艾司西酞普兰和西酞普兰治疗抑郁症有效性及安全性比较的Meta分析

曹志会，曹鸿雁，秦 玲，徐国良

（吉林大学第一医院二部心血管内科，吉林 长春 130031）

越来越多的证据[1]表明：心理压力和抑郁能够加重心血管疾病，而心血管疾病患者的情绪障碍发生率高达40% ～50%。因此国内学者提出了心脏和心理共同治疗的 “双心治疗”方法，强调了心理和社会因素在人体疾病发生中的作用，强化了心脏和心理治疗的互补作用，这是近年来心血管领域治疗走向成熟的标志之一。研究[2]表明：一定的心理、情绪活动与一定的躯体生理活动过程密切相关，强烈持久的不良情绪可导致躯体疾病的产生。

心血管系统常见疾病如高血压病、冠心病和心律失常等均是心身疾病，其发生机制和疾病的转归均与焦虑、抑郁等心理障碍有关联，因此在心理治疗的同时精心选择对焦虑、抑郁症等有效的药物显得十分必要。选择性5－羟色胺（5-HT）再摄取抑制剂

（selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI）类药物是近年来治疗抑郁症的一线药物，其中西酞普兰是由R-西酞普兰和S-西酞普兰以1∶1组成的消旋混合物。艾司西酞普兰是一种新型SSRI，是西酞普兰的S-异构体，其5-HT再摄取抑制作用在

SSRI中最高，对胆碱能受体、组胺受体和肾上腺素α受体无抑制作用[3]，其对抑郁症的疗效已在国内外较多的研究[4]中得到证实。尽管艾司西酞普兰与西酞普兰在临床应用已有一段时间，但尚无对这

2种药物进行系统评价的报道，缺乏对于这2种具有异构体特征的药物进行比较的相关研究。本研究对艾司西酞普兰与西酞普兰治疗抑郁症的疗效和安全性进行了Meta分析，旨在为其临床应用提供有价值的依据。

1 资料与方法

1.1 纳入和排除标准 选择国内外有关艾司西酞普兰和西酞普兰治疗失眠症的随机对照试验（RCT），检索的文献具有相似的研究方法，统一的统计指标。纳入文献中的研究对象均符合 《中国精神障碍诊断分类与标准》（第3版）定义的抑郁症患者[5]。治疗组患者应用艾司西酞普兰，对照组患者应用西酞普兰，排除联合用药和非随机对照的研究。采用Hamiton抑郁量表17项版本（HAMD）评定疗效，采用副反应量表（TESS）评定不良反应[6]。

1.2 检索策略 按照Cochrane协作网工作手册5.2.1的要求计算机检索Cochrane图书馆临床对照试验资料库（2012年第3期）、Embase数据库（1966－2012年9月）、PubMed数据库（1948－2012年9月）、Ovid-medline全文数据库（1966－2012年9月）、维普数据库（VIP） （1989－2012年9月）、中国学术文献总库（CNKI）（1979－2012年9月）和万方数字化期刊库（1981－2012年9月），中文检索词：艾司西酞普兰、西酞普兰、抑郁；英文检索词escitalopram、citalopram和depression等。对检索到的文献的参考文献和引文进行追溯性检索加以补充。

1.3 纳入文献的选择 根据纳入的标准选择RCT，由2名评价员独立阅读所获文献，意见不统一时讨论解决。

1.4 质量评价 使用Jadad等[7]制定的量表进行评价。

1.5 发表偏倚评估 依据纳入文献报道数据，通过RevMan 5.2.1绘制漏斗图分析可能存在的发表偏倚。

1.6 统计学分析 采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.2.1专用软件对数据进行统计分析。依据纳入文献报道数据，通过RevMan 5.2.1绘制森林图及漏斗图。异质性检验：纳入研究间的异质性采用χ2检验，检验水准α＝0.10；用I2评估异质性大小，I2≤50%表明异质性较小，I2＞50%表明研究结果间存在高度异质性。选择统计模型：若研究间无异质性，则采用固定效应模型进行合并分析；反之，则采用随机效应模型，并从试验质量、药物疗程和剂量等方面进行亚组分析以探讨产生异质性的原因。

