甲状腺乳头状癌手术方式的选择

吉化集团总医院普外科（吉林 吉林132021） 岳 兵，林 海，权明哲，邢 超

1 临床资料

2002—2011年吉化集团总医院普外科手术治疗甲状腺乳头状癌患者72例，男性11例，女性61例，年龄17～70岁。其中单发结节52例，多发结节20例。单侧甲状腺癌70例，双侧2例。并发结节性甲状腺肿者20例，并发桥本氏病者3例，并发甲状腺功能亢进者1例。发现单侧颈部淋巴结肿大者6例，双侧淋巴结肿大者2例。本组病例均行手术治疗。术中甲状腺肿物标本全部经快速冰冻病理切片证实为甲状腺乳头状癌。其中行患侧腺叶和峡部切除术者28例，行患侧腺叶及峡部全切加对侧腺叶大部切除者42例，行全甲状腺切除者2例，同时行中央组淋巴结清扫术者20例，功能性颈部淋巴结清扫术者8例。术后病理证实有淋巴结转移12例，发生喉返神经损伤2例，全组病例无手术死亡。患者术后均口服甲状腺素片作为抑制疗法。所有患者出院后均进行定期随访及复查，时间1～9年，平均35个月。2年内发生局部复发1例。全部随访病例存活至随访结束期。

2 讨 论

关于手术切除范围在甲状腺外科界历来都有争议，尚无统一规范，除了已遭废弃的小于一侧腺叶切除术外，主要有以下3种方法：全甲状腺切除术，患侧腺叶及峡部切除术，患侧腺叶及峡部全切加对侧腺叶大部切除术。根据本院的临床资料与经验，本文作者认为在手术治疗中甲状腺的切除范围应遵循以下原则：①单发结节直径小于1.5cm并位于包膜内且无淋巴结转移的患者，施行患侧腺叶及峡部切除术。②单发结节直径大于1.5cm或多发节但癌肿位于单侧腺叶以及已侵及甲状腺包膜的患者，施行患侧腺叶及峡部全切加对侧腺叶大部切除术。③对于双侧均为恶性的患者则行全甲状腺切除术。

甲状腺乳头状癌有较高的淋巴结转移率。对于临床上已发生淋巴结转移或累及周围组织者行传统的颈部淋巴结清扫术，目前已达成共识。分歧的焦点在于未发现淋巴结转移的患者应采取何种淋巴结清扫术，有人不主张行颈淋巴结清扫术，但也有人主张应根据原发癌侵犯情况来决定是否行淋巴结清扫。另外，随着相关研究的深入，近年来多篇文献报道中央组淋巴结是甲状腺乳头状癌最常见的转移部位，因此对临床上淋巴结检查阴性的患者行此区域淋巴结清扫是必要的。结合本院的病例分析，本文作者认为在下列情况下应进行有选择性的颈淋巴结清扫术，而且重点应是中央组淋巴结的清扫：①如已发现有淋巴结肿大则进行功能性淋巴结清扫术。②对于无淋巴结肿大者不常规行淋巴结清扫术，但如果癌肿直径大于1.5cm或已侵犯包膜应行中央组淋巴结清扫术。总之，甲状腺乳头状癌的治疗应体现个体化治疗的原则，根据实际情况综合分析，选择最佳的手术方式。在达到根治病变、预防复发目的同时，还要尽可能地保留相关器官的功能，减少并发症，以期最大程度延长患者的生命、改善和提高患者的生存质量。