磷酸肌酸钠联合利巴韦林治疗小儿病毒性心肌炎的临床疗效及其对患儿心肌酶水平的影响

李玉佳，卢 伟，杜 侃

(中国人民解放军海军总医院儿科，北京 100048)

病毒性心肌炎系临床常见的感染性心肌病中的一种，由病毒侵犯心肌细胞引起炎性病变，好发于儿童，多由肠道及呼吸道感染等亲心肌性病毒引起，临床表现多无特异性，就诊时患儿多处于较为严重的状态[1]。该病经过及时治疗通常愈后良好，无后遗症，但如果病情恶化，容易引发严重心律失常和心力衰竭等并发症，甚至导致患儿死亡。因此，及早诊断和治疗小儿病毒性心肌炎对其生长发育和生命安全尤为重要。与其他常见疾病的临床治疗相同，早期诊断、早期干预、合理用药和科学监测临床指标是病毒性心肌炎临床治疗的关键。目前临床上治疗病毒性心肌炎一线方案为对症支持治疗的基础上，给予广谱抗病毒药物利巴韦林抗病毒治疗。但大量临床实践[2]显示：单纯使用以利巴韦林为主的药物治疗方案对改善患儿心肌损伤并无明显作用。文献[3]报道：磷酸肌酸钠联合利巴韦林治疗病毒性心肌炎患儿，在明显增加治疗效率的同时对改善患儿的心肌细胞恢复亦有良好疗效。但目前临床上关于二者联合用药的报道较少，缺乏足够的数据论证。本文作者对磷酸肌酸钠联合利巴韦林治疗病毒性心肌炎患儿临床疗效及其对心肌酶水平的影响进行研究，旨在为病毒性心肌炎的临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015年9月—2016年9月在本院门诊就诊的病毒性心肌炎患儿96例。纳入标准[4-5]：①所有患儿均参照中华医学会儿科学分会制定的关于病毒性心肌炎临床诊断标准确诊；②心功能评价为Ⅱ-Ⅲ级；③近1月内均未用其他抗病毒等药物治疗；④未并发严重的肝脏、肾脏和肺等实质性脏器疾病；⑤所有患儿监护人对本研究内容均知情，自愿参加并与本院签署知情同意书。排除标准[6-7]：①患有先天性心脏病的患儿；②智力低下、精神异常不能配合本研究正常进行的患儿；③伴有心功能衰竭的患儿；④对本研究中使用药物过敏的患儿。采用随机数字表法将患儿分为对照组和观察组，每组48例。2组患儿性别、年龄及心功能分级比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经本院医学伦理委员会批准。

表1 2组患儿一般资料

1.2 方 法2组患儿就诊后均进行血常规、肝肾功能、心肌酶谱[乳酸脱氢酶(LDH)、羟丁酸脱氢酶(HBDH)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、肌酸磷酸激酶(CPK)和肌酸磷激酶同工酶(CK-MB)]和cTnI水平检测，同时进行超声心动图和心电图等检查。给予2组患儿常规对症治疗，如抗感染、补充电解质及使用辅酶Q等营养药物支持治疗；给予利巴韦林注射液(杭州民生有限公司，国药准字：H33021960；规格：1 mL∶0.1 g)10 mg·kg-1·d-1，加入5%葡萄糖注射液200 mL中静脉滴注，每日1次；观察组患儿在上述治疗基础上加用注射用磷酸肌酸钠(河北天成药业股份有限公司生产，国药准字：H20143053,规格：0.5 g)0.5 g溶于5%葡萄糖注射液100 mL行静脉滴注，每日1次。2组患儿疗程均为14 d。治疗过程中严密监测患儿病情变化，记录不良反应。治疗结束后，复查患儿血常规、心肌酶谱和cTnI等血清学检查，同时复查心电图和超声心动图等。

1.3 观察指标①2组患儿治疗总有效率；②2组患儿治疗前后心肌酶水平及cTnI水平；③2组患儿心电图改善情况。

1.4 疗效标准根据患儿治疗后临床症状和实验室检查的结果，将疗效分为：①显效。治疗后，患儿临床症状基本消失，阳性体征均消失，心电图及心肌酶谱等辅助检查均基本正常；②有效。经过治疗后，患儿临床症状及阳性体征明显减轻，心电图及心肌酶谱等辅助检查较治疗前明显改善；③无效。治疗后患儿症状、体征以及实验室检查较治疗前均无明显改变。治疗总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。根据患儿心电图显示判断心电图改善情况：①显效。患儿治疗后ST-T段改变或者心律失常改变超过90%以上；②有效。患儿治疗后ST-T段改变或者心律失常改变介于50%～89%；③无效。患儿治疗后ST-T段改变或者心律失常改变低于50%。心电图改善总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.5 实验室指标检测方法抽取空腹静脉血，采用美国强生公司的VITROS-350干式生化分析仪，分别测定LDH、HBDH、AST、CPK及CK-MB水平。采用免疫荧光法检测cTnI水平，所用仪器及试剂均由贝克曼库尔特商贸(中国)有限公司提供。

2 结 果

2.1 2组患儿治疗总有效率经不同方案治疗后，观察组患儿治疗总有效率明显高于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患儿治疗总有效率

2.2 2组患儿治疗前后血清心肌酶和cTnI水平治疗前，2组患儿LDH、HBDH、AST、CPK、CK-MB和cTnI水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组患儿LDH、HBDH、AST、CPK、CK-MB和cTnI水平均明显低于治疗前(P<0.05)，且观察组患儿上述指标水平均明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