2 结 果

2.1 纳入文献检索结果 初步检索出相关文献195篇，经过筛选有12篇文献符合纳入标准[8－19]。各纳入研究的基本特征见表1。

2.2 纳入研究资料的质量评价 入选的12篇文献研究设计类型均为RCT；所有文献Jadad评分4篇为2分，2篇为3分，6篇为4分。

2.3 合并分析的有效性 同质性检验I2＝0%，表明研究间具有同质性，故应用固定效应模型分析法进行计算汇总统计量，Z＝0.93（P＝0.35）；95%CI[0.87，1.50]，表明治疗组与对照组治疗有效性比较差异无统计学意义，表明艾司西酞普兰组与西酞普兰组具有相同的疗效。见图1。

表1 纳入研究的基本特征Tab.1 General characteristics of included studies

图1 2组患者有效性比较的森林图Fig.1 Forest plots of efficacy of patients in two groups

2.4 合并分析的安全性 同质性检验I2＝2%，表明研究间具有同质性，故应用固定效应模型分析法进行计算汇总统计量，Z＝11.18（P＝0.43）；95%CI[0.75，1.19]，治疗组与对照组比较差异无统计学意义。Meta分析发现：12篇文献中2组药物均存在不同程度的不良反应，组间不良反应发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），2组患者主要不良反应是恶心、呕吐、头晕、头痛、口干和便秘等。2组患者不良反应轻微，均能耐受，无因不良反应退出试验者。见图2。

图2 2组患者安全性比较的森林图Fig.2 Forest plots of safety of patients in two groups

2.5 偏倚的评价 本组资料的漏斗图存在一定的不对称，表明尚存在一定的发表偏倚。见图3和4。

图3 2组患者有效性比较的漏斗图Fig.3 Funnel plots of efficacy of patients in two groups

3 讨 论

随着现代医学由 “生物学”模式向 “生物－心理－社会”模式的转化，各种心理因素如焦虑、抑郁等在心血管疾病的发生发展、表现和转归中起着重要作用。由于高血压病、冠心病与焦虑、抑郁共病的研究日益受到关注，因而，心血管疾病患者的处方中抗抑郁药物已经占有越来越多的比例。以往治疗抑郁症的临床实践中，患者依从性差，近1/3患者治疗第1个月即中断应用抗抑郁药物，其对于这类药物在心脏病治疗中同样占有重要地位的认识不足。因此，有效性和安全性高的药物可提高患者的服药依从性和战胜疾病的信心[20]。

图4 2组患者安全性比较的漏斗图Fig.4 Funnel plots of safety of patients in two groups

SSRT是应用最广泛的抗抑郁症药，常用药物有氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰和艾司西酞普兰等。艾司西酞普兰是R，S-西酞普兰的活性S-对映体，2002年8月在美国FDA批准上市，其主要药理作用可能是通过抑制中枢神经系统神经元对5-HT的再摄取，增强5-HT能的功能而起到抗抑郁作用[21]，是选择性最强的5-HT再摄取抑制剂。本研究结果显示：艾司西酞兰在疗效方面与西酞普兰相似，服用艾司西酞兰和西普肽兰治疗抑郁症同样能达到长期缓解，减少复发，减轻患者痛苦的目的。艾司西酞兰在不良反应方面与西普酞兰相似。2组患者主要不良反应是恶心、呕吐、头晕、头痛、口干和便秘等。2组患者不良反应轻微，均能耐受，无因不良反应退出试验者。本研究纳入的文献质量较好（Jadad计分2～4分），其中有4篇为低质量文献（Jadad计分2分），8篇为高质量文献（Jadad计分3～4分），故对临床用药有一定的指导意义，为临床用药提供了科学可靠的循证医学证据。本研究与其他研究一样有一定的局限性，通过漏斗图发现艾司西酞普兰和西酞普兰存在一定的发表偏倚，其原因为有统计学意义的研究结果更容易发表，无统计学意义的研究结果不易发表或被退稿[22]。由于Meta分析本身存在文献报道偏倚、混杂偏倚和分析方法本身尚存在一定的不足之处，因此，在医学科研中和临床应用中应该合理应用Meta分析，进一步进行大规模的多中心、随机、双盲RCT加以证实[23]。

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