对应关系，可以使拇指获得很好的稳定性[10]。虽然通过截骨矫形关节囊重建使患指获得良好的功能，但是很多患指术后依然存在外观比较瘦小、周径小和软组织容量不足等情况。要求更高的术者会尽量从副指上获取更多的软组织来重建患指的外形和容量[11]，但是这些组织瓣往往近端比较臃肿且外形欠佳。临床上几乎所有Ⅲ～Ⅴ型复拇指畸形患儿有一个共同的特征：不论桡侧指或者尺侧指都均比对侧正常拇指小[12]。故在不影响截骨矫形和止点重建等条件下，手术过程同时使用一个带知名动脉的皮瓣来扩容患指，术后测量数据可见明显的改善，该手术方式可以明显地增加患指的容量和周径。约95%的患儿每个指副指上至少有1个或者多个指动脉的分支来提供营养[13]，如果使用随意皮瓣来增加主指的容量，这种长宽比很容易使皮瓣发生远端坏死，本研究15例患指中无1例出现皮瓣坏死，尽管在手术过程中并未刻意解剖和观察神经血管束以避免危及血液供应，但在整个手术过程中皮瓣内部均有足够的营养血管和血运。

虽然单从拇指的功能来讲，不扩容的拇指即使外观看起来小一些但依然可以通过手术获得满意的功能。但能从副指中获取更多的软组织可让主指看起来更饱满，是一个更好的选择[14]。患儿家属从心理上比较容易接受2条瘢痕，因为使其看起来似乎是受过伤的拇指，而不是先天畸形的拇指。在讨论复拇指矫形术后的美学效果时，Goldfarb等[15]报道了增加拇指周长和增加视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)之间的统计学关联。本研究中患儿矫形的拇指指端指甲较小，掌指关节比对侧的拇指大，这在一定程度上影响了整体美容效果。

本研究中的手术方式并不适合所有类型的复拇指畸形[16]，皮瓣的设计在WasselⅢ～Ⅴ型复拇指畸形的手术中更为合适。皮瓣可达到指端且不影响血运，其具有不超出拇指掌指关节的特点，同时也可获得更满意的外观，从而最终使拇指在外观轮廓和容量上均与对侧健指相仿。该手术术式仍有不足之处。因为患指末节甲板和甲床相对细小，故在拇指末节依然会出现软组织补充不够，而掌指关节因为过粗的掌骨会导致掌指关节处更为粗大[7]。切口选择应该是避免设计跨关节的纵行切口，以防增加切口瘢痕挛缩的风险[17]。本研究中皮瓣设计是呈几近平行于指的纵轴，因此同时产生2个纵行的瘢痕。但是本课题随访的手术患者中并未发现瘢痕挛缩的患者，考虑可能与切口周围血供丰富及幼儿生长能力比较强有关，故还需要更长时间的随访来观察手术的远期并发症[18]

复拇指不仅仅是切除副指[19]，指动脉轴型皮瓣扩容矫形手术方式可以作为复拇指矫形经典术式的补充，在不影响重建拇指功能的条件下，使最终的外形更美观和更接近健指。但除了重建拇指的大小、形状和体积之外，拇指外观也受到其他关键因素的影响，例如瘢痕和甲板的宽度。即使重建拇指的周长与健侧拇指的周长完美匹配，指甲却很难扩容。相信随着手显微外科技术的发展，复拇指畸形的外观和功能的重建会获得更好的效果。

[参考文献]

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