2.3 2组患儿心电图改善总有效率治疗后，观察组患儿心电图改善总有效率明显高于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

3 讨 论

病毒性心肌炎是儿科临床常见疾病之一，主要由柯萨奇病毒及腺病毒引起，小儿是病毒性心肌炎最易感群体。临床研究[8-9]显示：我国病毒性心肌炎患儿数有逐年增加的趋势。病毒性心肌炎多无特异性症状，经过积极治疗后多能治愈且无后遗症，但患儿患病之后，心肌免疫系统得到激活，进而自身的免疫调节功能发生紊乱。正常心肌细胞不断受免疫变态反应损伤，易出现心肌纤维化，严重者可并发心律失常、充血性心力衰竭甚至猝死，严重影响了患儿的生活质量甚至生命安全。因此治疗病毒性心肌炎的同时如何治愈其心肌损伤并发症成为了临床上一直关注的重点。目前临床上治疗病毒性心肌炎，多在对症支持治疗的基础上联合使用利巴韦林抗病毒治疗，但一般的对症支持治疗对改善心肌细胞损伤并无明显疗效。近年来临床研究[10-13]显示：磷酸肌酸钠联合利巴韦林治疗病毒性心肌炎患儿，在提高疗效的同时也能明显改善患儿心肌细胞损伤情况。

表3 2组患儿治疗前后血清心肌酶和cTnI 水平

Tab.3 Levels of myocardial enzymes and cTnI of patients in two groups

表3 2组患儿治疗前后血清心肌酶和cTnI 水平

GroupLDH[λB/(U·L-1)]BeforetreatmentAftertreatmentHBDH[λB/(U·L-1)]BeforetreatmentAftertreatmentAST[λB/(U·L-1)]BeforetreatmentAftertreatmentControl339．27±14．30328．55±11．17∗310．04±12．14298．53±10．61∗36．78±5．3033．36±5．03∗Observation340．01±9．62315．48±9．25∗△310．09±12．07270．90±7．89∗△37．01±5．4429．77±4．52∗△GroupCPK[λB/(U·L-1)]BeforetreatmentAftertreatmentCK⁃MB[λB/(U·L-1)]BeforetreatmentAftertreatmentcTnI[ρB/(μg·L-1)]BeforetreatmentAftertreatmentControl210．27±6．32195．97±6．17∗30．01±3．1926．48±3．40∗0．38±0．110．26±0．05∗Observation209．91±6．65183．92±5．86∗△30．14±3．4722．17±2．79∗△0．36±0．120．14±0．03∗△

*P<0.05 compared with before treatment;△P<0.05 compared with control group.

表4 2组患儿心电图改善情况

利巴韦林是一种常见的强效广谱抗病毒药物，其主要通过对肌苷酸-5-磷酸脱氢酶进行抑制作用，进而使得肌苷酸转化为鸟苷酸的过程受到阻断，从而有效杀伤RNA和DNA病毒，因其抗病毒谱广泛而用于治疗各种病毒性感染[14-15]。磷酸肌酸钠有效成分为磷酸肌酸二钠盐四水合物，其主要通过提升外源性的三磷酸腺苷来维持患者体内ATP水平，同时磷酸肌酸还可以通过开放合成通路和减少分解作用，避免肌纤维膜受到缺血性损伤的同时亦可以维持细胞的高能磷酸化合物水平、增强氧自由基清除能力，达到减少心肌细胞损伤的主要作用[16-18]。为了进一步研究分析磷酸肌酸钠联合利巴韦林治疗病毒性心肌炎患儿的临床疗效及对心肌的改善作用，本研究根据患儿治疗方案进行分组，在2组患儿均给予支持治疗和利巴韦林的基础上，观察组患儿给予磷酸肌酸钠治疗，并比较2组患儿的临床症状和相关生化指标改善情况。其中通过患儿临床症状、体征及检查结果对其疗效进行判断，通过检测LDH、HBDH、AST、CPK、CK-MB和cTnI水平等心肌酶谱指标对心肌细胞改善情况进行判断，通过检测心电图对患儿的心脏功能恢复情况进行判断。本研究结果显示：观察组患儿总有效率明显高于对照组，表明联合用药较单一用药具有更明显的疗效；2组患者LDH、HBDH、AST、CPK、CK-MB和cTnI水平均明显低于治疗前，且观察组患儿上述指标水平明显低于对照组，证实磷酸肌酸钠可改善心肌损伤情况；观察组患儿心电图改善总有效率明显高于对照组，亦提示联合治疗方案对改善心肌功能使其恢复正常具有良好作用。在研究过程中，本文作者还发现 2组均有患儿出现疲倦、头痛、食欲减退、恶心和呕吐等消化道症状，2例患儿还出现了红细胞、白细胞减少及血红蛋白降低等不良反应，结合近年来采用利巴韦林治疗的患者不良反应频发，考虑与2组患儿均应用小剂量利巴韦林有关，关于利巴韦林在病毒性心肌炎患儿治疗中应用的研究还亟待进一步研究。

综上所述，磷酸肌酸钠联合利巴韦林治疗病毒性心肌炎患儿总有效率更高，且能明显降低患儿心肌酶水平，改善心功能，值得在临床治疗中推广应用。

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